1、科護(hù)理病例報(bào)告支氣管肺炎病一現(xiàn)病史 主訴：咳嗽伴發(fā)熱 8 天 現(xiàn)病史：患兒 XXX,5 個(gè)月，未婚，兒童。 8 天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，初時(shí)不 劇，偶咳幾聲，后逐漸加重呈陣發(fā)性連聲咳，咳時(shí)可聞及喉頭痰 紺，無嘔吐 .腹音，不易咳出，白天較劇，伴氣喘，稍氣促，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9 音，不易咳出，白天較劇，伴氣喘，稍氣促，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9 C,無發(fā)瀉.皮疹。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予 : “頭孢噻肟針 ”靜滴抗感染 4 天，患兒病情無明 顯好 轉(zhuǎn)，又至省中醫(yī)予 “頭孢西丁針，更昔洛韋針 ”抗感染 2 天“頭孢呋辛針，更 昔洛韋 針，琥珀氫考 ”治療 2 天，患兒體溫下降，咳嗽仍較劇，今

2、為進(jìn)一步診治 收住我科， 擬 “急性支氣管肺炎 ”入院。查體： T36.7 攝氏度， P120 次 /分， R40 次/分， WT 8.5KG ， , 營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，神志清，精神可，全身無皮疹及出血點(diǎn)，無 口周發(fā)紺，無 鼻翼扇動(dòng)，咽部充血， ，無滲出，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，可聞 及少量濕羅音，心 律規(guī)則，未及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢 查（ ）。 二既往史 出生史： G1P1 ，足月剖腹產(chǎn)，出生體重 3350g ，否認(rèn)窒息史，否認(rèn)搶救史。 喂 養(yǎng)史：母乳 +人工混合喂養(yǎng)至周歲，現(xiàn)為幼兒飲食，出生發(fā)育史：二月抬頭，四月翻身 生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡人。 預(yù)防接種史：按 預(yù)防接種。 生

3、活習(xí)慣：否認(rèn)挑食、偏食、厭食等不良生活習(xí)慣。家族史：父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚 無兄妹。否認(rèn)有傳染病史及遺傳病史，否認(rèn) 家族中三社會(huì)心理史 患兒無宗教信仰，經(jīng)濟(jì)狀況一般。家庭關(guān)系和睦，家屬非常關(guān)心。 四. 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 五護(hù)理評(píng)估和護(hù)理型態(tài)健康感知 健康管理型態(tài) 患兒生于河南省平頂山市，家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員告知的疾病知識(shí)和注意事項(xiàng)能理解并 表示能做到。營(yíng)養(yǎng) 代謝型態(tài)： 患兒營(yíng)養(yǎng)良好，體溫正常，水、電解質(zhì)無失衡，全身皮膚完整 彈性良好。患兒 胃納欠佳，一日三餐飲食不是很規(guī)律，體重?zé)o明顯增減。排泄型態(tài) : 患者入院前排便每日一次，入院后環(huán)境發(fā)生改變，排便無規(guī)律。黃色成形 軟便， 無便秘史。排尿正常，

4、每日尿量 400 左右，尿色淡黃?；顒?dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài) :患兒四肢肌力正常，活動(dòng)自如。入科以來經(jīng)常在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)。5睡眠 休息型態(tài)： 患兒睡眠良好，每晚入睡 7 8 小時(shí)， 白天也能入睡 1-2 小 時(shí)，休息情況良好。6認(rèn)知感知型態(tài)： 患者神志清，視、聽、嗅覺、記憶力正常。家長(zhǎng)思維清晰，基 6認(rèn)知7自我感知 自我概念型態(tài)：家長(zhǎng)中專文化， 對(duì)患兒疾病不是非常了解。 患兒對(duì)新的環(huán)境能逐漸適應(yīng)， 在家長(zhǎng) 的 協(xié)助下能基本配合治療。角色關(guān)系型態(tài)： 患兒家庭關(guān)系和睦，家長(zhǎng)一直陪伴照顧，與醫(yī)護(hù)人員溝通良 好。性生殖型態(tài)： 無涉及應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài) : 家長(zhǎng)的壓力源主要是擔(dān)心患兒的嚴(yán)重程度及預(yù)后， 情緒稍緊 張，

5、但能在醫(yī)護(hù)人員 的引導(dǎo)下主動(dòng)述說自身感覺，應(yīng)對(duì)應(yīng)激有效，積極配合治療和護(hù) 理。對(duì)患兒的健康恢復(fù)充滿信心。價(jià)值信念型態(tài) : 患兒和家長(zhǎng)無宗教信仰， 六護(hù)理診斷和護(hù)理措施對(duì)患兒的健康恢復(fù)充滿信心。P1 清理呼吸道低效R/T: 與分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患兒體弱無力排痰有關(guān)。 （ 1.28）預(yù)期目標(biāo)：三天后病人咳嗽咳痰有減少，痰液稀薄，能有效咳出 護(hù)理措施： 1.環(huán)境： 為病人提供安靜、舒適、整潔的病房，保持室內(nèi)空氣清新、 潔凈， 維持合適的室溫（ 1820 攝氏度）和濕度（ 50% 60%）飲食護(hù)理：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素和適量熱量的飲食，每天多飲水， 但不 超過 1500ML ，避免辛辣

