1、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)支持主 要 內(nèi) 容危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重病人的營(yíng)養(yǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持的途徑主 要 內(nèi) 容危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展 早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充, 提供能量，恢復(fù)正氮平衡營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展 早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種腸功能的再認(rèn)識(shí)過(guò)去：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收現(xiàn)在：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收 最大的免疫器官 外科應(yīng)激的中心器官 判斷危重病人預(yù)后的重要器官腸功能的再認(rèn)識(shí)過(guò)去：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支

2、持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)重要性 國(guó)內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)有30%-70%的住院病人在入院時(shí)或住院期間即存在現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。國(guó)外住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率也有較多最新報(bào)道（如美國(guó)和荷蘭普外科病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為44%和5O%）。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復(fù)期延長(zhǎng)，住院期延長(zhǎng)，臨床花費(fèi)增加，加重了社會(huì)、醫(yī)院及家庭的負(fù)擔(dān)。及時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復(fù)期和住院期。 臨床營(yíng)養(yǎng)重要性 國(guó)內(nèi)臨床流行病

3、學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)有30%-70%危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少白蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)

4、一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良(體重丟失10%)是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后臨床研究表明，延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足(underfeeding)和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)存在嚴(yán)重肝

5、功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則（指南推薦）推薦意見(jiàn)1.重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)）2.重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。（B級(jí)）3.重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則（指南推薦）推薦意見(jiàn)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的危重病患者，應(yīng)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療 對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而非腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在入院后最初24 - 48小

6、時(shí)內(nèi)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)(25kcal/kg.d)開(kāi)始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：體重減輕、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的危重危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開(kāi)始血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停營(yíng)養(yǎng)支持直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定對(duì)于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)危重病人

7、營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)概念的發(fā)展是基于ESPEN 在2002年研究指出： 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者若得不到合理的營(yíng)養(yǎng)支持則存在發(fā)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)如果不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或/和營(yíng)養(yǎng)不足，卻給予了營(yíng)養(yǎng)支持，則營(yíng)養(yǎng)支持可能不改善臨床結(jié)局 即：風(fēng)險(xiǎn)篩查是采取營(yíng)養(yǎng)支持的依據(jù) Council of Europe Committee of Ministers 2003中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2009,17（2）104-6 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查Council of Europe Commi營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法-NRS2002BMI（體質(zhì)指數(shù)）20.5 ？3個(gè)月內(nèi)體重減輕了嗎 ？上周內(nèi)

8、吃飯減少了嗎 ？患者病重嗎 ？初步篩查結(jié)論回答有一項(xiàng)為“是” 下步篩查回答全部為“否” 每周篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法-NRS2002BMI（體質(zhì)指數(shù)）20.5評(píng)分3分，被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在Clinical Nutrition,2003;22:415-421營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法-NRS2002評(píng)分3分，被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在Clinical Nutri無(wú)法稱(chēng)體重的患者無(wú)法站立嚴(yán)重胸腹水無(wú)法得到準(zhǔn)確BMI者血清白蛋白100g葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整葡萄糖:脂肪保持在60:4050:50，聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，是重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的

9、重要策略之一腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素-碳水化合物葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素-脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12小時(shí)中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）比長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）更適合為機(jī)體提供能量腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素-脂肪乳劑脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素-氨基酸/蛋白質(zhì)一般以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來(lái)源，靜脈輸注的氨基

10、酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1g8.5%樂(lè)凡命250ml，21.25g氨基酸11.4%樂(lè)凡命250ml，28.5g氨基酸 腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素-氨基酸/蛋白質(zhì)一般以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)特殊營(yíng)養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營(yíng)養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營(yíng)養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營(yíng)養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營(yíng)養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營(yíng)養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營(yíng)養(yǎng)

11、要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營(yíng)養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營(yíng)養(yǎng)要素魚(yú)油脂肪乳劑調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)抗-6脂肪酸的負(fù)作用，抑制炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)支持同用，可以改善腫瘤病人的惡液質(zhì)維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接部的作用維護(hù)腸粘膜細(xì)胞緊密連接部的功能特殊營(yíng)養(yǎng)要素魚(yú)油脂肪乳劑調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)抗-6脂肪酸的負(fù)作特殊營(yíng)養(yǎng)要素魚(yú)油脂肪乳劑中等以上胃腸手術(shù)，以減少術(shù)后感染率縮短住院日胃腸腫瘤圍手術(shù)期，減輕炎癥反應(yīng)與惡液質(zhì)腹腔感染(腹膜炎、膿腫、重癥胰腺炎等)，以減輕炎癥反應(yīng)，加速恢復(fù)腸功能障礙病人，減輕腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 特殊營(yíng)養(yǎng)要素魚(yú)油脂肪乳劑中等以上胃腸手術(shù)，以減少術(shù)后感染率縮水、電解質(zhì)、維生素與微

12、量元素營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量水、電解質(zhì)、維生素與微量元素營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（中心靜脈、外周靜脈）經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（中心靜脈、外周靜脈）經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選

13、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1.腸梗阻、腸道缺血、腸壞死、腸穿孔2.嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥3.嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥1.腸梗阻、腸道缺血、腸壞死、腸穿孔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑鼻胃管、鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺

14、口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑鼻胃管、鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部X線）避免不適當(dāng)?shù)赝Ｖ笶N制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計(jì)劃監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性；經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量通常需要每4-6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量， 如果100ml200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認(rèn)為常溫即可），有助于病人腸內(nèi)營(yíng)