1、靶控輸注依托咪酯乳劑對(duì)患者圍術(shù)期應(yīng)激反響的調(diào)控【摘要】目的利用靶控輸注的技術(shù)應(yīng)用依托咪酯乳劑，研究其對(duì)患者圍術(shù)期應(yīng)激反響的調(diào)控。方法45例擇期手術(shù)的患者隨機(jī)分為三組，每組15例：組為對(duì)照組，不使用依托咪酯；組為依托咪酯持續(xù)靜推組，組為依托咪酯靶控輸注組。在麻醉前，插管后，切皮后，縫皮時(shí)，術(shù)后第1日清晨四個(gè)時(shí)點(diǎn)測(cè)皮質(zhì)醇，血糖；停藥后30in測(cè)靜脈糖耐量試驗(yàn)。結(jié)果組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇程度高于正常值，組插管時(shí)皮質(zhì)醇程度高于正常值，組各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇程度在正常值范圍內(nèi)；、組皮質(zhì)醇程度隨給藥時(shí)間延長(zhǎng)而下降；所有患者術(shù)后第1日晨皮質(zhì)醇恢復(fù)正常。組插管后血糖增高，停藥后30in靜脈糖耐量異常；、組血糖及糖耐量未見(jiàn)

2、異常。結(jié)論麻醉中利用靶控輸注的技術(shù)復(fù)合依托咪酯乳劑可更好地調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反響。依托咪酯乳劑對(duì)術(shù)前糖代謝正常的患者術(shù)中糖代謝無(wú)明顯影響?！娟P(guān)鍵詞】麻醉;依托咪酯;藥物投與系統(tǒng);應(yīng)激反響Theeffetsnneurendrinestressrespnseithtargetntrlledinfusinsystefretidate【Abstrat】bjetiveTbservetheeffetnneurendrinestressrespnseithtargetntrlledinfusinsystefretidate.ethdsFurty-fivepatientsunderentseletiveperat

3、ineredividedint3grups,15asesineahgrup:Grupasntrastinggrup,usenetidate;Grupasthegrupfetidateithntinueinfusin;Grupasthegrupfetidateithtargetntrlledinfusin(TI).nitrthehangesfrtislandbldgluseatfurpints:befretheanesthesia;justaftertheintubatinsandinisin;atthetiefsuture.ResultsThelevelfrtislingrupfeahpint

4、erehigherthanthenral;Thelevelfrtislingrupatthetiefintubatinserehigherthanthenral;Thelevelfrtislingrupereinnralateahpint.Thertislfgrupanderedegressiveiththetie.Thelevelfrtislinallthepatientsreveredinthefirstrningfpst-peratin.Ingrup,thelevelfbldgluseinreasedatthetiesfintubatins,andgluse-tlerane-testsh

5、sabnral.Thereerensignifiantbldglusehangesinthergrups.nlusinEtidateuldntrlthestressrespnsetthesurgerybetterduringtheanesthesia.Thereasnsignifianteffetntheneurendrinestressrespnsetthepatientshseneurendrineerenralbefretheperatin.【Keyrds】anesthesia;etidate;drugdeliverysyste;stressrespnse圍麻醉期應(yīng)激反響可改變機(jī)體的內(nèi)分

6、泌、代謝及免疫功能,影響外科疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的預(yù)后。如何調(diào)控圍麻醉期應(yīng)激反響的程度,已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn),目前尚無(wú)理想的處理措施。依托咪酯乳劑自臨床應(yīng)用以來(lái)，它起效時(shí)間迅速，作用時(shí)間短，麻醉效能強(qiáng)，對(duì)心血管干擾輕，在麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用一直得到麻醉醫(yī)師的認(rèn)可1。有報(bào)道其對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用2，因此較少在麻醉維持中應(yīng)用。本研究利用依托咪酯這一特性，應(yīng)用靶控輸注技術(shù)以試圖減輕患者圍術(shù)期的應(yīng)激反響，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料擇期手術(shù)需插管全麻的患者，術(shù)前訪視ASA在級(jí)，排外肝腎功能障礙，無(wú)內(nèi)分泌疾病史及家族史，術(shù)前空腹血糖6.0l/L以下，近期內(nèi)未服用任何含激素類藥物，即進(jìn)入研究對(duì)

7、象組。包括患者45例，男17例，女28例，年齡1956歲。其中，婦科手術(shù)10例，胃腸外科手術(shù)15例，顱腦外科5例，乳腺外科8例，骨科7例。1.2麻醉方法根據(jù)隨機(jī)原那么將患者分為三組，即組空白對(duì)照組、組持續(xù)靜注組、組靶控輸注組，每組15例。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1g/kg,芬太尼4g/kg,阿曲庫(kù)胺0.6g/kg，根據(jù)分組情況使用依托咪酯：組術(shù)中不采用依托咪酯麻醉，組在誘導(dǎo)中使用單次依托咪酯0.15g/kg靜推，插管后即開(kāi)場(chǎng)使用依托咪酯0.4gkg-1h-1的速度微量泵持續(xù)靜注至術(shù)畢停藥；組在患者入睡后即開(kāi)場(chǎng)以效應(yīng)室濃度0.4g/L的速度靶控輸注至術(shù)畢停藥。45例患者術(shù)中麻醉維持以芬太尼、依托

