1、 申請(qǐng)配置MRI醫(yī)療器械使用單位基本情況匯總表醫(yī)療器械使用單位名稱(chēng)（蓋章）： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院級(jí)別（類(lèi)別）三級(jí)甲等綜合醫(yī)院（ ），三級(jí)甲等專(zhuān)科（ ），三級(jí)乙等綜合醫(yī)院（ ），三級(jí)乙等專(zhuān)科（ ）社會(huì)辦醫(yī)（ ），獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的影像中心（ ），獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的體檢中心（ ），其他具體填寫(xiě)（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及診療科目有（ ），具有醫(yī)學(xué)影像科（ ）編制床位數(shù)張病床使用率上一年度門(mén)急診量（萬(wàn)）萬(wàn)人次上一年度出院病人數(shù)（萬(wàn)）萬(wàn)人次上一年度年住院手術(shù)量（萬(wàn)）（不含門(mén)診手術(shù)）萬(wàn)臺(tái)次放射診療許可證有，證號(hào)： ，有效期 輻射安全許可證有，證號(hào)： 有效期 場(chǎng)地情況1.安裝場(chǎng)地條件具備：是（ ），否（ ）2.二年內(nèi)

2、具備安裝條件：是（ ），否（ ）醫(yī)院圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)（PACS）情況及證明材料放射科有PACS系統(tǒng) ，全院有PACS系統(tǒng) ，沒(méi)有（ ）醫(yī)學(xué)影像科（放射科）成立年限 年具備危重病處理和對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救能力和相關(guān)資質(zhì)附相關(guān)說(shuō)明和資質(zhì)醫(yī)院質(zhì)量檢測(cè)、控制設(shè)備及應(yīng)急搶救設(shè)備附清單醫(yī)院現(xiàn)有MRI情況臺(tái)數(shù)：臺(tái)首臺(tái)投入使用年限：年具體臺(tái)數(shù)（分型）：1.5T以下（ ）臺(tái)，配置時(shí)間（ ）年1.5T（ ）臺(tái)，配置時(shí)間（ ）年3.0T及以上（ ）臺(tái)，配置時(shí)間（ ）年臨床實(shí)用型（ ）臺(tái)臨床科研型（ ）臺(tái)科學(xué)研究型（ ）臺(tái)醫(yī)院已有3.0TMRI情況： 每臺(tái)3.0TMRI每年檢查（不含健康檢查、體檢）人次（ ），其中動(dòng)

3、態(tài)增強(qiáng)、MRA、灌注、波譜、磁敏感成像檢查（不含健康檢查、體檢）人次（ ）。醫(yī)院已有MRI每臺(tái)年均檢查：（ ）/人次檢查陽(yáng)性率：%醫(yī)院X線設(shè)備情況臺(tái)數(shù)：臺(tái)首臺(tái)投入使用年限：年醫(yī)院CT設(shè)備情況臺(tái)數(shù)：臺(tái)首臺(tái)投入使用年限：年CT相關(guān)醫(yī)師和技術(shù)人員中高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)人醫(yī)學(xué)影像科（放射科）專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)和能力情況（附相關(guān)證明）醫(yī)學(xué)影像科（放射科）總?cè)藬?shù)：人醫(yī)學(xué)影像科（放射科）醫(yī)師：1、執(zhí)業(yè)范圍是醫(yī)學(xué)影像的醫(yī)師（ ）人，其中：中級(jí)職稱(chēng)（ ）人，高級(jí)職稱(chēng)（ ）人，請(qǐng)?zhí)峁┢渲芯哂懈呒?jí)職稱(chēng)醫(yī)師從事影像診斷工作時(shí)間。醫(yī)學(xué)影像科（放射科）放射技師（技術(shù)人員）人數(shù)：1、放射技師（技術(shù)人員）（ ）人，其中：中級(jí)職稱(chēng)（ ）人，

4、高級(jí)職稱(chēng)（ ）人，請(qǐng)?zhí)峁┢渲芯哂懈呒?jí)職稱(chēng)技師從事相關(guān)工作時(shí)間。擬負(fù)責(zé)本次申請(qǐng)的 MRI專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)和能力情況1、具有MRI診斷醫(yī)師培訓(xùn)能力考評(píng)證明（ ）人，其中中級(jí)職稱(chēng)（ ）人，高級(jí)職稱(chēng)（ ）人，請(qǐng)?zhí)峁┢渲芯哂懈呒?jí)職稱(chēng)醫(yī)師從事影像診斷工作時(shí)間。 2、具有MRI技師培訓(xùn)能力考評(píng)證明（ ）人，其中中級(jí)職稱(chēng)（ ）人，高級(jí)職稱(chēng)（ ）人，請(qǐng)?zhí)峁┢渲懈呒?jí)技師從事相關(guān)工作時(shí)間。2.基礎(chǔ)學(xué)科情況超聲科有/無(wú)檢驗(yàn)科有/無(wú)病理科有/無(wú)麻醉科有/無(wú)3.學(xué)科及相關(guān)專(zhuān)科情況神經(jīng)內(nèi)科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人腦外科（神經(jīng)外科）有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人心臟內(nèi)科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)

