1、低蛋白飲食在糖尿病腎病治療中的作用演示文稿第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。優(yōu)選低蛋白飲食在糖尿病腎病治療中的作用第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。Thrifty gene hypothesisType II diabetes has been shown to have a strong genetic component that may include a thrifty genotype.The highest type II diabetes prevalences are found in populations that have undergone rapid alterations in lifesty

2、le. In these populations, in the Late-Paleolithic era, survival was favored by gene selection during periods of fasting. This advantage has turned detrimental in times of plenty and predisposes to type II diabetes in the present times.第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。進(jìn)行腎臟替代治療的病人中II型糖尿病病人增加全球范

3、圍內(nèi)，由糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭逐漸增加。隨著更加有效的抗高血壓和冠心病治療，越來(lái)越多的糖尿病病人發(fā)展為終末期腎病。糖尿病已經(jīng)成為終末期腎病的重要病因。第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病腎病發(fā)病率的種族差異美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的發(fā)生率是亞洲病人的兩倍，而亞洲病人尿白蛋白排泄率增加的發(fā)生率高于歐洲人。 Ph.Bennett et al. Diabetologia 2001與德國(guó)人相比，亞洲印度人糖尿病的患病率升高8倍，發(fā)展為糖尿病終末期腎病的危險(xiǎn)性增加40倍。 Chandie Shaw et al. Diabetologia 2002第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。E. Ritz e

4、t al. Basic Res Cardiol, 1998第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素高血糖高血壓高齡高脂血癥吸煙蛋白質(zhì)飲食第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病飲食指南的歷史 時(shí)間碳水化合物 (%kcal)蛋白質(zhì) (%kcal)脂肪 (%kcal) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 20% M.Toeller Diabetologia 1996 第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。 尿白蛋白排泄率與攝入總蛋白質(zhì)和動(dòng)物蛋白質(zhì)量明顯相關(guān)對(duì)于血壓和血糖控制不佳的病人，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量占總攝入熱卡攝入量 20% 時(shí)，尿白蛋白排泄率明

5、顯增加。 EURODIAB IDDM 并發(fā)癥研究 -II-第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)治療指南根據(jù)歐洲糖尿病研究協(xié)作組的建議，隱匿性糖尿病腎病和顯著性糖尿病腎病病人應(yīng)該: - 限蛋白飲食 0.7 to 0.9 g/kg/d - 用植物蛋白代替動(dòng)物蛋白，以減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入。第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。限蛋白飲食對(duì)慢性腎衰進(jìn)行性惡化的作用機(jī)制進(jìn)展因素限蛋白系統(tǒng)性高血壓-腎小球高壓-腎小球通透性 +生長(zhǎng)因子-小管代謝-第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病腎腎病人限蛋白飲食的潛在問(wèn)題增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更

6、為困難。第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病病人低蛋白飲食的營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。對(duì)低蛋白飲食的適應(yīng)無(wú)論腎功能水平如何，低蛋白飲食將導(dǎo)致: - 降低必需氨基酸的氧化 - 抑制餐后降解 - 蛋白質(zhì)合成減慢 第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病病人對(duì)低蛋白飲食的適應(yīng)在糖尿病病人中，適應(yīng)的因素受代謝控制的影響。此外，與非糖尿病病人相同，糖尿病病人接受低蛋白飲食治療后，能量生成率增加。第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。IDDM 病人的低蛋白飲食與營(yíng)養(yǎng)狀況中期研究: - IDDM病人接受低蛋白飲食治療12周以后，病人的瘦體重降低，持續(xù)負(fù)氮平衡，循環(huán)中蛋白質(zhì)水平無(wú)改變。 第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。SVLPD 2年后瘦體重的評(píng)

7、介3035404550P=0.03P=0.027T3T0T12T6T18T24LBM (Kg)Ph.Chauveau et al. J.Ren.Nutr. 2003 Lean body mass measured by DEXA at start and 3,6,12,18, and 24 months (Mean 1 SEM). A significant decrease exists between T0 and T3(p= 0.03) then a significant increase from T3 to T24 ( p=0.03). 第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。長(zhǎng)期研究: - 一項(xiàng)

