1、移植護(hù)理9/23/20221教學(xué)內(nèi)容器官移植的有關(guān)概念和種類介紹移植器官的處理排斥反應(yīng)的機(jī)制、分類和觀察造血干細(xì)胞移植概述常見各種移植（腎、肝、胰腺、皮膚、角膜、肺移植）的概述及護(hù)理要點(diǎn)9/23/20222一、 器官移植概論9/23/20223器官移植（Organ Transplantation）通過手術(shù)方法將某一個體的活體器官移植到另一個體的體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮其原有功能，稱為器官移植。9/23/20224器官移植的歷史1936年，前蘇聯(lián)醫(yī)生沃羅諾夫?qū)⒁粋€尸體的腎臟移植到一位26歲汞中毒的病人體內(nèi)。病人在術(shù)后48小時后死去了。 現(xiàn)代的器官移植是從腎移植開始的。9/23/20225器官移植的歷史19

2、67年，南非醫(yī)生巴納德為一名54歲的商人成功地做了人類首例異體心臟移植手術(shù)。術(shù)后17天，病人死于肺炎。心臟移植是器官移植史上里程碑式的偉大成就。9/23/20226移 植 物：移植的細(xì)胞、組織或器官(Transplant)供者/供體：提供移植物的個體（Donor）受者/受體：接受移植物的個體 (Recipient)器官移植的重要概念9/23/20227按遺傳學(xué)關(guān)系分：自體移植： 供者和受者為同一個體。 同質(zhì)移植：相同基因的不同個體間的移植。同種異體移植：供者和受者屬于同一種族。異種移植： 不同種族之間的移植。器官移植分類9/23/20228器官移植分類按解剖學(xué)分類： 細(xì)胞移植：將有活力的細(xì)胞群

3、制備成懸液，輸入另一個體方法。 組織移植：角膜、神經(jīng)、血管、骨、皮膚 器官移植：心、肝、腎、肺、胰腺9/23/20229器官移植前的準(zhǔn)備 供者的選擇 免疫學(xué)檢測： ABO血型相容試驗(yàn) 淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn) 混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 人類白細(xì)胞抗原配型（HLA）9/23/202210其他方面供者身體健康無慢性疾病年齡60歲以下禁忌：全身感染、HIV、腫瘤9/23/202211同種移植器官的來源尸體活體腦死亡但還維持著呼吸和心跳的病人 在我國，腦死亡的醫(yī)學(xué)含義尚未在法律上得到確認(rèn)。9/23/202212移植器官的保存 原則：低溫、預(yù)防細(xì)胞腫脹 避免生化損傷 器官灌注液快速灌注 低溫保存（冷缺血）9/23

4、/202213離體器官在3537的常溫下（熱缺血）短期內(nèi)即趨向失去活力 。方法:器官灌洗液（04）快速灌洗器官（肝約23L，腎/胰約0.20.5L，肺46L)24灌洗液的容器中保存至移植。（冷缺血）供體移植器官的保存9/23/202214器官保存時限：心 5 h腎 24 h 胰 10-20 h肝 6-12 h 肺 6-8h供體移植器官的保存9/23/202215排斥反應(yīng)產(chǎn)生過程免疫系統(tǒng)外御入侵之?dāng)?，是“保衛(wèi)”系統(tǒng)。其特殊性成為器官移植的一大障礙。免疫活性細(xì)胞與移植器官：識別階段：認(rèn)定“異己分子”。反應(yīng)階段：大量繁殖、擴(kuò)充“兵力”。效應(yīng)階段：攻擊移植器官，將其消滅。 9/23/202216排斥反

5、應(yīng)的類型超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)9/23/202217超急性排斥反應(yīng)（hyperacute rejection） 定義：血管吻合再通24h內(nèi)，甚至數(shù)分鐘、數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的不可逆的體液性排斥反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：循環(huán)開放后，快速而廣泛的血管內(nèi)血 栓形成，移植器官突然淤血、呈花斑色，功能喪失。 常發(fā)生在：受者、供者血型不合、再次移植、 反復(fù)輸血、多次妊娠、長期血液透析的個體。9/23/202218超急性排斥反應(yīng)（hyperacute rejection）預(yù)防措施：移植術(shù)前必須確保供受者的紅細(xì)胞主要血型一致。術(shù)前通過淋巴細(xì)胞毒性交叉配型試驗(yàn)可檢測血清內(nèi)有無預(yù)形成抗體。9/23/202219

