1、醫(yī)務人員進修申請表姓名：性別：工作單位：通信地址：郵政編碼：聯(lián)系：填表日期：年月日福建醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院填表說明一、本表為福建醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院深造申請表，申請人必需如實填寫本表第二、 3 頁全數(shù)內容（沒有的項目填寫“無” ），由所在單位簽署意見，并加蓋公章。未完整填寫，視為無效申請書，本院不予同意申請。二、“相片”，請粘貼 2 吋免冠彩照。3、“執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號”和“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證號”二者至少填寫一項。4、關于“要緊學習經(jīng)歷”和“要緊工作經(jīng)歷”的填寫：申請人可依照自身實際情形填寫，但至少必需填寫第一行內容。5、關于“申請深造時刻”的填寫：申請深造時刻必需為6 個月或12 個月；開始時刻正畸科

2、必需為1 月1 日，其余科室1 月1 日或7 月1 日；終止時刻正畸科必需為12 月31 日，其余科室能夠為6 月30 日或12 月31 日。6、關于“申請深造專業(yè)”的填寫：申請人直接在相應申請科室后的時刻括號內打“”（除選項所提供時刻外，申請人不得選擇其他時刻長度），選擇時刻總和必需與申請深造時刻一致。7、我院正畸科深造生每一年1 月 1 日報到，其余科室深造生每一年1月 1日或 7月 1日報到。8、必需將身份證復印件、畢業(yè)證書復印件及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書復印件隨同本申請表同時寄往本院教學辦，缺乏任何材料都將視為無效申請書，本院不予同意申請。任何證件造假一經(jīng)查實，我院將嚴肅處置。姓名性別出生

3、年月民族籍貫最高學歷相片政治面貌最高學位畢業(yè)院校職稱職務身份證號執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證號工作單位詳細通訊地址省市縣（區(qū)）（建議填寫單位地址）郵政編碼手機固定電話E-mail年月年月在學習主要年月年月在學習學習經(jīng)歷年月年月在學習年月年月在學習年月年月在工作主要年月年月在工作工作經(jīng)歷年月年月在工作年月年月在工作本人思想品德表現(xiàn)及專業(yè)水平申請進修時間申請進修專業(yè)申請進修個月。開始時間：年月日，結束時間：年月日。牙周病學： 6 個月（） 12 個月（）放射技術學： （）個月牙體牙髓病學：6 個月（）12 個月（）兒童口腔醫(yī)學：6 個月（）12 個月（）黏膜病學： 6 個月（） 12 個月（）預防口

4、腔醫(yī)學：6 個月（）12 個月（）口腔修復學：6 個月（） 12個月（）口腔種植學：6 個月（） 12個月（）口腔正畸學： 12個月（）口腔頜面外科學（門診） ：6 個月（）12 個月（）口腔頜面外科學（病房） ：6 個月（）12 個月（）口腔護理學： （）個月口腔醫(yī)學綜合 （口腔內科學 4 個月、口腔頜面外科學門診2 個月、口腔修復學 6個月）： 12 個月（）本人保證以上所填全部資料真實可靠，若存在虛假瞞報等情況，本人愿意承擔由此引起的一切后果及法律責任。申請人簽名：年月日選送單位意見單位負責人簽名：（單位蓋章）年月日進修期滿政治思想表現(xiàn)業(yè)務技能自我鑒定進修生簽名：年月日學籍情況：病假天，事假天，曠勤天。指導醫(yī)師評語：進修科指導醫(yī)師評語：室鑒定指導醫(yī)師簽章：科室主