1、.第一題、病史摘要 男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動(dòng)后氣促10余年，下治療有所緩解。近10余年來(lái)于癥狀加重時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促。1周前感冒癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來(lái)食欲差，有時(shí)夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日20支。結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過(guò)清音，雙肺劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)。肝肋下2cm，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，睥肋下未 ，92%。9請(qǐng)回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。4小時(shí)前無(wú)誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴

2、胸悶、大汗、惡心，未吐。旁人給予硝酸甘油0.6mg 舌下含服疼痛仍未緩解，遂來(lái)急診，在連接心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)， 病人突然抽搐，意識(shí)喪失，無(wú)二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外按壓后，意識(shí)立即恢復(fù)。既往無(wú)冠心病、糖尿病、高血壓病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。查體：T36.5C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，雙肺底細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不.S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT及CK-MB增高，肌鈣蛋白T2.56ng/ml(正常值0.005ng/ml)。請(qǐng)回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。10余年前間斷

3、出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心、噯氣，無(wú)嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春之交出現(xiàn)餐前及夜間上腹痛，伴反酸，進(jìn)食后減輕。食欲好。發(fā)二便正常。既往無(wú)其他病史，吸煙史15年。查體：T36.7C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。體型瘦高，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無(wú)異常。腹軟，見(jiàn)下、劍下壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。Murphy征陽(yáng)性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb135g/L，WBC7.210/L，N65%，L35%，PLT20010/L，腹部 B9超示：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)異常。請(qǐng)回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢查和治療原則。病史摘要 女性

4、，70歲，突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時(shí)。2小時(shí)前在活動(dòng)中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清。在送往醫(yī)院途中尿便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色樣物，無(wú)抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動(dòng)。既往高血壓病史15年，最高血壓180/120mmHg , 平時(shí)服用復(fù)方降壓片，血壓控制在140/90mmHg。查體：T36.5C，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意識(shí)不清，壓眶有反.應(yīng)。面色紅，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)、淤斑，雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，左上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級(jí)，左 Babinski 請(qǐng)回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進(jìn)一步檢

5、查和治療原則。一、診斷及診斷依據(jù)、診斷2、阻塞性肺氣腫、活動(dòng)后氣促10年、體檢肺氣腫體征3、慢性肺原性心臟病、心功能失代償期、右心擴(kuò)大體征、右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈逆流征陽(yáng)性、下肢水腫）二、鑒別診斷3、電解質(zhì)、肝腎功能4、痰培養(yǎng)藥敏5、超聲心動(dòng)圖6、心電圖發(fā)作2、阻塞性肺氣腫3、慢性肺原性心臟病4、心功能失代償期、診斷依據(jù)1、持續(xù)低流量吸氧2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜）3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）急性發(fā)作、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)熱4、控制右心衰（間斷利尿）、長(zhǎng)期大量吸煙史、雙肺干濕性羅音.4、心包積液.一、診斷及診斷依據(jù)、診斷十二指腸潰瘍（

6、消化性潰瘍）三、進(jìn)一步檢查1、動(dòng)態(tài)觀察心電圖3、血?dú)夥治觯δ軝z查急性廣泛前臂心肌梗死1、慢性病程，反復(fù)上腹痛10余年，呈季節(jié)性發(fā)進(jìn)食后減輕）心功能（Killip）2級(jí)心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后、診斷依據(jù)4、血常規(guī)檢查，血脂、血鉀2、除劍突壓痛外，無(wú)其他陽(yáng)性體征1、急性起病，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含硝酸甘油無(wú)效3、血常規(guī)正常，B 超未見(jiàn)異常1、一般治療：休息、吸氧，監(jiān)測(cè)、護(hù)理2、解除疼痛，擴(kuò)冠抗凝3、再灌注治療：溶栓或介入治療2、突然抽搐，意識(shí)喪失3、雙肺底細(xì)濕羅音，心音低4、輔助檢查：心電圖胸前導(dǎo)聯(lián) S-T 段弓背向上抬高，室性早搏，CK 及CK-MB T增高4、功能性消化不良5、慢性膽囊炎、膽石征三、進(jìn)一步檢查1、糞便常規(guī)潛血檢測(cè)4、對(duì)癥治療：消除心律失常，控制休克，糾正心衰二、鑒別診斷2、急性心包炎.一、診斷及診斷依據(jù)1、一般治療：戒煙，避. 、診斷依據(jù)避免辛辣食物等1、老年女性、急性起病4、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能2、藥物治療：抑酸劑或堿性抗酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、Hp 陽(yáng)性者抗 Hp 治療2、意識(shí)障礙，伴有定位體征3、腦膜刺激征陽(yáng)性4、高血壓病史上消化道出血1、維持患者生命體征，必要時(shí)可進(jìn)行機(jī)械通氣2、降低顱內(nèi)壓（靜脈點(diǎn)滴甘露醇等）3、預(yù)防復(fù)發(fā)一、診斷及診斷依據(jù)、診斷4、控