6、急性排斥反應(yīng)（acute rejection） 定義：移植后2周左右（8090） ，并往往在幾周乃至一年內(nèi)多次重復(fù)發(fā)生，細(xì)胞性排斥反應(yīng)。 主要癥狀：發(fā)熱伴頭痛、乏力、腹脹、心悸、關(guān)節(jié)酸痛、煩躁、局部移植區(qū)脹痛等。 治療：多數(shù)可通過增加免疫抑制劑用量而得到緩解。9/23/202220慢性排斥反應(yīng)（chronic rejection） 定義：移植后412個月，或1年以后發(fā)生，體液免疫損傷為主，不可逆性。 是移植物功能喪失的常見原因。 臨床癥狀與體征不明顯。 無特異治療措施。9/23/202221排斥反應(yīng)解決途徑 尋找一個移植抗原與病人完全相同的供體。（同卵雙生？父母？兄弟？） 長期使用免疫抑制劑

7、。9/23/202222免疫抑制劑在器官移植中的應(yīng)用抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)減弱免疫系統(tǒng)的識別、增殖及對移植器官進(jìn)行攻擊的能力以保護(hù)移植器官的結(jié)構(gòu)和功能。9/23/202223免疫抑制劑在器官移植中的應(yīng)用二聯(lián)：激素硫唑嘌呤舊三聯(lián)：激素硫唑嘌呤環(huán)孢素新三聯(lián)：激素驍悉環(huán)孢素四聯(lián)：激素抗淋巴細(xì)胞球蛋白 單克隆抗體環(huán)孢素其他：環(huán)磷酰胺、FK506（普樂可復(fù)）9/23/202224 常用藥的毒副作用及注意事項(xiàng)9/23/202225 類固醇（甲強(qiáng)龍） 長期使用對感染具有易感性。 可引起體重增加，生長遲緩，水鈉潴留，胃腸炎，情緒改變，糖尿病。 注意患者的體重，皮膚的變化。 定期測血糖，尿糖。9/23/202226

8、硫唑嘌呤 主要抑制T細(xì)胞增殖。 長期使用可抑制骨髓，肝細(xì)胞損害，引起禿頭癥。 可引起靜脈炎，發(fā)熱，厭食，惡心，嘔吐等副作用。 經(jīng)常檢查白細(xì)胞及肝功能。9/23/202227環(huán)孢素（環(huán)孢菌素、環(huán)孢霉素A、環(huán)孢靈） 主要用于腎、肝、心、肺、骨髓移植的抗排異反應(yīng)。 其機(jī)理為抑制白細(xì)胞介素2、活化T細(xì)胞。 可與腎上腺素皮質(zhì)激素合用。 苯妥英鈉、利福平可降低其血濃度，引發(fā)排斥反應(yīng) 。9/23/202228 注意事項(xiàng) 常見有震顫、厭食、惡心等不良反應(yīng)。用藥劑量過大可有可逆性肝腎損傷。 為保障投藥劑量準(zhǔn)確，要求環(huán)孢素A放在食物中同服。 開始兩周每日采血查CSA血藥濃度并維持在500-700NG/L之間。 排

9、斥時每日檢查2次，排斥控制后隔日一次。 每日測血壓，定期查尿糖，肝腎功能。9/23/202229 驍悉主要不良反應(yīng)嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀白細(xì)胞減少敗血癥尿頻感染的發(fā)生率增高不能與硫唑嘌呤同時使用。9/23/202230 抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG） 使T細(xì)胞和B細(xì)胞減少，通常做預(yù)防性應(yīng)用。 早期應(yīng)用可明顯降低排斥反應(yīng)發(fā)生率。 9/23/202231 注意事項(xiàng) IM可引起局部紅腫熱痛，甚至過敏性休克 IV可見短時高熱（3840,持續(xù)3小時)或發(fā)冷,或伴有關(guān)節(jié)痛和氣促。 IVD可見一過性體溫升高與寒顫,低血壓,心率加快等。 過敏體質(zhì)者禁用,有急性感染者慎用。9/23/202232 普樂可復(fù)（FK50