8、咪酯、阿曲庫(kù)胺持繼微泵輸入；必要時(shí)追加芬太尼2g/kg連續(xù)靜推。1.3術(shù)中監(jiān)測(cè)與記錄所有患者常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫。在麻醉前T0，插管后5inT1，切皮后5inT2，縫皮時(shí)T3，術(shù)后第1天清晨T4測(cè)血糖、皮質(zhì)醇。術(shù)畢，停用麻醉藥物30in后行靜脈糖耐量試驗(yàn)：50%葡萄糖按0.5g/kg靜推，35in內(nèi)推完。葡萄糖靜推完畢后30in、60in、120in測(cè)血糖；血糖30in在11.1013.88l/L范圍內(nèi)，2h內(nèi)降至正常即斷定為糖耐量正常；如2h后血糖仍7.77l/L，即判斷為糖耐量異常3。1.4藥物與儀器設(shè)備依托咪酯采用江蘇徐州恩華藥業(yè)消費(fèi)的依托咪酯脂肪乳劑20

9、g/10l。靜脈輸注泵采用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器ZS-50fz雙道靜脈微量輸注泵行芬太尼+阿曲庫(kù)胺、依托咪酯的靜脈持繼輸注。靶控輸注泵采用北京思路高高科技開(kāi)展消費(fèi)的TI-1型靶控輸注泵行依托咪酯的靶控輸注。血糖監(jiān)測(cè)采用美國(guó)LifeSaninternatinalIn消費(fèi)的SureStep微量血糖儀。采用羅氏公司消費(fèi)免疫生化試劑，電化學(xué)發(fā)光方法進(jìn)展血漿皮質(zhì)醇測(cè)定。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差xs表示，應(yīng)用SPSSFrinds統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件包處理：組內(nèi)比擬用單因素方差分析，組間比擬用多個(gè)樣本的方差分析。P0.05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1一般資料患者年齡、性別比、BI、手術(shù)時(shí)間及麻醉藥總用量的差

10、異無(wú)顯著性見(jiàn)表1。表1三組患者一般情況比擬(略)2.2圍術(shù)期皮質(zhì)醇的變化組患者于插管后、切皮后及縫皮時(shí)皮質(zhì)醇均高于正常值，與麻醉前相比，插管后皮質(zhì)醇增高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組患者插管后皮質(zhì)醇高于正常值，但與麻醉前相比，差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；余各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇值均在正常范圍內(nèi)，但縫皮時(shí)皮質(zhì)醇值降低，與其他各時(shí)段及各組相比，差異有顯著性意義。組患者圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇均在正常范圍內(nèi)；但與組相比，插管后、切皮后、縫皮時(shí)的皮質(zhì)醇程度較低，差異有顯著性；與麻醉前相比，切皮后及縫皮時(shí)皮質(zhì)醇明顯降低，差異有顯著性意義；縫皮時(shí)的皮質(zhì)醇最低，與其他各時(shí)段相比，差異有顯著性意義。所有患者術(shù)后第1日晨皮質(zhì)醇恢復(fù)正常見(jiàn)表2。表

11、2三組患者皮質(zhì)醇變化略2.3圍術(shù)期血糖變化及靜脈糖耐量試驗(yàn)組患者氣管插管后5in血糖增高，余組各時(shí)段患者血糖差異均無(wú)顯著性。組與組患者圍術(shù)期血糖均在正常范圍見(jiàn)表3。術(shù)畢組患者靜脈糖耐量試驗(yàn)異常，表現(xiàn)為葡萄糖靜推完畢后2h后血糖仍7.77l/L，但血糖值升高與其他組相比，未見(jiàn)顯著性。組與組患者靜脈糖耐量試驗(yàn)均在正常范圍見(jiàn)表4。表3三組患者血糖變化略表4三組患者靜脈糖耐量的比擬略3討論靶控輸注Targetntrlledinfusin，TI是近年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的一種新的靜脈麻醉技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)程序控制藥物輸入以迅速到達(dá)并維持靶濃度，從而增加了靜脈麻醉的可控性。為觀察靶控輸注依托咪酯對(duì)患者圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)

12、功能的影響，本研究中使用靶控輸注依托咪酯行全憑靜脈麻醉維持，監(jiān)測(cè)患者皮質(zhì)醇和血糖的變化，以理解依托咪酯靶控輸注方法對(duì)外科手術(shù)患者應(yīng)激反響的影響。本研究的結(jié)果顯示患者在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及體重指數(shù)相比差異無(wú)顯著性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果有可比性。在以效應(yīng)室濃度0.4g/L的速度4行依托咪酯靶控輸注，與依托咪酯0.4gkg-1h-1的速度微量泵持續(xù)靜注相比，靶控輸注組依托咪酯總用量較大，但兩組相比，差異無(wú)顯著性。皮質(zhì)醇在術(shù)中及手術(shù)當(dāng)晚升高，高于正常界值，術(shù)中血糖升高5。復(fù)合麻醉中芬太尼不能完全抑制應(yīng)激反響6。本研究也顯示未復(fù)合應(yīng)用依托咪酯時(shí)，芬太尼用量較大，但與麻醉前相比，患者插管后、切皮后及手術(shù)完畢時(shí)皮質(zhì)醇

