1、高危學(xué)生檔案信息-標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號(hào)：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII高危學(xué)生檔案信息填表日期姓名班級(jí)性別出生年月居住地家庭結(jié)構(gòu)雙親口單親口再婚口其他主要問題 描述情感方而 （可參照 附錄）行為方面 （可參照 附錄）認(rèn)知方面 （可參照附錄）整體評(píng)估近期是否與他人有重大的沖突否口是口近期是否有自殘、自傷行為否口是口近期是否有自殺想法否口是口近期是否有就醫(yī)否口是口近期是否可以正常上學(xué)否口是口緊急聯(lián)系人班主任家長1父親家長2母親聯(lián)系方式危機(jī)干預(yù)的三維評(píng)估量表（TAF） （R. A. Myer等編制）危機(jī)事件簡要確定和描述危機(jī)的情況:情感方面簡要確定和描述目前

2、的情感表現(xiàn)（如果有兒種情感癥狀存在，請(qǐng)用#1，#2,#3標(biāo)出主次）憤怒/敵對(duì)：焦慮/恐懼：沮喪/憂愁：情感嚴(yán)重程度量表根據(jù)求助者對(duì)危機(jī)的反應(yīng)，在下列恰當(dāng)?shù)臄?shù)字處打圈12| 345678910無損害輕微損害輕度受損中度受損明顯受損嚴(yán)重受損情緒狀態(tài)穩(wěn) 定，日常生 活與情緒體 驗(yàn)匹配日常生活與 情緒體驗(yàn)匹變化有短暫 消極情緒體, 111 1 fJJh 體驗(yàn)基本可 以自主控制日常生活與 情緒體驗(yàn)匹 配,但對(duì)環(huán) 境變化出現(xiàn) 較長時(shí)間負(fù)體覺得情緒 基本上還在 自我控制范日常生活與 情緒體驗(yàn)不 匹配，長時(shí) 間體驗(yàn)到強(qiáng) 烈消極情 緒，對(duì)環(huán)境 變化有較強(qiáng) 烈情緒波動(dòng) 或反應(yīng)，情 感狀態(tài)雖然 仍算穩(wěn)定， 但需要較

3、大 努力控制自 己的情緒。負(fù)向情緒明 顯超出環(huán)境 影響，情緒 與環(huán)境變化 明顯不協(xié) 調(diào)，心境有 較明顯的波 動(dòng)，個(gè)體意 識(shí)到自己的 負(fù)向情緒， 但自己已經(jīng) 無法控制情感表現(xiàn)、 體驗(yàn)混亂失 控，或過分 極端行為方面指出并簡要描述目前采用的行為方式（如果不止一種，根據(jù)主次順序標(biāo)出#1, #2,#3）趨近：回避：無能動(dòng)性:行為嚴(yán)重程度量表根據(jù)求助者對(duì)危機(jī)的反應(yīng)，在下列恰當(dāng)?shù)臄?shù)字處打圈。12345678910無受損輕微受損輕度受損中度受損明顯受損嚴(yán)重受損對(duì)危機(jī)事件 的應(yīng)付行為 恰當(dāng)，能保 持必要的日 常功能。偶爾有不恰 當(dāng)?shù)膽?yīng)付行 為，需要付 出努力才能 保持日常生 活必要功能。偶爾出現(xiàn)不 恰當(dāng)?shù)膽?yīng)付

4、 行為，有時(shí) 有日常功能 的減退，表 現(xiàn)為效率的 降低。有不恰當(dāng)?shù)?應(yīng)付行為， 且沒有效率。需要花 很大精力方 能維持日常 功能。求助者的應(yīng) 付行為明顯 超出危機(jī)事 件的反應(yīng)， 日常功能表 現(xiàn)明顯受到 影響。行為出現(xiàn)偏 差或異常， 對(duì)自己或他 人有傷害的 危險(xiǎn)。認(rèn)知方面如果有侵犯、威脅或喪失，則予以確定，并簡要描述（如果有不止一種認(rèn)知反應(yīng)存在，根據(jù)主次順序標(biāo)出#1, #2, #3）o生理/環(huán)境方面（飲食、水、安全、居處等）：侵犯 威脅 喪失心理方面（自我認(rèn)識(shí)、情緒表現(xiàn)、認(rèn)同等）：侵犯 威脅 喪失社會(huì)關(guān)系方面（家庭、朋友、同事等）：侵犯 威脅 喪失道德/精神方面（個(gè)人態(tài)度、價(jià)值觀、信仰等）：侵犯

5、 威脅 喪失認(rèn)知嚴(yán)重程度量表根據(jù)求助者對(duì)危機(jī)的反應(yīng)，在下列恰當(dāng)?shù)臄?shù)字處打圈12345678910無受損輕微受損輕度受損中度受，口 W明顯受損嚴(yán)重受損注意力可以 集中，解決 問題與策略 能力正常。對(duì)危機(jī)事件 的認(rèn)識(shí)和感 知與實(shí)際情 況相符合。思維集中在 危機(jī)事件 上，但思想 仍受自我意 志控制，解 決問題和決 策能力受到 輕微影響， 對(duì)危機(jī)事件 的認(rèn)知與感 知與實(shí)際情 況相符注意力偶爾 不集中，感 到較難控制 對(duì)危機(jī)事件 的思考；解 決問題和決 策能力降 低。對(duì)危機(jī) 事件的認(rèn)知 與感知與實(shí) 際情況在某 些方面有偏 差。注意力時(shí)常無法 集中，思考有較 多時(shí)間停在危機(jī) 事件上難以自 拔，解決問題與 決策能力因強(qiáng)迫 思維、自我懷疑 和猶豫而受到影 響。對(duì)危機(jī)事件 的認(rèn)識(shí)與感知與 實(shí)際情況可能有 明顯不相符。思維沉緬干對(duì) 危機(jī)事件，解 決問題和決策 能力因?yàn)閺?qiáng)迫 思維、自我懷 疑和猶豫明顯 受到。對(duì)危機(jī)學(xué)* ri St/ ，利 危機(jī)事件的感 知與解釋與實(shí) 際情況有實(shí)質(zhì)1 jt tlJ ZE / r 除了危機(jī)事 件