10、6） 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其免疫抑制作用與環(huán)孢素相似，肝毒性較環(huán)孢素小。 主要用于器官移植的抗排斥反應(yīng)，尤其適用于肝移植，還可用于腎、心、肺、胰臟、骨髓、及角膜移植等。9/23/202233 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)主要為腎毒性。 本品為強(qiáng)效藥酶抑制劑?？梢种骗h(huán)孢素代謝，使其血藥濃度升高，增加腎毒性，因此二者不能合用。 要避免與腎毒性藥物合用。 患者服用普樂可復(fù)前后均需禁食1小時。9/23/202234移植術(shù)后服藥注意事項(xiàng)中毒量與治療量非常接近。按時、按規(guī)定服藥，使機(jī)體的免疫機(jī)制處于一種穩(wěn)定的免疫抑制狀態(tài)。有一組基礎(chǔ)的用藥，酌情增減，保持移植器官良好的功能和患者的長期存活。建議用鬧鐘提醒每次需要服藥的

11、時間。9/23/202235移植護(hù)理的一般共性問題生命體征的監(jiān)測排斥反應(yīng)的處理預(yù)防感染的護(hù)理引流管觀察護(hù)理傷口觀察護(hù)理免疫抑制劑使用的護(hù)理抗凝治療的護(hù)理9/23/202236生命體征的監(jiān)測術(shù)后1天，0.51h監(jiān)測一次術(shù)后2天后，過渡到14h監(jiān)測體溫超過37.5，要連續(xù)監(jiān)測4次，并查找原因9/23/202237排斥反應(yīng)的護(hù)理鑒別排斥反應(yīng)，與感冒癥狀相似如持續(xù)高熱，器官功能正常感染確認(rèn)排斥反應(yīng)，大劑量激素沖擊治療3h。9/23/202238抗感染的護(hù)理常見肺部感染和口腔感染環(huán)境要求要達(dá)標(biāo)加強(qiáng)口腔護(hù)理9/23/202239引流管的護(hù)理防止脫落、彎曲、折疊，保持通暢觀察引流液性質(zhì)、量、顏色若引出大量血

12、性液體、局部腫脹，考慮活動性出血或吻合口破裂9/23/202240 二、器官移植各論9/23/202241移植術(shù)術(shù)種形象工程移植：皮膚移植深入人心的移植：輸血移植免疫的豁免區(qū)域：角膜移植外科移植的徹底突破：腎移植移植術(shù)拓展新領(lǐng)域：肝胰脾移植移植領(lǐng)域的又一突破：骨髓移植思維器官移植：腦組織移植9/23/202242 造血干細(xì)胞移植9/23/202243（HSCT） 泛指將各種來源的正常造血干細(xì)胞在患者接受超劑量化（放）療后，通過靜脈輸注移植入受體內(nèi)，以替代原有的病理性造血干細(xì)胞，從而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。 造血干細(xì)胞移植9/23/202244造血干細(xì)胞移植的臨床種類造血干細(xì)胞移植（

13、HSCT）外周血干細(xì)胞移植（PBSCT）骨髓移植(BMT)臍血干細(xì)胞移植（CBSCT）自體骨髓移植（ABMT）異體骨髓移植（Allo-BMT）自體外周血干細(xì)胞 移植（PBCST）異體外周血干細(xì)胞移植（Allo-PBSCT）9/23/202245造血干細(xì)胞移植的基本步驟1)移植前預(yù)處理2)采集干細(xì)胞3)植入患者體內(nèi)1.使用超大劑量的放療或化療，最大限度地消滅體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞，同時抑制患者免疫系統(tǒng)，使供者造血細(xì)胞能順利植入3.將正常的造血干細(xì)胞通過患者靜脈輸入體內(nèi)，造血干細(xì)胞能自動定居在患者骨髓內(nèi)，利用造血干細(xì)胞具有不斷自我復(fù)制和分化的能力來重建患者造血功能，通常需要12月的時間，免疫功能的恢復(fù)