8、為期4年的前瞻性臨床研究，在82例 I 型糖尿病腎病病人中，比較低蛋白飲食和正常蛋白飲食病人的人體學(xué)指標(biāo)、血清白蛋白水平和體重。 Hansen et al. Kidney Int. 2002IDDM 病人的低蛋白飲食與營(yíng)養(yǎng)狀況第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。在適應(yīng)低蛋白飲食以后，正常人和NIDDM病人的氮平衡接近零，體重、靜息狀態(tài)下的代謝率均無(wú)明顯改變。NIDDM病人營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性無(wú)明顯增加。 Hoffer Metabolism 1998IDDM 病人的低蛋白飲食與營(yíng)養(yǎng)狀況第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病低蛋白飲食的代謝危險(xiǎn)性第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。限蛋白飲食與糖代謝：短期作用正常人群: - 降低肝臟

9、葡萄糖的輸出 - 降低糖原異生 - 餐后血糖降低21% - 胰島素濃度降低22%IDDM病人: - 平均血糖水平降低28% - 胰島素需要量降低25% Lariviere Metabolism 1994第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。NIDDM病人 : - 降低肝臟合成葡萄糖 - 降低血清胰島素水平 - 降低餐后血糖水平 - 降低胰島素抵抗 Hoffer Metabolism 1998 限蛋白飲食與糖代謝：短期作用第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。正常人群限蛋白飲食與糖代謝：長(zhǎng)期作用 Linn Diabetologia 2000高蛋白飲食 1.81+/- 0.26低蛋白飲食 0.71+/-0.08糖氧化mg/k

10、g/min 5.6+/-0.90 7.4+/-0.83糖異生 % 63.1+/-5.6 45.2+/-5.4 EGP（糖內(nèi)生）mol /kg/min 12.2+/-0.51 10.9+/-0.54 胰島素釋放pmol / L 516+/-45 305 +/-32 第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。替代蛋白質(zhì)熱卡碳水化合物 : -短期和長(zhǎng)期增加碳水化合物攝入比例可以改善胰島素的作用。脂肪 : -相反，增加脂肪攝入比例，尤其是飽和脂肪出現(xiàn)了相反的作用。第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。小結(jié)增加碳水化合物攝入，減少蛋白質(zhì)攝入，可以改善胰島素的敏感性，對(duì)正常人群和糖尿病病人的糖代謝起到了較好的作用。第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。

11、低蛋白飲食的種類LPD 傳統(tǒng)低蛋白飲食: 0.6 g/kg/dSVLPD極低蛋白飲食 ( 0.6g/kg/d) + EAA極低蛋白飲食 ( 0.6g/kg/d) + EAA + KA 第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。傳統(tǒng)的低蛋白飲食與糖尿病腎病第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。0.10.20.512510危險(xiǎn)性2P = 0.00036 z=-3.57Ciavarella198716Barsotti19888Walker198919Zeller199135 Dullaart199330Total108StudyYearn支持低蛋白飲食支持正常蛋白質(zhì)飲食第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。低蛋白飲食與糖尿病腎病：薈萃分析低蛋白

12、飲食對(duì)GFR下降速度的影響： - 隨機(jī)研究 N = 102 : - 6.25 mL/min/year - 對(duì)照研究 N = 129 : - 5.40 mL/min/year Kasiske Am.J.Kidney Dis.1998第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。傳統(tǒng)低蛋白飲食與糖尿病腎病 UAE 營(yíng)養(yǎng)狀況胰島素需要量Ciavarella降低 無(wú)變化無(wú)變化Walker降低無(wú)變化降低Zeller降低無(wú)變化無(wú)變化Dullaart降低無(wú)變化降低Raal降低無(wú)變化降低第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。極低蛋白飲食與糖尿病腎病第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。極低蛋白飲食的特點(diǎn) (SVLPD)熱卡攝入量 (Kcal/kg/d) 35

