1、定義 ? 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24 小時內(nèi)，陰道分娩者失血量超過 500 ml，剖宮產(chǎn)時超過1000 ml，嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過1000ml.是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。 止血方法 ?宮縮劑應(yīng)用 ?按摩子宮 ?水囊壓迫 ?宮腔填塞紗布壓迫 ?縫合技術(shù) ?宮頸鉗夾 ?血管結(jié)扎或介入栓塞 ?子宮切除 止血方法技術(shù)基本成熟 ? 產(chǎn)后出血導(dǎo)致臟器功能損害、育齡婦女子宮切除、甚至 孕產(chǎn)婦死亡依然很高，原因？ 關(guān)注液體復(fù)蘇 ! 產(chǎn)科出血與外科出血不同原因 出血主要在子宮，子宮肌纖維在缺血缺氧狀態(tài)下對止血措施不敏感，反復(fù)止血操作增加損傷，不良結(jié)局風(fēng)險增加 ?要

2、把握復(fù)蘇最初“黃金一小時” 產(chǎn)科出血與外科出血不同的原因 妊娠期婦女血容量增加30%50% ?血漿增加多于紅細胞增加，血液相對稀釋 ?可耐受自然產(chǎn)后24h出血500ml ?剖宮產(chǎn)后24h出血1000ml 當產(chǎn)婦出現(xiàn)容量不足的初期臨床表現(xiàn)時，其臟器缺氧或凝血功能可能已經(jīng)失代償 ? 止血方法： 各種止血技術(shù)+液體復(fù)蘇 失血性休克病生機制 失血性休克分期 ?代償期 ?失代償期 ?難治期 體液在體內(nèi)的分布 ? 細胞外液約占體重的20%， ? 又稱為機體的內(nèi)環(huán)境 血漿（占體重的5%） 組織間液（占15%） 體 絕大部分的組織間液 液 能迅速地與血管內(nèi)的 液體或細胞內(nèi)的液體 進行交換得到平衡， 細胞內(nèi)液占

3、體重的30%40% 對維持機體的水和電 解質(zhì)的平衡起著很大 作用，又稱功能性細 胞外液 淋巴液、腦脊液、房水 指導(dǎo)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)理論： 人體失血后早期病生改變 ?自身輸液：組織間液進入血液循環(huán)，保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征。 ?自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲存的血液進入血液循環(huán)，保證心腦灌注，維持生命體征。 休克代償期，產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓和呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常 液體復(fù)蘇的目的 ? 灌注 維持心臟功能、血容量 ? 氧供應(yīng)血紅蛋白濃度 ? 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定酸堿電解質(zhì)平衡 ? 凝血與止血功能凝血物質(zhì) ? 目的 保證最大限度的組織氧供。 目前液體復(fù)蘇存在的問題 ?血源嚴重缺乏，嚴格限制 ?依

4、據(jù)檢驗結(jié)果，但由于化驗結(jié)果滯后?輸入過晚?預(yù)后不良 ?出血量估計嚴重不足，當意識到嚴重問題后迅速加壓輸血?缺血、缺氧再灌注損傷 ?早期輸入，申請過多?可能浪費或輸入過多出現(xiàn)并發(fā)癥如肺水腫或心衰等現(xiàn)象 ?缺乏有效的檢測指標包括靜脈系統(tǒng)、微循環(huán)、凝血功能等 如何補液？ ? 產(chǎn)后出血早期輸液的目的是補充血容量，維持有效循環(huán)和組織灌注。而原則上則是：先晶體，后膠體。 ?先晶體：短期快速輸入晶體，常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。首選晶體液，可補充血液及組織間液的液體及電解質(zhì)，先輸1000ml，20min內(nèi)輸入，1h內(nèi)應(yīng)輸入2000ml。 ?這既可以擴充血容量，又可以為血制品的準備爭取時間。 ? 如何

5、補液？ ? 輸液量應(yīng)為出血量的 2-3 倍。例如，如果出血 2000 ml，原則上應(yīng)補液 4000-6000 ml。輸注過程遵守先快后慢的原則，先快速輸入 2000 ml，然后根據(jù)情況輸血，病情控制住以后將剩余的 3000-4000 ml 晶體再緩慢輸入。 ? 以后根據(jù)患者出血量、生命體征及檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整液體復(fù)蘇種類。 如何補液？ ?后膠體：臨床上常用的膠體溶液有白蛋白、血漿、羥乙基淀粉等。膠體溶液的輸入量要小于晶體液，一般等于血容量的損失量。 ? 有研究表明，人工膠體液可能損傷 PLT 功能，抑制纖維蛋白聚合，增加纖維蛋白溶解活性，僅在緊急擴容時少量使用，必要時應(yīng)輸入白蛋白維持膠