14、需長達(dá)6月1年的時間。2.根據(jù)供者造血干細(xì)胞來源不同，可采集供者骨髓，或外周血干細(xì)胞，或臍帶血干細(xì)胞作為移植的“種子”9/23/202246骨髓移植示意圖9/23/202247骨髓移植主要的護(hù)理問題溶血脂肪栓塞菌血癥間質(zhì)性肺炎移植物抗宿主病9/23/202248移植前準(zhǔn)備9/23/202249采集骨髓造血干細(xì)胞 移植前23周對供者循環(huán)采血。在手術(shù)室從供者髂前和髂后上棘多個部位抽取骨髓。9/23/202250采集臍血造血干細(xì)胞 臍帶胎兒娩出后，迅速結(jié)扎臍帶，以采血針穿刺靜脈收集殘留于臍帶和胎盤內(nèi)的血液。9/23/202251采集外周血造血干細(xì)胞 通過血細(xì)胞分離機(jī)多次采集而獲得。9/23/2022

15、52冷藏保存造血干細(xì)胞 血庫冷藏柜液氮保存庫 9/23/202253無菌層流室準(zhǔn)備室內(nèi)及其一切物品及空間均需嚴(yán)格清潔、消毒、滅菌處理。9/23/202254消毒入室物品 衣被、藥、食具、便器、書報(bào)等，均需消毒處理，以防外源性感染。9/23/202255入室前三天每天口服不吸收抗生素，進(jìn)消毒飲食，洗必泰液擦浴，便后清洗或坐??；每天兩次消毒外耳道、鼻腔、眼睛。入室前1天修剪指（趾）甲、剔毛發(fā)。入室當(dāng)天清潔灌腸。藥浴20分鐘，更換無菌衣、褲、拖鞋入層流室。 清潔身體9/23/202256移植術(shù)中配合9/23/202257造血干細(xì)胞輸注場所造血干細(xì)胞輸注在無菌層流室進(jìn)行。 9/23/202258 輸注

16、前 遵醫(yī)囑給予地塞米松靜脈注射。9/23/202259輸注時間 異基因造血干細(xì)胞在采集后當(dāng)日快速靜脈滴注，護(hù)理人員床旁監(jiān)護(hù)。自體干細(xì)胞或臍血干細(xì)胞，在深低溫下保存的置40水浴中迅速解凍靜脈回輸，4保存的在48h內(nèi)靜脈回輸。9/23/202260中和肝素 輸注骨髓造血干細(xì)胞時另建一靜脈通路輸注魚精蛋白。9/23/202261輸注注意點(diǎn)輸骨髓造血干細(xì)胞前應(yīng)將采集瓶倒置30分鐘，使脂肪浮于上層，每袋骨髓液輸至最后5ml時棄去 。9/23/202262移植后護(hù)理9/23/202263移植早期護(hù)理 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，每日測體溫、脈搏各4次，測血壓、體重各1次，詳細(xì)記錄出入量。觀察有無出血、惡心、嘔

17、吐、大小便異常情況。囑病人絕對臥床休息。 9/23/202264移植物抗宿主病（GVHD）護(hù)理 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和清除T淋巴細(xì)胞。皮膚改變9/23/202265角膜移植角膜是覆蓋在有色的虹膜和瞳孔上的透明層 適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重角膜感染、外傷、損害、或瘢痕形成2.光線不能通過角膜、角膜的遺傳性疾病 9/23/202266角膜移植 角膜移植術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者意識清醒，但是喪失痛覺。沿角膜外緣做切口。 9/23/202267角膜移植移植角膜的存活時間長，術(shù)后視力改善明顯 9/23/202268角膜移植術(shù)后處理術(shù)后每天換藥，雙眼包扎23天。 抗生素一般全身用藥23天。 糖皮質(zhì)激素靜滴35天，改