13、均高于正常值，其中插管后5in皮質(zhì)醇及血糖升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氣管插管的應(yīng)激反響明顯；術(shù)中血糖正常，但術(shù)畢靜脈糖耐量試驗(yàn)異常，未能完全抑制圍術(shù)期應(yīng)激反響。未復(fù)合使用依托咪酯的麻醉不能充分抑制圍術(shù)期各種應(yīng)激反響，為追求更完善的麻醉，麻醉醫(yī)師們使用新全麻藥、合理配伍靜脈和吸入藥、全麻結(jié)合椎管內(nèi)、術(shù)中麻醉藥與交感神經(jīng)阻滯藥等配伍、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方法來(lái)試圖到達(dá)一種理想的“無(wú)應(yīng)激麻醉7。NihlsnG等82002年的研究認(rèn)為依托咪酯成功地抑制了機(jī)體對(duì)手術(shù)的皮質(zhì)醇反響，但不能抑制患者術(shù)后血漿骨鈣素降低及兒茶酚胺、白介素-6、血糖濃度升高。本研究試圖利用依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制特性到達(dá)“無(wú)應(yīng)激麻醉狀態(tài)。

14、結(jié)果顯示用持續(xù)靜注的方法復(fù)合依托咪酯麻醉，氣管插管時(shí)皮質(zhì)醇的升高，但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而以效應(yīng)室濃度0.4g/L的速度行依托咪酯的靶控輸注，插管、切皮、縫合時(shí)均無(wú)皮質(zhì)醇升高。提示靶控輸注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制圍術(shù)期的各種應(yīng)激反響。麻醉維持中不管采用依托咪酯的持續(xù)靜注或靶控輸注方法，均使患者皮質(zhì)醇程度隨時(shí)間的增加而呈現(xiàn)進(jìn)展性下降，尤以靶控輸注明顯。早在20年前，用連續(xù)靜脈輸入依托咪酯時(shí)即發(fā)現(xiàn)它可抑制11-羥化酶，此酶由腎上腺分泌，功能是轉(zhuǎn)化11-脫氧皮質(zhì)醇為皮質(zhì)醇，從而增加了副作用發(fā)生率，因此如今大多數(shù)手術(shù)室里依托咪酯僅限于單劑量用于麻醉誘導(dǎo)。盡管單劑量仍能抑制腎上腺分泌皮質(zhì)醇，

15、但作用是暫時(shí)和細(xì)微的，也不伴有任何臨床副作用。在本研究中，以依托咪酯0.4g/kgh的速度持續(xù)輸入，與以往的1.6g/in的短時(shí)靜脈維持速度相比，依托咪酯的量與速度均不大；復(fù)合麻醉中依托咪酯以效應(yīng)室濃度0.4g/L的速度4用于麻醉維持，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于效應(yīng)室濃度1g/L的推薦速度9,10。因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示術(shù)后第1日清晨皮質(zhì)醇即恢復(fù)正常程度；各種復(fù)合應(yīng)用依托咪酯的輸注方法對(duì)患者血糖及糖耐量無(wú)明顯影響。綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)ASA級(jí)的患者，麻醉中以效應(yīng)室濃度0.4g/L行靶控輸注的方法復(fù)合應(yīng)用依托咪酯麻醉能更好地調(diào)控圍術(shù)期插管、切皮時(shí)的應(yīng)激反響，并未并創(chuàng)造顯的臨床副作用，是對(duì)理想的“無(wú)應(yīng)激麻醉的一種探究。

16、【參考文獻(xiàn)】1SprungJ,gletree-HughesL,raveS.Theeffetsfetidatenthentratilityffailingandnnfailinghuanheartusle.AnesthAnalg,2000,91(1):68-75.2agnerRL,hitePF.Etidateinhibitsadrenrtialfuntininsurgialpatients.Anesthesilgy,1984,61:647-651.3劉敬臣.內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測(cè).見(jiàn)：曾因明,主編.危重病醫(yī)學(xué).第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2022,127.4蔣奕紅,黃齡瑾.靶控輸注依托咪酯在椎管

17、內(nèi)麻醉病人鎮(zhèn)靜的研究.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2022,(10):114.5陳紹祥,曾祥龍,羅蘭,等.手術(shù)麻醉對(duì)圍術(shù)期血清激素和血糖的影響.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1997,18(5):474-476.6王越洪,林派沖,陳達(dá)強(qiáng),等.芬太尼麻醉手術(shù)中血糖和胰島素的變化.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版),1999,20(4):85-87.7鄧碩曾.應(yīng)激與無(wú)應(yīng)激麻醉.臨床麻醉學(xué)雜志,2022,19(9):574-575.8NihlsnG,BryantAE,adnaldIA.stealinandthehrnal,inflaatryandetablirespnsetajrrthpaedisurgery.Anaesthesia,2002,