6、體滲透壓。 ? 補液原則 狗動物實驗： 1.失血性休克補充失血量的全血，組織間液減少28%，死亡率高達70% 2.輸注全血同時輸注血漿，組織間液減少30%，死亡率高達80% 3.輸注3倍失血量的乳酸林格氏液，再補充相當失血量的紅細胞，存活率提高70% 晶體液輸入過多警惕腹腔間隔室綜合征 腹腔間隔室綜合征：是腹腔壓力出現(xiàn)穩(wěn)定升高并且大于20mmHg,同時合并有新的器官功能障礙和衰竭。 ?常見于重癥腹腔內(nèi)感染伴感染性休克，腹腔填塞止血術(shù)后失血性休克或失血性休克液體復(fù)蘇后 ?低血容量性休克經(jīng)液體擴容出現(xiàn)全身性毛細血管通透性改變，腹腔和內(nèi)臟進行性水腫（晶體輸入大于10000ml需警惕） ?因低灌注內(nèi)臟

7、缺血復(fù)蘇后再灌注損傷而致水腫加重 如何輸血？ ? 大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)后出血的評估是低于實際出血量的。當正常產(chǎn)婦失血 500-700 ml 時，94% 的產(chǎn)婦生命體征無明顯改變，常給人以假象而對失血量估計偏低。 ? 為了提高緊急大量輸血的及時性、安全性、有效性，研究人員根據(jù)中國的成份血液制品規(guī)格、血液系統(tǒng)的代償特點等，建立了適合急性失血救治的緊急輸血治療方案（ATPC），見下表。 ? 如何輸血？ ? 對于嚴重產(chǎn)后出血這類難以止血的進行性出血，我們?需要更積極的輸血治療以避免機體失代償。 因此，該方案建議：失血量超過血容量的 20% 即輸注紅細胞；超過 40% 即輸注血漿，超過 80% 輸注血小板

8、，接近 150% 時輸注冷沉淀。 當輸血、輸液治療達到循環(huán)功能穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境正常、出血速度恢復(fù)正常等終點目標，即應(yīng)終止該治療方案，但治療過程中不完全依賴檢測結(jié)果。 即使不能獲得血小板和冷沉淀，也可通過輸注紅細胞或紅細胞加血漿維持正常的心臟功能、正常的循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度。 實現(xiàn)組織的良好灌注和氧供，從而維持機體內(nèi)環(huán)境和體溫相對正常，使體內(nèi)剩余的凝血物質(zhì)功能最佳化。 來自創(chuàng)傷外科液體復(fù)蘇的建議 ?關(guān)于血漿 ?輸注時間最重要，早期輸注死亡率下降2436% ?創(chuàng)傷后血漿輸注黃金時間為第一小時，而第二小時輸注血漿的優(yōu)勢消失殆盡。 ?大量輸血時，輸入血漿30mlkg ?積極輸入提高存活率 ?血漿輸

9、入過多警惕ARDS、心衰 來自創(chuàng)傷外科液體復(fù)蘇的建議 ?關(guān)于血小板 ?在創(chuàng)傷外科中，大量輸血的患者并非人人都要輸注血小板，僅5%的病人血小板小于100 x109L. ?酸中毒和低體溫可抑制血小板凝聚，導(dǎo)致血小板功能失調(diào)，與創(chuàng)傷后的死亡率有關(guān),早期預(yù)防性輸注血小板還能減少其它血制品用量，避免循環(huán)超負荷。 急性出血患者血小板需高于50 x109L.而大量出血患者補液量為血容量的1.5-2倍時需要補充1-2個治療量血小板 當患者伴有活動性出血，止血無效時，輸注血小板的閾值應(yīng)提升至75x109L. 來自產(chǎn)科出血液體復(fù)蘇的經(jīng)驗 嚴重產(chǎn)后出血 ?出血2000ml ?血紅蛋白下降40gL ?需要輸注RBC4

10、u ?需要侵入性手段止血 產(chǎn)科出血與其他外科出血不同 產(chǎn)科出血原因不同液體復(fù)蘇思路不同 產(chǎn)后出血10001500ml ?子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷或胎盤粘連 ?胎盤早剝或羊水栓塞 ?FIB平均水平為2.2gL， FIB平均水平為3.9gL，血血小板小于75x109，PT小板、PT和APTT正常范圍 APTT在正常范圍 如果液體復(fù)蘇不當，可能導(dǎo)?即使出血量不大，但由致稀釋性凝血功能異常，于FIB及血小板下降以及尤其是膠體的輸入（如羥消耗性凝血功能障礙，乙基淀粉） 會迅速發(fā)展為DIC 關(guān)于纖維蛋白原 ? 足月妊娠孕婦FIB：46gL（非妊娠婦女24g L），足月妊娠，凝血因子上升（除因子外），尤其是