18、口服，10天后改生理量服13個月（真菌感染者慎用），一周后加1%環(huán)孢素a滴眼。 裂隙燈顯微鏡每日觀察術(shù)眼充血情況、縫線、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定時測眼壓。 拆線：成人無刺激癥狀，無新生血管伸入，半年1年間拆線如角膜散光明顯，在3個月后拆除部分縫線以矯正散光小兒（2歲以下）一般在術(shù)后12個月拆線。 9/23/202269腎移植適應(yīng)證：1.尿毒癥患者年齡范圍最好在12-65歲之間。2.患者為慢性腎炎尿毒癥終末期或其他腎臟疾病而致的不可逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭。 9/23/202270腎移植原位旁移植9/23/202271腎移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)尿液的觀察和護(hù)理：尿色及質(zhì)的觀察：術(shù)后天常有一定程度的血尿，

19、屬正?，F(xiàn)象，如尿色深并伴有血塊或新鮮出血，應(yīng)觀察全身情況。多尿的觀察的護(hù)理：部分病人移植術(shù)后h尿量可達(dá)500010000ml以上，根據(jù)尿量控制補(bǔ)液量，做到“量出為入”。少尿的觀察和護(hù)理：移植術(shù)后尿量少于30ml/h,要密切觀察病人的血壓，脈搏：如果在短時間內(nèi)增加輸液量，尿量略增，則為血容量不足如尿量不增多，則應(yīng)警惕發(fā)生腎后性梗阻尿外滲，移植腎血管栓塞，急性腎小管壞死，急性排斥反應(yīng)等情況。 9/23/202272腎移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)移植腎并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：感染：是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，特別是肺部感染發(fā)生率最高出血或血腫：常為皮下及肌層，血管吻合口，輸尿管的斷端等部位。多發(fā)生在術(shù)后天內(nèi)。手術(shù)后

20、病人應(yīng)平臥周，并嚴(yán)密監(jiān)測引流的顏色，性狀，量及生命體征的變化。消化道出血：必須應(yīng)用保護(hù)胃黏膜及抗酸類藥物。尿瘺：表現(xiàn)為病人尿量減少，腹壁傷口有尿液外滲。一旦出現(xiàn)，做負(fù)壓吸引，保持傷口下敷料干燥；留置導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管通暢。一般能自行愈合，如不愈合，則手術(shù)處理。9/23/202273肝移植適應(yīng)證：良性終末期肝病 9/23/202274技術(shù)已日臻成熟：1977至2000年肝移植400余例， 至 2010年5月：17,687例 (CLTR資料)肝移植總體生存率：1年：78.5，5年：62.5肝移植逐漸規(guī)范化 肝臟移植技術(shù)管理規(guī)范 2006年4月 人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定2006年7月 人體

21、器官移植條例 2007年5月 中國肝移植手冊 2007年8月中國肝移植現(xiàn)狀9/23/202275肝移植術(shù)后監(jiān)測要點(diǎn)即期監(jiān)測移植術(shù)畢最初72小時，稱為手術(shù)后即期。按腹部特大手術(shù)常規(guī)處理。觀察神志、監(jiān)測各種體征；血壓、脈率、體溫、呼吸、心電圖、CVP、ABp、血氧飽和度、呼出氣體CO監(jiān)測、潮氣量、氣道壓力等。保證胃管、留置導(dǎo)尿管、膽汁流出管和腹部多個引流管等各種管道處于功能狀態(tài)；詳細(xì)記錄每小時收集展和24小時總量。注意傷口滲液和滲血，以及腹部引流管內(nèi)的流出物的顏色和量，特別注意有無大量鮮血流出。9/23/202276肝移植術(shù)后監(jiān)測要點(diǎn)并發(fā)癥的觀察腹腔內(nèi)出血 多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，及早發(fā)現(xiàn)和治療是

