1、腦出血的病理生理與影像學(xué)劉振川概 述本文所述自發(fā)性腦出血是指以高血壓或腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）為病因的一類腦血管病，除外一些已知的出血原因：如，AVM、動(dòng)脈瘤及凝血障礙等常見病、多發(fā)病、危重病病因上：高血壓、CAA倍受關(guān)注，是遺傳因素和環(huán)境因素綜合致病的結(jié)果治療學(xué)：外科治療的方法和療效仍存在爭(zhēng)議（一）腦出血的病因?qū)W1、發(fā) 病 率歐美國(guó)家：成年人腦出血占全部腦卒中的10%20%；病死率23%52%中國(guó)大陸：21%48%；病后一月內(nèi)病死率30%50%；30%的存活者遺留功能障礙最近，Cheung等報(bào)道：腦出血的病死率為22%，預(yù)后良好者35%

2、（ Cheung RT,Zou LY .Stroke,2003,34:1717-1722）2、腦出血類型（分類）按部位：殼核、丘腦、皮質(zhì)（層）下（腦葉）、小腦、腦干、尾狀核頭（或體）、腦室、胼胝體等按出血部位之間的關(guān)系：殼核-局限型（內(nèi)囊型、腦室型）、丘腦-局限型（內(nèi)囊型、腦室型）近年來，依據(jù)出血原因簡(jiǎn)單分為兩類： 腦葉出血指出血位于額、顳、頂、枕葉皮質(zhì) 或皮質(zhì)下，常不伴有明顯的高血壓； 深部出血基底節(jié)區(qū)、腦干和小腦等部位的出血3.1 環(huán)境因素一般認(rèn)為，精神壓力、飲食、高血壓、年齡、吸煙是卒中的誘因有學(xué)者指出，攝入鹽過多是腦出血的危險(xiǎn)因素高血糖與腦出血有關(guān)。Song 等發(fā)現(xiàn)高血糖引起實(shí)驗(yàn)性腦出

3、血大鼠可見明顯的腦水腫和血管周圍細(xì)胞死亡（Song EC,Chu K,Jeong SW. Stroke,2003,34:2215-2220 ）3.2 遺傳因素:腦葉出血20歲以上的人群中年發(fā)病率8.4/10萬，占全部原發(fā)性腦出血的1/3腦葉出血的病因與很多因素有關(guān)，可能是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果近年來認(rèn)為，腦葉出血可能主要由高血壓或CAA引起， CAA引起的腦出血為散發(fā)病例，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸增加CAA被認(rèn)為與載脂蛋白（apoE）基因密切相關(guān)3.2 遺傳因素:腦葉出血4 可以加速淀粉樣物質(zhì)在腦血管的沉淀，促使CAA的發(fā)生2能加速淀粉樣病變血管壁的衰老進(jìn)程，促使病變血管破裂，從而導(dǎo)致腦葉

4、出血所以，ApoE 的等位基因2和4與腦葉出血密切相關(guān)的基因型3.2 遺傳因素:腦深部出血高血壓病是遺傳相關(guān)性疾病深部腦出血與高血壓密切相關(guān),故這類出血被稱“高血壓（性）腦出血”50%的原發(fā)性腦內(nèi)出血患者患有高血壓病在血管病變的基礎(chǔ)上應(yīng)激性血壓升高所致尤其舒張壓升高(90mmHg)是腦出血復(fù)發(fā)（再出血）的重要危險(xiǎn)因素3.3 其他病因研究血小板活化因子（PAF）乙?；饷傅娜狈δ蜃?Val 34Leu的突變，可能有利于生成較弱的纖維蛋白結(jié)構(gòu)，促發(fā)腦出血染色體：Morrison等研究發(fā)現(xiàn)，影響高血壓和卒中的易感基因位于13號(hào)（白人）和19號(hào)（黑人） 1. 病理改變:血腫的生化改變 腦內(nèi)血腫的