13、% 碳水化合物 67 % 脂肪 30% 蛋白質(zhì) 3蛋白質(zhì) (g/kg/d) 0.3磷 (mg/kg/d) 5-7補(bǔ)充 必需氨基酸/酮酸鈣 0.5 1克多種維生素 鐵第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖尿病腎衰病人給予極低蛋白飲食治療的可行性21例糖尿病病人 (19例胰島素治療) 隨診 : 5.0+/-4.0 月隨診期間無(wú)病例死亡胰島素劑量 : - 7例病人無(wú)改變 - 4例病人增加 - 9例病人減少 第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。極低蛋白飲食與糖尿病腎病 32 例糖尿病病人:22例I型糖尿病, 10例II型糖尿病隨診 :- 1期 : 1.8+/-1.6年，無(wú)飲食建議- 2期 : 3.7+/-3.1年， 0.3g

14、 蛋白質(zhì)/kg/24 h 或0.7g蛋白質(zhì)/kg/24 h（根據(jù)腎功能） 第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。 1期 2期GFR下降 :ml/min/month 0.9+/-0.62 0.22+/-0.21蛋白尿 :g / 24h 4.2+/-2.6 2.5+/-1.8血糖 mg / dl 174+/-58 121+/-20胰島素 : I.U / 24h 49+/-21 28+/-10營(yíng)養(yǎng)狀況 無(wú)變化極低蛋白飲食與糖尿病腎病第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。Barsotti G et al., Clin Nephrol 1988飲食與疾病進(jìn)展第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。極低蛋白飲食治療與糖尿病腎病 Aparicio AJ

15、KD 2001 病例 : 171型糖尿病 : 12年齡 51.7+/-16.1性別(M : F) 11 : 6GFR（ ml/min ） : 14.0 +/- 3.8隨診,月 : 17 +/- 12 2例死于心血管疾病第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床觀察:月評(píng)估飲食的依從性熱卡攝入量 : 飲食日記蛋白質(zhì)攝入量 : 24小時(shí)尿素排泄率體格檢查血尿常規(guī)檢查營(yíng)養(yǎng)學(xué)蛋白指標(biāo)第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。臨床觀察 : 季度評(píng)估人體測(cè)量指標(biāo)GFR : 51Cr-EDTA清除率第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。SVLPD 與糖尿病腎病 :病人飲食的依從性病人蛋白質(zhì)攝入量末超過(guò)規(guī)定蛋白質(zhì)攝入量20為依從: - 依從 : 66%

16、- 不依從 : 34%第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。SVLPD 與糖尿病腎病 : 腎功能尿白蛋白排泄率 : - 基值: 2.70 +/- 1.46 g/24h - 隨診結(jié)束: 1.90 +/- 1.42 g/24h腎功能惡化的速度 : - 0.32 +/- 0.24 ml / min/mo第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。SVLPD 與糖尿病腎病 : 營(yíng)養(yǎng)狀況 基值隨診結(jié)束B(niǎo)MI (kg/m2) 24.3+/-2.8 24.5+/-3.1TSF (cm) 1.55+/-0.45 1.67+/-0.53AMC (cm) 30.9+/-1.9 31.1+/-2.2血清白蛋白(g/L) 33.9+/-4.7 37.

17、1+/-6.1血清前白蛋白 (g/L) 0.37+/-0.10 0.40+/-.08第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。SVLPD 與糖尿病腎病:代謝平衡每天胰島素需要量 : - 基值: 35.3 +/- 9.6 I.U - 隨診結(jié)束: 26.1 +/- 6.1 I.U第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。II型糖尿病與CRF病人的胰島素抵抗 2型糖尿病CRF血糖 +胰島素水平 +糖儲(chǔ)備 -糖氧化 -EGP +第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。糖代謝檢查口服糖耐量試驗(yàn): 糖代謝的總體水平胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn): 胰島素敏感性, 外源性胰島素的代謝清除率間接熱卡測(cè)量?jī)x : 氧化和非氧化途徑的葡萄糖同位素標(biāo)記葡萄糖: 內(nèi)源性糖合成 第五十一頁(yè)

18、，共五十六頁(yè)。SVLPD前后，血漿葡萄糖和胰島素水平L.Baillet et col., Metabolism 2001第五十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。Evolution of the insulin level and of the amount glucose infused during the euglycemic hyperinsulin clamp in nondiabetic uremic patients before and after SVLPD Aparicio M. et al. Kidney Int, 1989第五十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。SVLPD糖尿病尿毒癥病人組織胰島素敏感性H.Gin et al. Nephron 1991第五十四