22、關(guān)鍵嚴(yán)格觀察腹腔引流液的情況，每30 min向上向下擠壓引流管1次，若出血量大應(yīng)及時輸新鮮血、凝血復(fù)合物和纖維蛋白原術(shù)后24 h48 h血性引流液很多，達(dá)到200 ml以上，患者突感肝區(qū)疼痛、局部壓痛、反跳痛等體征，是出血的癥狀，應(yīng)及時予以處理。9/23/202277肝移植術(shù)后監(jiān)測要點(diǎn)并發(fā)癥的觀察排斥反應(yīng)是導(dǎo)致移植肝無功能的主要原因之一。多發(fā)生于術(shù)后5 14 d。排斥反應(yīng)的處理原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別、早期用藥。急性排斥反應(yīng)時除畏寒、發(fā)熱、精神萎靡、黃疸加深、膽汁引流量減少、膽汁顏色變淺、移植區(qū)疼痛等癥狀，肝穿刺活檢可以確立診斷。9/23/202278肝移植術(shù)后監(jiān)測要點(diǎn)并發(fā)癥的觀察精神異常由于

23、病程長，手術(shù)的特殊性和抗排異藥物的應(yīng)用等原因，術(shù)后出現(xiàn)精神異常并發(fā)癥（焦慮、恐懼）的比例高達(dá)33%?；颊呱裰厩逍押螅梢赃M(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，向患者說明手術(shù)已經(jīng)成功，處于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下，使患者有安全感。1周后病情穩(wěn)定可適當(dāng)?shù)奶揭?，消除孤?dú)感。9/23/202279胰腺移植1.在有血管的器官移植中,胰腺移植是唯一的并不用來挽救生命而是起著穩(wěn)定或防止因型糖尿病并發(fā)癥破壞靶器官。2.假如糖尿病的并發(fā)癥(如腎病,視網(wǎng)膜病變,動脈粥樣硬化)是內(nèi)環(huán)境葡萄糖平衡差所致,則病人回復(fù)正常血糖可使這些繼發(fā)性疾病不再進(jìn)展。 9/23/202280胰腺移植9/23/202281胰腺移植排斥反應(yīng)監(jiān)測免疫排斥是造成移植術(shù)后胰

24、腺功能喪失的主要原因。早期標(biāo)志有:低尿淀粉酶、高血淀粉酶、高脂酶血癥、高血糖、發(fā)熱或移植區(qū)脹痛。手術(shù)活檢、經(jīng)皮細(xì)針穿刺等是診斷急性排斥反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胰液細(xì)胞學(xué)檢測中淋巴細(xì)胞增加是排斥反應(yīng)的最主要細(xì)胞學(xué)改變。9/23/202282皮膚移植自體移植自身皮膚移植是治療創(chuàng)傷、燒傷等因素所致皮膚缺損的常用方法。 9/23/202283皮膚移植異種移植9/23/202284皮膚移植術(shù)后護(hù)理1.植皮的肢體要限制活動，以免皮片移動影響存活，并抬高患肢。2.保持包扎敷料的清潔和干燥，如被大小便沾污應(yīng)立即更換。3.告知病人不可抓摸創(chuàng)面，病兒雙手應(yīng)加約束。4.經(jīng)常觀察創(chuàng)面，如皮片下積有膿血，應(yīng)立即用正確處理。

25、9/23/202285肺移植 概念：把同種個體的肺，通過手術(shù)方式移植到另一個體，使其繼續(xù)存活。1963年英國的Hardy進(jìn)行人肺移植的首次嘗試。隨著對供肺保存質(zhì)量的提高、外科技術(shù)的改進(jìn)，排斥問題的解決，免疫抑制藥物使用的掌握,使肺移植已被公認(rèn)為終末期肺疾患的唯一有效的治療方法 。9/23/202286肺移植9/23/202287我國肺移植現(xiàn)狀1979年北京結(jié)核病研究所首次開展。1994-1998年完成20例。至2002年底統(tǒng)計(jì)，最長存活7年。2002年至今，至少有10家醫(yī)院開展肺移植，北京安貞醫(yī)院、上海胸科醫(yī)院、無錫胸科醫(yī)院、廣醫(yī)附一院呼研所。廣醫(yī)附一院呼研所胸外科自2003年1月開始首例肺移

