1、放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（可以直接使用，可編輯實用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）核技術利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況度評估報告（二O一五年度）單位名稱：編制日期：編寫說明1、年度評估報告由核技術利用工作單位編寫，應對年度內(nèi)放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況進行全面評估。報告須加蓋騎縫章。2、年度評估報告分書面版和電子版，于2021年1月31日前上報市中區(qū)環(huán)保局。3、報告編寫內(nèi)容和所附材料應為打印、復印或掃描?？筛鶕?jù)內(nèi)容調(diào)整表格大小或附頁，如加頁論述“綜合行動”和“建立網(wǎng)上信息系統(tǒng)”相關內(nèi)容。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位目前擁有的設備內(nèi)容，今后規(guī)

2、劃擁有的應不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用II類射線裝置”貝“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需在“射線裝置臺賬”內(nèi)填寫相關內(nèi)容，“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個臺賬可不填。5、年度評估報告中“五、輻射工作人員培訓情況”與“七、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況”內(nèi)容，應按照要求填報在相關的2021年輻射安全與防護培訓記錄和2021年職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測檔案電子版表格中即可，兩份表格中的“輻射工作人員登記表”名字、順序內(nèi)容應一致。6、年度評估報告中“十五、輻射安全與防護年度監(jiān)測報告”須附有資質(zhì)單位出具的2021年度監(jiān)測報告；電子版中相關內(nèi)容可簡化為檢測情況的簡要描述。一、核技術利用工作

3、單位聯(lián)系方式單位名稱單位地址組織機構代碼法定代表人信息姓名職務固定移動傳真輻射安全與防護管理機構及負責人信息機構名稱負貝人姓名職務固定移動傳真專職輻射安全與防護管理人員（聯(lián)系人）信息姓名職務所在部門學歷固定移動傳真電子信箱通訊地址由E編自行監(jiān)測執(zhí)行人全國核技術U用單位申報系統(tǒng)管理信息管理員姓名聯(lián)系注冊用戶名電子郵箱二、輻射安全許可證信息許可證號發(fā)證機關發(fā)證日期有效期至活動種類生產(chǎn)銷售使用活動范圍放射源：口1類口11類口111類類類非密封放射性物質(zhì)：甲級乙級丙級射線裝置：口1類口11類口111類工作場所名稱地址負責人X射線機放射科三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測儀器情況匯總放射源數(shù)

4、量I類II類III類W類V類合計非密封放射性物質(zhì)工作場所等級（在相應等級下打V）甲級乙級丙級丙級以下射線裝置數(shù)量I類II類III類合計11輻射工作人員數(shù)量總數(shù)1輻射安全與防護管理人員數(shù)1監(jiān)測儀器巡測儀臺個人報警儀臺其它2臺四、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳出廠日期出廠活度(Bq)類別用途場所來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向四、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質(zhì)臺賬四、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬序裝置名稱規(guī)格型號類別電流電壓功率用途場所來源1X射線機F52-8C500125放射科來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源

5、去向五、輻射工作人員培訓情況填寫“2021年輻射安全與防護培訓記錄”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。六、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況填寫“2021年職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測檔案”表格（網(wǎng)站下載EXCEL格式文件）。八、輻射安全與防護制度的建立、修訂和執(zhí)行情況九、輻射安全和防護設施設備的運行與維護情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報警設施、工作指示信號、電離輻射警示標志、監(jiān)測防護儀器和個人防護用品等）工作指示信號燈、電離輻射警示標志均有。個人防護用品有鉛帽、鉛衣、鉛手套等一套防護設備。十二、事故記錄、違紀記錄（沒有的填無）注：有事故應包括事故原因、類型和后果等。違紀包括受到責令改正、行政處罰情況以及整

