1、頭痛的護(hù)理常規(guī)頭痛的護(hù)理常規(guī)第1頁頭痛定義Headache:一個(gè)臨床常見癥狀，因?yàn)轱B內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)抵達(dá)大腦皮層而引發(fā)位于頭顱上半部，包含眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位疼痛。頭痛的護(hù)理常規(guī)第2頁你頭痛過嗎？頭痛是影響大家身體健康最常見一個(gè)疾病，全球約90%人一生中都會(huì)有最少一次頭痛經(jīng)歷，而僅10%人能夠終生幸免；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命疾病，而大多數(shù)頭痛為良性；頭痛的護(hù)理常規(guī)第3頁發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)痛敏組織、頭頸部肌肉、顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張、收縮、牽拉或移位顱內(nèi)痛敏組織炎癥、傳導(dǎo)痛覺腦神經(jīng)或顱神經(jīng)直接收損或炎癥眼、耳、鼻、牙齒病變疼痛擴(kuò)散神經(jīng)

2、癥和重癥精神病頭痛的護(hù)理常規(guī)第4頁病因顱內(nèi)病變：如占位、出血、炎癥、 水腫、顱內(nèi)高壓癥、血管炎 功效性或精神性疾?。喝缪苄云^痛，擔(dān)心性頭痛，神經(jīng)癥頭痛； 全身疾?。喝绨l(fā)燒、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴(kuò)張藥后也可引發(fā)頭痛。頭痛的護(hù)理常規(guī)第5頁頭痛分類依據(jù)發(fā)病緩急：急性：2w，腦血管病、CNS感染、急性青光眼等。亞急性:2w3m，顱內(nèi)占位性病變等。慢性:3m，偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎病、鼻竇炎等。急性起病第一次猛烈頭痛多為器質(zhì)性病變，應(yīng)深入查明病因 。頭痛的護(hù)理常規(guī)第6頁依據(jù)頭痛嚴(yán)重程度：輕度、中度和重度依據(jù)病因：原發(fā)性頭痛 如偏頭痛、叢集性頭

3、痛、擔(dān)心性頭痛等繼發(fā)性頭痛 如因外傷、感染、腫瘤等所致頭痛 頭痛的護(hù)理常規(guī)第7頁輔助檢驗(yàn)神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)腰穿腦脊液檢驗(yàn)頭痛的護(hù)理常規(guī)第8頁診 斷 要 點(diǎn)（2）胸部X片有肺炎征象：以肺泡浸潤(rùn)為主。（3）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：病原學(xué)檢驗(yàn)，血清學(xué)檢驗(yàn)頭痛的護(hù)理常規(guī)第9頁 頭痛治療 防治標(biāo)準(zhǔn) 病因治療 抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除 對(duì)癥治療 病因不能馬上糾正頭痛，給予止痛等對(duì)癥治療 預(yù)防性治療 慢性頭痛呈重復(fù)發(fā)作者應(yīng)給予適當(dāng)預(yù)防性治療頭痛的護(hù)理常規(guī)第10頁低顱壓性頭痛低顱壓性頭痛（intracranial hypotension headache）是腦脊液壓力降低（顱壓60mmH2O）造成頭痛，多為體位性

4、，患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛顯著加劇，臥位后頭痛緩解或消失。正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)頭痛的護(hù)理常規(guī)第11頁既往多認(rèn)為可能與血管舒張障礙引發(fā)腦脊液（CSF）分泌降低或吸收增加相關(guān) 當(dāng)前已證實(shí)多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏相關(guān)。造成自發(fā)性腦脊液漏原因不明，推測(cè)可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)微弱有病因及發(fā)病機(jī)制 自發(fā)性病因 頭痛的護(hù)理常規(guī)第12頁以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)、脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)等使CSF漏出增多 脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴(yán)重感染、腦膜腦炎、過分換氣和低血壓等可使CSF生成降低 腦脊液量

5、降低、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)，如腦膜、血管和三叉、舌咽、迷走等腦神經(jīng)受到牽張從而引發(fā)頭痛 繼發(fā)性病因 頭痛的護(hù)理常規(guī)第13頁臨床表現(xiàn) 見于各種年紀(jì) 自發(fā)性者多見于體弱女性，繼發(fā)性者無顯著性別差異 頭痛以雙側(cè)枕部或額部多見，也可為顳部、或全頭痛，但極少為單側(cè)頭痛 呈輕中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛 頭痛特點(diǎn)與體位有顯著關(guān)系，立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛多在變換體位時(shí)出現(xiàn)頭痛的護(hù)理常規(guī)第14頁伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等腦組織下墜壓迫腦神經(jīng)也可引發(fā)視物含糊或視野缺損、面部麻木或疼痛、面癱或面肌痙攣 個(gè)別病例可并發(fā)硬膜下出血 極少數(shù)病例可出現(xiàn)意識(shí)障礙、