26、植手術(shù)。至2011年1月，完成40例手術(shù)。9/23/202288肺移植的種類單肺移植雙側(cè)肺移植心肺聯(lián)合移植9/23/202289 肺移植的特點(diǎn) 肺是唯一的在移植手術(shù)時沒有常規(guī)地對本身的血液供應(yīng)進(jìn)行重建的實(shí)質(zhì)器官，也是唯一的始終與外界環(huán)境保持直接接觸的移植器官。 因此，在肺移植中有兩個獨(dú)特的問題： 一是容易發(fā)生氣道缺血及有關(guān)并發(fā)癥 二是始終存在肺部感染的危險(xiǎn) 9/23/202290肺移植的適應(yīng)癥慢性阻塞性肺疾病原發(fā)或繼發(fā)性肺動脈高壓各種職業(yè)性肺?。何畏卫w維化、肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)病9/23/202291肺移植的禁忌癥腦血管疾病靜脈血栓不可控制的高血壓艾滋病不可逆的凝血系統(tǒng)疾病限制離床活動的神經(jīng)肌肉骨

27、骼肌肉疾病精神病9/23/202292特殊檢查肺通氣灌注及肺功能6min步行試驗(yàn)和心臟耐力檢查心導(dǎo)管插入：了解心臟及冠脈狀況PPD試驗(yàn)：排除結(jié)核痰液細(xì)菌檢查：涂片、培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)牙齒評估：去除牙齒疾病，防止術(shù)后感染術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)耐受肢體肌力呼吸肌力 術(shù)前特殊準(zhǔn)備9/23/202293肺移植護(hù)理環(huán)境、空氣的準(zhǔn)備：物體表面的清潔和抹拭、紫外線照射儀器設(shè)備的準(zhǔn)備：血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸機(jī)、簡易呼吸氣囊、吸痰機(jī)等用物的準(zhǔn)備：床上用品、衣褲、食具必須經(jīng)過嚴(yán)格消毒，另備隔離衣、手套、手消毒液等手術(shù)的當(dāng)天，再用紫外線消毒30分鐘，后做空氣培養(yǎng)，并封室，等待術(shù)后回來的病人。手術(shù)時ICU的

28、準(zhǔn)備：9/23/202294肺移植護(hù)理血流動力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理呼吸監(jiān)測及護(hù)理管道護(hù)理排斥反應(yīng)監(jiān)護(hù)感染的控制營養(yǎng)支持及功能鍛煉手術(shù)后監(jiān)護(hù)：1.術(shù)后812小時內(nèi)易發(fā)生肺水腫最為明顯，強(qiáng)心利尿預(yù)防肺水腫；2.每天稱體重，維持在合理的脫水狀態(tài)，“出多入少”，“寧干勿濕”。3.CVP監(jiān)測1.術(shù)后采用機(jī)械通氣，使用最低濃度的氧和最低吸氣壓力峰值2.防止氣管吻合產(chǎn)生氣壓傷，可能加重移植肺的再灌注水腫損傷及氣胸的發(fā)生3.盡早脫機(jī)是手術(shù)成功的保證之一。4.纖支鏡吸痰，觀察吻合口情況。9/23/202295 肺移植術(shù)后并發(fā)癥出血肺再灌注損傷排斥反應(yīng)感染氣道吻合口瘺結(jié)核?。好庖咭种苿┑挚沽档鸵浦埠竽[瘤：主要為惡性腫瘤特點(diǎn)： 移植早期發(fā)生，高峰改變在術(shù)后2-4天，4天后漸消失。臨床表現(xiàn)： 肺功能減退，從氣管吸出大量水樣液體。處理： 盡量少輸液，術(shù)后第一天少給晶體而給血漿、白蛋白脫水為主，在循環(huán)情況穩(wěn)定以后，適當(dāng)用一些利尿藥。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)感染，當(dāng)發(fā)生吻合口瘺或吻合口斷裂時有可能導(dǎo)致氣胸、膿胸和急性呼吸衰竭。預(yù)防：定期纖維支氣管鏡檢查對其早期診斷有重要價值。手術(shù)后如果出現(xiàn)了氣道吻合口并發(fā)癥，采用局部氣囊擴(kuò)張、氣道內(nèi)支架，甚至行局部切除袖狀吻合，或再移植等有效措施。9/23/202296排斥反應(yīng)表現(xiàn)發(fā)熱（較