6、改結果。十三、信息化建設和檔案管理含密封放射源裝置只統(tǒng)計所含放射源數(shù)量，不統(tǒng)計在射線裝置總臺數(shù)。如表格內(nèi)容不夠，可另附。放射性同位素與射線裝置安全和防護年度評估報告年度）單位名稱：編制日期：黑龍江省環(huán)境保護廳制單位基本信息表單位名稱（蓋章）法定代表人注冊地址使用地址聯(lián)系人及部門聯(lián)系工作場所名稱地址負責人貯存場所有/無地址負責人許可證編號黑環(huán)輻證許可種類范圍發(fā)證日期有效期輻射工作人員輻射工作人員數(shù)有環(huán)保部門培訓證人數(shù)有個人劑量檔案人數(shù)內(nèi)部培訓次數(shù)及人數(shù)放射性冋位素（枚）類別總數(shù)I類II類III類W類V類豁免閑置年實際轉(zhuǎn)入數(shù)年實際轉(zhuǎn)出數(shù)單位自用源數(shù)庫存源數(shù)目前總源數(shù)非密封放射性同位素核素名稱場所等

7、級年銷售、使用量年轉(zhuǎn)讓審批批號、已完成轉(zhuǎn)讓活動備案號、時間射線裝置（臺）類別總數(shù)I類II類III類銷售、使用數(shù)現(xiàn)有裝置數(shù)安全應急有無應急預案有無演練、次數(shù)演練時間監(jiān)測設備個人劑量報警儀（臺）檢測儀（臺）個人劑量計（臺）備注一、本年度輻射安全總體評估二、法律法規(guī)落實情況一）輻射安全和防護制度及措施的建立和落實情況檢査項目檢査內(nèi)容符合基本符合不符合備注相關手續(xù)輻射安全許可證環(huán)境影響評價全部環(huán)評，部分環(huán)評，未環(huán)評口環(huán)境保護驗收全部驗收，部分驗收口未驗收，現(xiàn)狀環(huán)評口申報登記及放射源編碼全部編碼，部分編碼，未編碼口備案（購買、送貯、轉(zhuǎn)移）全部備案，部分備案，未備案口規(guī)章制度管理機構及崗位職責操作規(guī)程輻射

8、防護和安全保衛(wèi)制度設備檢修維護制度設備使用登記制度人員培訓計劃監(jiān)測方案（IIIIII類放射、III類射線裝置）事故應急預案年度評估上年度已評估，未評估口同位素與射線裝置臺帳輻射相關資料存檔情況輻射工作人員輻射安全和防護知識培訓輻射工作人員總數(shù)人，人持有效培訓證人（其中持國家培訓證人），有人無證上崗。建立個人劑量檔案已建檔人，未建檔人個人劑量計佩帶情況二）輻射安全和防護設施的運行與維護情況工作場所運行記錄情況完整口不健全口無口安全聯(lián)鎖裝置共有套有效套無口屏蔽狀況良好不合理主要問題是：無口放射源貯存庫獨立口不獨立口無口作業(yè)規(guī)范情況規(guī)范口一般口不規(guī)范口安全防護設施有口無口布局合理不合理口輻射警示標志

9、有口無口通風良好差口警示燈或說明有口無口表面有污染無污染口警戒線有口無口放射性廢物廢放射源數(shù)量貯存情況廢物性狀、重量貯存情況其他貯存情況三、輻射安全檢查與整改情況1輻射工作單位自行檢查情況，發(fā)現(xiàn)的安全隱患及整改情況。（檢查時間、檢查人員、發(fā)現(xiàn)的安全隱患、整改措施及效果、檢查記錄）2管理部門檢查情況，發(fā)現(xiàn)的安全隱患及整改情況。（現(xiàn)場檢查反饋意見，限期整改通知書內(nèi)容、整改情況、行政處罰情況等）四、輻射安全形勢分析和存在問題五、放射性同位素與射線裝置臺賬（一）放射源臺帳（二）非密封放射性物質(zhì)臺帳（三）射線裝置臺帳一）放射源臺帳單位名稱（蓋章）二）非密封放射源臺帳單位名稱（蓋章）三）射線裝置臺帳單位名

10、稱（蓋章）核技術利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告年度）填報單位（蓋章）填報時間一、基本信息單位名稱注冊地址使用地址法人代表（簽字）聯(lián)系聯(lián)系人聯(lián)系輻射安全管理機構負責人輻射安全許可證號發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至許可證種類及范圍二、放射性同位素、射線裝置臺賬及年度增減情況1、放射性同位素、射線裝置臺賬明細密封放射源臺賬明細序號核素名稱編碼活度(Bq)類別工作場所非密封放射性物質(zhì)臺賬明細序號核素名稱總活度/年(Bq)頻次批準文號射線裝置臺賬明細序號裝置名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所2、本年度放射性同位素、射線裝置變化情況本年度新增密封放射源統(tǒng)計表序號核素名稱編碼活度(Bq