6、油膩食物。病情觀察：觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，神志，皮膚黏膜，血氧 飽和度 情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患兒異常情況。留取痰標(biāo)本，觀察咳嗽咳痰 的情況，包括痰液 的量、顏色和性狀，以及咳痰是否通暢。遵醫(yī)囑正確使用抗生素和祛痰藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。促進(jìn)有效排痰：指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID ，并教會(huì)家屬叩擊的方法。痰液粘稠時(shí)，可用吸痰法。吸痰動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸 痰時(shí)間 不應(yīng)超過 15 秒。0：患兒能自行將痰咳出 .（ 1.30）卩2體溫過高K/T與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：一天內(nèi)體溫能降至正常范圍( 1.28 )護(hù)理措施：.臥床休息，保持室內(nèi)安靜。維持溫度護(hù)

7、理措施：.臥床休息，保持室內(nèi)安靜。維持溫度(182 2攝氏度丿(56 0%)適中、通風(fēng)良好。2 . 告知家屬衣被不可過厚，以免影響機(jī)體散熱。但是如果有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予 保暖 飲熱水。3 為保持皮膚清潔，避免汗腺阻塞，3 為保持皮膚清潔，避免汗腺阻塞，可用溫?zé)崴猎?，并及時(shí)更換被汗液浸 濕的衣被。.高熱時(shí)每小時(shí)測(cè)量體溫一次。退熱處置一小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，并隨時(shí)注意有無新的 癥狀或體征出現(xiàn)，以防驚厥發(fā)生或體溫驟降。.體溫超過38 .5時(shí)，給予物理或藥物降溫。.生命體征監(jiān)測(cè)，觀察呼吸脈搏，神智意識(shí)情況。0：患兒體溫 36.7.3 攝氏度( 1.30 )P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量R/T與機(jī)體消耗增加、食欲

8、減退有關(guān)(1.29) 預(yù)期目標(biāo)：患兒在住院期間能夠保證基本的營(yíng)養(yǎng)需求。護(hù)理措施： 1.制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素和高熱量 易消 化的 飲食，以供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。少量多餐，避免油炸食品及 易產(chǎn)氣食 品。2.增進(jìn)食欲：增加飲食的品種，采用患兒喜歡的烹調(diào)方法?；純哼M(jìn)食時(shí)應(yīng)心情 愉快 細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)食物的消化吸收。3哺喂時(shí)應(yīng)耐心，每次喂食應(yīng)將患兒頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒 息。4 . 進(jìn)食有困難時(shí)，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。O :病人目前營(yíng)養(yǎng)狀況尚好。 (1.31 )P4 知識(shí)缺乏： 患兒及家長(zhǎng)缺乏有關(guān)疾病的治療和護(hù)理 預(yù)期目標(biāo)：患兒家長(zhǎng)能基本復(fù) 述疾病的相關(guān)

9、注意事項(xiàng)護(hù)理措施： 1.耐心向患兒家長(zhǎng)解釋支氣管肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理和護(hù) 理， 消 教會(huì)家長(zhǎng)處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期就能得到及時(shí)控制。 患兒家長(zhǎng)對(duì) 疾病知識(shí)基本表示理解( 1.31 )除家長(zhǎng)的疑惑。2.向家長(zhǎng)介紹其他病人的治愈情況，給予家長(zhǎng)和患兒康復(fù)的信心。除家長(zhǎng)的疑惑。2.向家長(zhǎng)介紹其他病人的治愈情況，給予家長(zhǎng)和患兒康復(fù)的信心。3.P5：潛在并發(fā)癥：心力衰竭R/T: 與心功能下降、腎動(dòng)脈血流減少、血粘滯度增高有關(guān) （1.28）護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人的病情，觀察呼吸困難、咳嗽咳痰、尿量、血壓、心 、濕度 率情2.避免誘因：情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便、上呼吸道感染等0:無心力衰竭發(fā)生。（2.1丿七健康指導(dǎo). 指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒的營(yíng)養(yǎng)，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)及維生素，要營(yíng)養(yǎng)平衡， 糾正偏食。. 增強(qiáng)體質(zhì)，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，衡， 糾正偏食。. 增強(qiáng)體質(zhì)，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，多曬太陽。加強(qiáng)體格鍛煉，加強(qiáng)呼 吸肌的肌力與耐力，提高呼吸系統(tǒng)的抵抗力和適應(yīng)環(huán)境的能力。3 .小兒的居室應(yīng)干凈整潔寬敞，采光