1、特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表姓名性別（照片）2寸白底通信地址學歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話單位地址單位聯(lián)系人電話申請考核作業(yè)種類特種設(shè)備相關(guān)管理申請考核作業(yè)項目（代號）A4是否委托考試機構(gòu)辦理取證手續(xù)：口，是口否工作簡歷自年一月至今在單位從事電梯安全管理相關(guān)工作。安全教育培訓和實習情況符合國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒布特種設(shè)備作業(yè)人員考核規(guī)則的要求，詳見附件。相關(guān)資料身份證明（復印件，2份）照片（近期2寸、止面、免冠、白底彩色照片，3張）學歷證明（畢業(yè)證復印件，2份）（高中以上文憑）體檢報告（1份）（身體健康，無妨礙從事本工作的疾病和生理缺陷，一年期限內(nèi)由縣級以上醫(yī)院提供的體檢報告）考核申請表（2份

2、）安全教育培訓和實習證明（2份）（由用人單位或者有關(guān)專業(yè)培訓機構(gòu)提供）其他聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和提交材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。申請人（簽字）：年月日注：“安全教育培訓和實習證明”由用人單位、專業(yè)培訓機構(gòu)或者實習單位提供并加蓋公章。畢業(yè)證書如丟失只能學校出證明，其他證明無效。體檢報告需注明身體健康，無妨礙從事本工作的疾病和生理缺陷字樣。所有表格必須用黑色簽字筆填寫。（具體填寫請看填表說明）（鍋爐、氣瓶、壓力容器、壓力管道、電梯、游樂設(shè)施、相關(guān)管理）青島市特檢院考試中心:茲有我公司員工,身份證號碼，申請電梯安全管理（考試項目）作業(yè)人員證書。其已經(jīng)過64課時以上的安全教育和專業(yè)培訓，符合考核大綱

3、規(guī)定的課時，具有相關(guān)考試項目的安全技術(shù)理論知識和口實際操作技能回相關(guān)管理知識，熟悉國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范和標準。無妨礙從事本項目工作的疾病和生理缺陷。該員工有2年（/月）以上申請項目的口實習經(jīng)歷同管理工作經(jīng)歷。特此證明!單位名稱（公章）：年月日注：報考安全管理員考試需有2年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗，壓力容器操作考試需有6個月以上相關(guān)工作經(jīng)驗，其他作業(yè)人員需3個月以上相關(guān)工作經(jīng)驗。考試項目不能填寫代號，要以文字表述相對應考試項目。填表說明:1、學歷：學歷分為初中、高中、中專、中技，大專、本科、研究生；請按照所提交畢業(yè)證明的學歷正確填寫申請表，兩者必須一致；學歷證明應為畢業(yè)證的復印件，不

4、得將畢業(yè)證拍照后再打??；若畢業(yè)證書丟失，則需要原畢業(yè)學校出具畢業(yè)證明或教育部門出具證明，戶口本無效。注意：如提交學歷與填寫不一致，這種情況會拖長取證時間。2、工作簡歷：根據(jù)要求的實習時間填寫工作簡歷，如實習期需要兩年，填表時間為2017年2月，則時間延長一個月，填寫“自2015年1月至今在XXXXXX（此處應填寫公司公章全稱）單位從事電梯安全管理工作?！比籼顚?015年1月，則不滿兩年，此處事項時間必須滿足兩年以上。請按最低實習要求填寫。3、本材料中提供的“證明”為申請表中所說的“安全教育培訓和實習證明”，其中考試項目應寫到具體項目，比如：電梯機械安裝維修、電梯電氣安裝維修、固定式壓力容器、電

5、梯安全管理等。4、報名材料需要蓋公章的必須加蓋單位公章，需要的份數(shù)參照申請表中“相關(guān)資料”一欄準備。.報名廠車及起重類項目需另提交指導教師的“中國特種設(shè)備作業(yè)人員信息網(wǎng)”頁2份。.報名水處理科目的，體檢報告中需檢查“色盲”一項。項目代號作業(yè)項目項目代號作業(yè)項目項目代號作業(yè)項目A3鍋爐壓力容器壓力管道安全管理G5二級鍋爐水質(zhì)處理T1電梯機械安裝維修A4電梯安全管理R1固定式壓力容器操作T2電梯電氣安裝維修A5起重機械安全管理P1永久氣體氣瓶充裝T3電梯司機A8場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全管理P2液化氣體氣瓶充裝Y2大型游樂設(shè)施維修G2二級鍋爐司爐P3溶解乙快氣瓶充裝Y3大型游樂設(shè)施操作G3三級鍋爐司爐P4液化石油氣瓶充裝Y4水上游樂設(shè)施操作與維修G4一級鍋爐水質(zhì)處理P5車用氣瓶充裝請按照各自申請的考試項目下載考試申請表：1、？認真閱覽第三張?zhí)顚懻f明，按照說明要求填寫申請表和單位證明；2、?申請表除申請人簽名外一律用電腦填寫打印；3、?申請人簽字由本人認真簽名（須看清書寫文字，不得簽寫草書）；4、?申請表不需加蓋公章，只須單位證明蓋章即可；5、?申請?zhí)峤毁Y料一定要