5、主要成分為血紅蛋白(HB)，腦出血一旦發(fā)生，隨時(shí)間的推移，HB自身發(fā)生演變含氧血紅蛋白（HBO2）脫氧血紅蛋白（DHB）正鐵血紅蛋白（MHB）含鐵血黃素的演變規(guī)律血腫分期：超急性期（24h）急性期（27d）亞急性期（830d） 慢性期（1月末2月末）殘腔期（2月后數(shù)年）2. 病理改變：原發(fā)性腦損害腦組織的直接破壞（直接物理效應(yīng)）： 腦出血形成的血腫之占位，使神經(jīng)組織和纖維的聯(lián)系中斷，是造成嚴(yán)重癥狀的主要因素，也是導(dǎo)致幸存者神經(jīng)功能障礙難以恢復(fù)主要原因腦組織的移位和變形： 多見于白質(zhì)，是產(chǎn)生臨床癥狀的又一原因。如，內(nèi)囊結(jié)構(gòu)的移位可產(chǎn)生“三偏征”；中線結(jié)構(gòu)的移位可產(chǎn)生腦干和錐體束癥狀。對(duì)此，血腫清

6、除或吸收可使神經(jīng)功能障礙改善腦水腫-細(xì)胞毒性腦水腫、血管源性腦水腫腦 水 腫4. 病理改變：顱內(nèi)壓增高血腫本身占位血腫本身占位+腦水腫血腫本身占位+腦水腫+腦積水（腦脊液循環(huán)障礙）（三）腦出血的影像學(xué)血腫分期發(fā)病時(shí)限CT征象T1加權(quán)質(zhì)子加權(quán)T2加權(quán)腦水腫征血腫內(nèi)容超急性期1.3h高密度低略高略高無HBO22. 36h高密度略高高高輕度HBO23. 624h高密度等等混雜中度HBO2（為主）+DHB急性期1. 23d高密度略低混雜很低重度DHB （為主）2. 34d高密度周高中低低極低重度DHB+細(xì)胞內(nèi)MHB3. 57d高密度周高中低周高中低低中度游離未釋稀MHB+ DHB亞急性期1. 815d

7、中高周低周高中低周高中低周高中低中-輕度游離釋稀MHB+中心DHB2. 1630d中高周低或等-低周高中低-高周高中低-高周高中低-高輕度-無游離釋稀MHB（為主）慢性期1月末2月末低高+黑環(huán)高+黑環(huán)高+黑環(huán)無游離釋稀MHB+含鐵血黃素殘腔期2月數(shù)年低囊性低信號(hào)囊性灰信號(hào)囊性高信號(hào)無含鐵血黃素腦出血的分期及血腫生化改變與CT征象、MR信號(hào)特征腦內(nèi)血腫的自然演變-血腫再擴(kuò)大腦內(nèi)血腫的自然演變腦內(nèi)血腫的自然演變血腫再擴(kuò)大的原因 患者因素 凝血功能障礙 血壓持續(xù)升高 煩躁不安、過度用力 醫(yī)者因素 過度應(yīng)用脫水藥， 致顱內(nèi)壓過度降低 血壓管理不良 對(duì)煩躁不安者，未強(qiáng)力鎮(zhèn)定預(yù)防與控制血腫再擴(kuò)大是避免病情

8、惡化的關(guān)鍵5.腦出血臨床分級(jí)（意識(shí)）分 級(jí) 意 識(shí) 狀 態(tài) 主 要 體 征 a b 清醒或嗜睡嗜睡或朦朧淺昏迷昏迷昏迷深昏迷伴（或不伴）輕偏癱和或失語伴不同程度的偏癱和或失語偏癱、瞳孔等大偏癱、瞳孔等大偏癱、瞳孔不等大去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大Glasgow昏迷評(píng)分（GCS 項(xiàng)目 評(píng)分 睜眼（E 自己睜眼 4 呼叫時(shí)睜眼 3 疼痛刺激時(shí)睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 語言反應(yīng) (V 正常 5 有錯(cuò)覺 4 詞不達(dá)意 3 不能理解 2 無語言 1 非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) (M 正常(服從命令 6 疼痛時(shí)能掰開醫(yī)生的手 5 疼痛時(shí)逃避反應(yīng) 4 疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài) 3 疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài) 2 無運(yùn)動(dòng) 1 Glasgow結(jié)果評(píng)分（GOS 分級(jí) 描述 1 死亡 2 植物狀態(tài) 無意識(shí),有心跳和呼吸,偶有睜眼、吸吮、呵欠等局部反應(yīng) 3 嚴(yán)重殘