5、師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人心臟外科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人骨科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人泌尿外科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人消化科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人呼吸內(nèi)科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人普外科有/無(wú)床位數(shù)醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人專(zhuān)科醫(yī)院特色專(zhuān)科情況級(jí)別國(guó)家級(jí)（ ），省級(jí)（ ），市級(jí)（ ）（僅專(zhuān)科醫(yī)院填報(bào)）專(zhuān)科床位張專(zhuān)科醫(yī)師人數(shù)（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人專(zhuān)科手術(shù)量臺(tái)次專(zhuān)科門(mén)急診量與醫(yī)院總門(mén)急診量占比專(zhuān)科學(xué)會(huì)任職1.全國(guó)性專(zhuān)委會(huì)正副主委（ ）位；2

6、.省一級(jí)學(xué)會(huì)正副理事長(zhǎng)（正副主委）（ ）位；3.全國(guó)性學(xué)會(huì)常務(wù)委員或省級(jí)學(xué)會(huì)專(zhuān)委會(huì)正副主委（ ）位；4.省級(jí)學(xué)會(huì)常委和市級(jí)學(xué)會(huì)正副主委（ ）位；特色專(zhuān)科和技術(shù)器官移植項(xiàng)目： 有（ ），無(wú)（ ）腫瘤科及病房： 有（ ）， （ ）床位 醫(yī)師人數(shù)：（ ）人，其中高級(jí)職稱(chēng)（ ）人規(guī)培基地和臨床技能培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地國(guó)家級(jí)（ ），省級(jí)（ ）臨床技能培訓(xùn)基地有（ ），無(wú)（ ）4.科研教學(xué)情況（近5年內(nèi)來(lái)）醫(yī)院獲獎(jiǎng)情況（三等及以上）國(guó)家級(jí)（ 等 項(xiàng)）省部級(jí)（ 等 項(xiàng)）市廳級(jí)（ 等 項(xiàng)）醫(yī)院科研項(xiàng)目情況國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（ 項(xiàng)）省部級(jí)項(xiàng)目（ 項(xiàng)）市廳級(jí)項(xiàng)目（ 項(xiàng)）重點(diǎn)學(xué)科（專(zhuān)科）建設(shè)情況國(guó)家級(jí)臨床研究基地（中

7、心）無(wú)（ ），有（ 個(gè)）重點(diǎn)學(xué)科1.國(guó)家級(jí)（ ） 個(gè)2.省級(jí)（ ） 個(gè)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科國(guó)家級(jí)（ ）個(gè)省部級(jí)（ ）個(gè)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室情況國(guó)家級(jí)（ ）個(gè)省級(jí)（ ）個(gè)市級(jí)（ ）個(gè)開(kāi)展高層次教育情況大學(xué)附屬醫(yī)院是（ ）， 不是（ ）教學(xué)醫(yī)院是（ ）， 不是（ ）人才培養(yǎng)承擔(dān)博士教學(xué)培養(yǎng)任務(wù)：是（ ）承擔(dān)碩士教學(xué)培養(yǎng)任務(wù)：是（ ）承擔(dān)本/專(zhuān)科教學(xué)培養(yǎng)任務(wù)：是（ ）醫(yī)院骨干學(xué)術(shù)組織學(xué)會(huì)兼職情況1.全國(guó)性專(zhuān)委會(huì)正副主委（ ）位；2.省一級(jí)學(xué)會(huì)正副理事長(zhǎng)（正副主委）（ ）位；3.全國(guó)性學(xué)會(huì)常務(wù)委員或省級(jí)學(xué)會(huì)專(zhuān)委會(huì)正副主委（ ）位；4.省級(jí)學(xué)會(huì)常委和市級(jí)學(xué)會(huì)正副主委（ ）位；近3年曾獲省部級(jí)科研二等獎(jiǎng)以上的研究工作有 ，無(wú) 提供相關(guān)證明近3年承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目以上的研究工作有 ，無(wú) 提供相關(guān)證明5、醫(yī)院管理全面醫(yī)院管理制度有/無(wú)附件清單設(shè)備管理部門(mén)設(shè)備管理部門(mén)獨(dú)立設(shè)置（ ），兼顧管理（ ）設(shè)備管理人員人數(shù)（ ），其中醫(yī)工人員（ ）設(shè)備管理制度附件清單近三年內(nèi)違規(guī)和禁止情況有（ ）， 無(wú)（ ）近二年內(nèi)大型醫(yī)用設(shè)備檢查或檢測(cè)不合格