11、)類別工作場所是否辦理轉(zhuǎn)讓審批備案手續(xù)批準文號本年度密封放射源收貯、閑置情況收貯源序號核素名稱編碼活度(Bq)類別工作場所收貯時間是否辦理收貯備案手續(xù)閑置源序號核素名稱編碼活度(Bq)類別工作場所閑置時間本年度新增射線裝置統(tǒng)計表序號裝置名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所批準文號本年度淘汰射線裝置統(tǒng)計表序裝置規(guī)格類別管電壓管電流工作場所是否辦理臺賬號名稱型號注銷手續(xù)三、輻射安全和防護設施的運行與維護情況工作場所基本信息序號名稱負責人1、工作場所安全和防護設施有口（防護安全聯(lián)鎖報警裝置監(jiān)控設備警示標識工作指示燈區(qū)域劃分放射源暫存庫操作失誤、意外照射應急設施室外探傷安全設施其它）無口2、安全和防護

12、設施檢查與維護有口無口落實情況：3、安全和防護設施改進情況有口（包裝容器工作場所無口具體情況：貯存場所運輸工具其他）4、廢棄物處理設施運行維護（1）放射性廢液衰變池有口無口衰變池運行情況正?？诓徽？诜派湫詮U液監(jiān)測情況自行監(jiān)測口委托監(jiān)測口（2）放射性固體廢棄物、廢液暫存設施有口無口暫存設施運行情況正?？诓徽？诜派湫怨腆w廢棄物、廢液監(jiān)測情況自行監(jiān)測口委托監(jiān)測口5、監(jiān)測設備運行維護有口（個人劑量報警器臺巡測儀臺個人劑量計個表面沾污儀臺）無口監(jiān)測設備運行情況正?？诓徽？谒?、輻射安全和防護制度的制定與落實情況有口（操作規(guī)程工作場所和貯存庫輻射安全管理制度安全保衛(wèi)制度設備檢修維護制度人員培訓制度臺賬

13、管理制度崗位職責個人劑量和健康監(jiān)護管理制度監(jiān)測計劃制度事故報告及調(diào)查處理制度年度評估制度放射性廢物管理制度其它）無口完善修改情況：五、輻射工作人員變動、培訓情況輻射工作人員情況輻射工作人員總數(shù)（含輻射安全負責人）通過輻射安全培訓人數(shù)輻射工作人員培訓情況序號姓名性別年齡職稱輻射防護培訓部門末次培訓時間培訓證號碼輻射工作人員變更情況序號姓名性別年齡職稱新增/離崗六、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測和個人劑量監(jiān)測情況及監(jiān)測數(shù)據(jù)1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測情況是否口自行監(jiān)測口委托監(jiān)測口監(jiān)測結果：2、個人劑量監(jiān)測及健康管理總體情況序號姓名單位：mSv1季度2季度3季度4季度全年合計七、輻射事故及應急響應情況1、有無輻射

14、事故應急預案有口無口2、輻射事故應急準備工作有口（應急培訓、演練應急設備的檢查和補充）無口落實情況：3、有無輻射事故發(fā)生有口（輻射事故等級時間地點發(fā)生原因經(jīng)濟損失環(huán)境影響采取的應急措施）無口八、核技術利用項目本年度新建、改建、擴建和退役情況1、發(fā)生變化情況有口（新建改建擴建退役）無口2、項目本年度發(fā)生變化是否按規(guī)定重新辦理環(huán)評及驗收手續(xù)有口無口環(huán)評審批部門：環(huán)評批復文號：驗收審批部門：驗收審批文號：九、存在的安全隱患及其整改情況1、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有口無口具體情況：2、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有無采取整改措施有口無口具體措施：3、自查階段整改措施完成情況4、環(huán)保部門檢查過程中有無發(fā)現(xiàn)安全隱患有口無口具體問題：5、是否按環(huán)保部門整改要求進行整改有口無口整改措施：6、環(huán)保檢查整改完成情況十一、附件1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測報告；2、放射性廢物監(jiān)測報告；3、個人劑