11、纖維蛋白原、血漿血管因子和因子100%上升，PTAPTT縮短。 ? 456名前瞻性研究中顯示，出血5000ml。 ? FIB下降最早（小于2gL）， PTAPTT仍然可在正常范圍。 ?FIB小于2gL,發(fā)生產(chǎn)后大出血發(fā)生率陽性預(yù)測價值接近100%，而FIB大于4 gL陰性預(yù)測價值79% ?FIB小于2gL是需采取侵入性手段的獨立預(yù)測指標 ?發(fā)生產(chǎn)后出血，F(xiàn)IB最大范圍要提升至大于2gL 關(guān)于血小板 除羊水栓塞、胎盤早剝及血小板減少性疾病外，其他原因?qū)е庐a(chǎn)后出血時，血小板小于75x109不常見。 ?產(chǎn)后出血，如血小板小于75x109，仍繼續(xù)出血建議輸入血小板。 ?RBC:FFP:Plat=1:1

12、:1 不合理 需要進一步探討！ 關(guān)于氨甲環(huán)酸 ?氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解，抑制纖溶酶所導(dǎo)致纖維蛋白溶解 ?對于出血或存在大出血風(fēng)險的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g（給藥時間10min）,后續(xù)1g輸注持續(xù)8h ?創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸 ?建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸 人體失血時丟失的是全血，而我們強調(diào)成分輸血而不是輸注全血？ 全血保存主要是針對紅細胞 血液離開身體有保存損害，4?C保存是針對紅細胞 血小板應(yīng)該在20?C保存，4?C保存12小時明顯減少 白細胞短命細胞，8小時后幾乎消失 凝血因子24小時明顯減少（V及尤其不穩(wěn)定） 含有細胞

13、碎片，乳酸、鈉、鉀、氨等，增加代謝負擔、同種免疫不良反應(yīng)等 液體復(fù)蘇監(jiān)測 ?生命體征及循環(huán)穩(wěn)定狀況： ?實驗室檢查： 血常規(guī) ?凝血功能 ?血氣 ?肝腎功能血糖酸堿及電解質(zhì)平衡狀態(tài) ? ?死亡三聯(lián)征 ?低體溫 ?酸中毒 ?凝血異常 關(guān)于成分輸血 ?將來源于200ml全血的血液制品定為1U ?1U紅細胞懸液容量為120ml，輸注2U，可升高HB10gL，HCT34% 1U血漿容量為100ml，含0.4g纖維蛋白原及所有凝血因子 1U血小板相當于200ml全血中的血小板數(shù)量 1U凝血酶原復(fù)合物：含0.2g纖維蛋白原、凝血因子、維生素K依賴性凝血因子 1U冷沉淀含凝血因子、及纖維蛋白原等 ? 需注意

14、的是，輸液時，紅細胞：血漿為2:1或1.4:1 。 液體復(fù)蘇的主要目的 ?維持心臟功能、血容量、血紅蛋白濃度、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及凝血工的正常，保證最大限度的組織養(yǎng)供 ? 止血方法各種止血技術(shù)+液體復(fù)蘇 CASE-1 ?妊娠28周，G2P1，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，間斷陰道出血10天（每天200ml），前壁胎盤下緣達宮頸內(nèi)口 ?抗生素預(yù)防感染、促胎兒肺成熟、糾正貧血 ?自然臨產(chǎn)、胎兒娩出后陰道出血洶涌，宮縮劑、按摩子宮、水囊壓迫、出血洶涌緊急開腹子宮動脈結(jié)扎、胎盤植入部分切除、縫合等方法 CASE-1 液體總匯： 出血量：6000ml RBC：20U 血漿：2200ml 晶體液：5000ml 萬文：1000ml 纖維蛋白原：4g 保留子宮 母嬰痊愈出院 CASE-2 ?孕婦31歲，規(guī)律產(chǎn)檢，孕期檢查無特殊異常 ?因?qū)m內(nèi)孕40周，G1P0、胎膜早破、胎兒窘迫（羊水度），急診行剖宮產(chǎn)，新生兒出生體重4260g，APGAR評分均10分 ?子宮收縮欠佳，予按摩、促宮縮藥物后好轉(zhuǎn)，術(shù)中出血300ml ?術(shù)畢壓宮底出血700ml，子宮收縮不良，采取宮縮劑、按摩子宮、水囊壓迫止血、兩次開