6、帕金森樣癥狀、癡呆等癥狀頭痛的護(hù)理常規(guī)第15頁依據(jù)病因可將低顱壓頭痛分為三類 硬膜（或腰椎）穿刺后頭痛 腦脊液瘺性頭痛 自發(fā)性（或特發(fā)性）低顱壓性頭痛頭痛的護(hù)理常規(guī)第16頁治 療 病因治療 控制感染糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等手術(shù)或創(chuàng)傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補(bǔ)術(shù)等 藥品治療 咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內(nèi)血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛 苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入5001000ml乳化林格液遲緩靜脈滴注頭痛的護(hù)理常規(guī)第17頁 硬膜外血貼療法 硬膜外血貼療法 是用自體血1520ml遲緩注入腰或胸段硬膜外間隙，血液從注射點(diǎn)向上下擴(kuò)展數(shù)個(gè)椎間隙，可壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口

7、，快速緩解頭痛，適合用于腰穿后頭痛和自發(fā)性低顱壓頭痛，有效率達(dá)97%。 對(duì)癥治療 臥床休息補(bǔ)液（3000ml/d）穿緊身褲和束腹帶給予適量鎮(zhèn)痛劑頭痛的護(hù)理常規(guī)第18頁頭痛護(hù)理評(píng)定1.評(píng)定患者頭痛及疾病情況。應(yīng)觀察患者頭痛性質(zhì)、程度、部位、時(shí)間、誘因及其它伴隨癥狀。2.觀察患者神志、瞳孔及生命體征改變。3.評(píng)定患者心理狀態(tài)及家庭社會(huì)支持情況。4.評(píng)定患者對(duì)疼痛耐受性。頭痛的護(hù)理常規(guī)第19頁心理護(hù)理1）減輕患者心理壓力建立信任關(guān)系尊重病人對(duì)疼痛反應(yīng)宣傳教育相關(guān)疼痛知識(shí)2）分散轉(zhuǎn)移注意力參加活動(dòng)選聽音樂深呼吸有節(jié)律按摩松弛法頭痛的護(hù)理常規(guī)第20頁普通護(hù)理1.休息 確保充分睡眠，注意勞逸結(jié)合，防止過重

8、體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)。頭痛猛烈者應(yīng)臥床休息，變換體位時(shí)動(dòng)作遲緩。2.飲食 低鹽低脂富含維生素類、纖維素類食物。防止服用刺激性食物。低顱壓頭痛者勉勵(lì)多飲水。禁止吸煙、喝酒。3.降低和去除增加頭痛外界原因 保持環(huán)境舒適、平靜。頭痛的護(hù)理常規(guī)第21頁用藥護(hù)理1.查找頭痛病因，針對(duì)性用藥。顱高壓頭痛給予甘露醇應(yīng)用，低顱壓者給予補(bǔ)液治療，蛛血患者腦血管痙攣引發(fā)頭痛，給予尼莫地平應(yīng)用。2.止痛藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：首選口服 按時(shí)給藥 按階梯用藥 個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)頭痛的護(hù)理常規(guī)第22頁三階梯給藥遵照WHO關(guān)于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”，并應(yīng)該依據(jù)這種標(biāo)準(zhǔn)選取適當(dāng)藥品。第一步非麻醉性：芬必得、諾福丁、達(dá)寧、曲馬多第二

