1、腦出血的尼膜同應(yīng)用問題陳偉賢 王興霞南京醫(yī)科大學(xué)一附院神經(jīng)科2001年4月7日1腦 出 血流行病學(xué)：腦出血的發(fā)病率為5080/10萬人口/年腦出血占急性腦血管病的2030腦出血的死亡率為40，是急性腦血管病中最高的；目前醫(yī)院報(bào)道的腦出血發(fā)生率和死亡率：哈醫(yī)大二附院 19641980 35.8%(764/2130) 80.2%(431/537)蘭州醫(yī)學(xué)院地附院 19651980 23.33%武漢軍總醫(yī)院 19531980 66.4%(89/134)北京神外研究組 19581980 25.4%(77/303) 上述資料表明腦出血急性期的死亡率在20%80%之間，如何把腦出血病人的死亡率下降到最低點(diǎn)

2、，仍是我 們的臨床研究中心。2腦出血患者尼膜同應(yīng)用江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)科自94年11月將尼膜同輸液用于腦出血的治療，取得了一定的療效，報(bào)告如下：3高血壓腦出血早期尼膜同應(yīng)用（24小時(shí)）一般資料均為我院急診患者，符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性高血壓腦出血；（2）發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)；（3）意識無昏迷；（4）CT進(jìn)行血腫定量定位檢查。凡下列標(biāo)準(zhǔn)之一者均不入選，（1）收縮壓100mmHg；（2）有消化道出血；（3）有明顯的肝功能損害；（4）有昏迷者。入選者被隨機(jī)分為兩組，治療組35例，男22例，女13例，年齡45-84歲，平均6511歲；對照組30例，男21例，女9例，年齡36-79歲，平均6111歲。4高血壓

3、腦出血早期尼膜同應(yīng)用（24小時(shí)）方法兩組在急診，給予測血壓，體格檢查和頭顱CT檢查，治療組采用尼莫地平10mg，加入10%葡萄糖水500ml，3-10小時(shí)內(nèi)滴完，每日1-2次，治療7天；對照組用20%甘露醇250ml，每日q8h-q12h，治療7天，每次半小時(shí)內(nèi)滴完，并加用利血平1-2mg肌注以控制收縮壓超過180mmHg以上的患者，兩組除上述不同外，還同時(shí)給予六氨基已酸16g、神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑等7天。治療組在發(fā)病12小時(shí)后，如有昏迷者，可給予甘露醇或速尿脫水，以降低顱內(nèi)壓，保證腦灌注壓，兩組第一天測量血壓兩次，兩周內(nèi)復(fù)查頭顱CT，了解血腫變化情況。5 兩組治療時(shí)的血壓變化7兩組兩次CT時(shí)間（x

4、s,小時(shí)）8兩組兩次平均血腫量的變化10兩組近期的死亡率治療組 = 2.85%對照組=23.33%對照組中死亡7例，6例為腦疝所致，1例因肺部感染高熱于第九天死亡；治療組1例因肺部感染、高熱、消化道出血，于病程的第15天死亡。11高血壓性腦出血的病理過程長期高血壓微動(dòng)脈瘤形成微動(dòng)脈瘤破裂阻礙出血因素增大腦血流增加血壓降低顱壓增加腦出血出血減少血腫不易增大血壓驟然增高尼膜同治療12尼膜同治療腦出血腦出血超早期使用尼膜同輸液的意義 尼膜同通過降低血壓，增高顱壓，使血腫不再繼續(xù)增大 減輕血腫周圍缺血范圍 透過血腦屏障，防治神經(jīng)細(xì)胞鈣超載引起的損害14腦出血48小時(shí)后使用尼膜同治療97年本科首先報(bào)告了

5、腦出血48小時(shí)后使用尼膜同輸液治療的情況，內(nèi)容如下：15表1 兩組患者癥狀和體征 神態(tài)改變 智能障礙 言語障礙 肢體癱瘓 肢體感覺障礙 共濟(jì)失調(diào) 精神癥狀尼膜同組 18 14 20 80 38 8 7 常規(guī)組 19 12 16 81 45 5 8表2 出血量與出血部位 基底節(jié)區(qū) 出血量 腦干 小腦 腦葉 腦室 外側(cè)型 內(nèi)側(cè)型 混合型 20ml 2140ml尼膜同組 22 26 12 8 4 12 4 55 33 常規(guī)組 28 20 10 7 3 14 2 59 25 17結(jié)果1個(gè)月后所有患者均進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭顱CT復(fù)查。基本痊愈：功能缺損評分減少91%100%，病殘程度0級。顯著進(jìn)步：功能

6、缺損評分減少46%90%，病殘程度為13級。進(jìn)步：功能缺損評分減少18%45%。無變化：功能缺損評分減少17%左右。兩組功能恢復(fù)情況見表3。 18 兩組患者功能恢復(fù)情況19兩組患者功能恢復(fù)情況（%） 基本痊愈 顯著進(jìn)步 進(jìn)步 無變化尼膜同組 8(9.1) 46(52.3) 30(34.1) 4(4.5) 常規(guī)組 4(4.8) 21(25.0) 53(63.1) 6(7.1)可看出尼膜同治療組基本痊愈及顯著進(jìn)步54例(64.4%)，進(jìn)步30例(34.1%)，總有效率92.5%。常規(guī)治療組基本痊愈及顯著進(jìn)步25例(29.8%)，進(jìn)步53例(63.1%)，總有效率92.9%。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，尼膜同治療組

7、顯著進(jìn)步高于常規(guī)治療組(P0.01)；總有效率兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療中發(fā)現(xiàn)尼膜同治療組患者神志、智能、記憶等高級神經(jīng)活動(dòng)改善較顯著。20討論尼膜同的有效成分為1.4-二氫吡啶衍生物尼莫地平，系Ca2+拮抗劑，由于其良好的脂溶性可很好地通過血腦屏障。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，尼膜同可顯著地?cái)U(kuò)張腦血管，促進(jìn)已停止出血的腦內(nèi)血腫的吸收。尼膜同還可高度特異地與Ca2+通道受體可逆地結(jié)合，調(diào)節(jié)Ca2+的細(xì)胞內(nèi)流量，保持神經(jīng)元線粒體的完整，保護(hù)腦組織，提高神經(jīng)元線粒體的完整。21Ca2+通道有關(guān)受體在海馬和新大腦皮層區(qū)域發(fā)達(dá)，故尼膜同在上述區(qū)域的作用較明顯 腦出血的病理改變主要為血腫形成的占位效應(yīng)使腦組織受壓、移位（腦疝）、軟化、壞死；若血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔極易出現(xiàn)繼發(fā)性血管痙攣致病情加重。討論22尼膜同治