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1、PAGE 2污染源自動監(jiān)控設施登記備案表登記備案單位（蓋章）： 法定代表人： 登記備案時間： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 附表A-1 排污單位基本情況排污單位法定代表人地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話 附表A-2 社會化運行單位基本情況運行單位法定代表人地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話資質類型資質證書編號資質有效期限 附表A-3 污水排污口基本情況排污口名稱堰槽類型測流段長度（m）喉道寬度(m)管徑（cm）采樣位置預處理方式輸送距離(m)其他 附表A-4 廢氣排污口基本情況排污口名稱排氣筒高度(m)采樣位置采樣位置排氣筒截面積(m2)采樣方式（稀釋/直接抽取/直接測量）預處理方式輸送距離(m)其他 附表A-5 廢水自動

2、監(jiān)控設施基本情況設備名稱設備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報告（附復印件）設備型號通過驗收時間測量項目測試方法量程檢出限試劑名稱、濃度、有效期加熱消解溫度加熱消解時間標準曲線參數(shù)轉換系數(shù)其他附表A-6 廢氣自動監(jiān)控設施基本情況設備名稱設備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報告（附復印件）設備型號通過驗收時間測量項目測試方法氣水分離器冷凝器溫度氣水分離器濾芯正常顏色量程檢出限稀釋比（稀釋法）稀釋氣流量或壓力，及樣品氣流量或壓力（稀釋法）氣水分離器冷凝器溫度NO2轉換器溫度速度場系數(shù)空氣過量系數(shù)皮托管系數(shù)K 值煙道截面積其他 附表A-7 數(shù)據(jù)采集儀基本情況設備名稱設備出廠編號生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號環(huán)保產(chǎn)品認證編號適用性檢測報告（附復印件）設備型號通過驗收時間接收信號類型（模擬/數(shù)字）通訊方式數(shù)據(jù)采集單元：數(shù)字輸入通道數(shù)量模擬量輸入通道數(shù)量開關量輸入通道數(shù)量通訊協(xié)議存儲容量顯示單元顯示項目名稱其他填表要求：附表表A-3、A-4根據(jù)企業(yè)的實際情況填寫，一個排污口對應一張表格，多于一個排污口時，自行增加表格填寫。附表A-5 、A-6根據(jù)實際的監(jiān)控設施數(shù)量填寫，一臺自動監(jiān)控設施對應一張表格，根據(jù)監(jiān)控設施的數(shù)量自行增加表格。以上

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