9、步弱麻醉性：可待因、強(qiáng)痛定第三步強(qiáng)麻醉性：鹽酸哌替啶、嗎啡頭痛的護(hù)理常規(guī)第23頁用藥注意事項(xiàng)頭痛原因未明確禁忌給藥止痛藥品常見不良反應(yīng)：惡心、嘔吐便秘尿潴留運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損呼吸抑制頭痛的護(hù)理常規(guī)第24頁知識(shí)宣傳教育1.指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，良好心態(tài)。2.注意勞逸結(jié)合，防止過勞。3.安全知識(shí)，預(yù)防頭痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)意外。4.注意頭部保暖。5.宣傳教育藥品作用，讓患者了解藥品成癮性或依賴性特點(diǎn)。頭痛的護(hù)理常規(guī)第25頁疼痛評(píng)定定義 疼痛是一個(gè)不愉快感覺和情緒上感受，伴隨現(xiàn)有和潛在組織損傷。疼痛是主觀性，是身體局部或整體感受。第五生命體征頭痛的護(hù)理常規(guī)第26頁疼痛評(píng)定時(shí)機(jī)疼痛評(píng)定內(nèi)容 病史采集方法 疼痛程度

10、評(píng)定 用藥療效評(píng)定 藥品不良反應(yīng)評(píng)定疼痛評(píng)定方法 評(píng)定工具 評(píng)定頻次頭痛的護(hù)理常規(guī)第27頁疼痛評(píng)定時(shí)機(jī)患者入院時(shí)手術(shù)后6小時(shí)疼痛部位、性質(zhì)改變時(shí)鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用后以及鎮(zhèn)痛藥品劑量改變時(shí)（肌注鎮(zhèn)痛藥后半小時(shí)或口服鎮(zhèn)痛藥后一小時(shí)進(jìn)行再評(píng)定）發(fā)生暴發(fā)性疼痛（疼痛短暫猛烈發(fā)作）頭痛的護(hù)理常規(guī)第28頁評(píng)定內(nèi)容一、病史采集方法1.相信患者主訴對(duì)疼痛評(píng)定一定要相信患者主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該是怎樣。以患者主訴為依據(jù)頭痛的護(hù)理常規(guī)第29頁2.詢集全方面、詳細(xì)疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全方面了解，以下三者缺一不可，即：病人陳說，醫(yī)護(hù)啟發(fā)、引導(dǎo)以及家眷幫助。3.注意患者精神狀態(tài)及

11、分析相關(guān)心理社會(huì)原因在了解患者病史時(shí)應(yīng)觀察患者精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有利于發(fā)覺那些需要特殊精神心理支持患者，方便做出對(duì)應(yīng)支持治療。4.仔細(xì)體格檢驗(yàn) 包含疼痛部位、神經(jīng)系統(tǒng)以及其它相關(guān)檢驗(yàn)頭痛的護(hù)理常規(guī)第30頁一份詳盡疼痛病史，是醫(yī)生選擇止痛劑和制訂醫(yī)療方案基礎(chǔ)它應(yīng)包含：疼痛發(fā)病時(shí)間、部位、程度、性質(zhì)、病期、連續(xù)性或間斷性、加重或減輕原因、疼痛治療史、疼痛對(duì)患者及家眷影響、疼痛治療當(dāng)前存在問題內(nèi)容患者心理及家庭社會(huì)支持系統(tǒng)部位程度性質(zhì)連續(xù)時(shí)間治療史治療及效果評(píng)價(jià)頭痛的護(hù)理常規(guī)第31頁 疼痛時(shí)病人可有以下表現(xiàn) 面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；常采取強(qiáng)迫體位；睡眠和休息受影

12、響；胃腸功效紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐；常有焦慮、憤恨、恐懼等情緒反應(yīng)；血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴(yán)重者可致休克。頭痛的護(hù)理常規(guī)第32頁常見疼痛評(píng)定工具視覺模擬評(píng)分法（Visual analog scale ,VAS）數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numeric rating scale ,NRS) 描述疼痛量表（Verbal rating scales ,VRS）Wong-Baker 臉譜量表（Face rating scale ,FRS）詞語描述量表(Verbal Descriptor Scale, VDS）長(zhǎng)海痛尺評(píng)定法頭痛的護(hù)理常規(guī)第33頁視覺模擬量表（VAS） 劃一長(zhǎng)線（普通為10厘米

13、），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。 無痛 劇痛 頭痛的護(hù)理常規(guī)第34頁無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）輕度 中度 重度頭痛的護(hù)理常規(guī)第35頁疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分平靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：平靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：平靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分平靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：平靜平臥時(shí)間隙疼痛5分：平靜平臥時(shí)連續(xù)疼痛6分：平靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：連續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：猛烈疼痛無法忍受10分：疼痛猛烈，生不如死頭痛的護(hù)理常規(guī)第36頁語言測(cè)定評(píng)分（VRS）0級(jí)：無痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但能夠忍受，能正常