1、 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 （山東2017年版） 老年人健康管理服務規(guī)范解讀 隗學玲 副主任醫(yī)師主要內容健康管理的概念：健康管理源于20世紀60年代的美國保險業(yè)。健康管理是對個體及群體的健康危險因素進行全面管理的過程，即對危險因素的“檢查監(jiān)測”（發(fā)現健康問題）到“評價”（認識健康問題）再到“干預”（解決健康問題）循環(huán)的不斷運行。其中干預是核心。它幫助、指導人們成功有效地把握與維護自身的健康。健康管理的概念轄區(qū)內65歲及以上常住居民“轄區(qū)”按辦事處或居委會等行政區(qū)劃，人口學指標可來自派出所或統(tǒng)計局的數據。65歲及以上人口比例按當地權威數據，如缺乏可按考核年度國家統(tǒng)一發(fā)布的數據。服務對象服務內容體

2、檢內容： 主觀資料： 癥狀：既往史、現病史生活方式、 健康狀 態(tài)自評等情況 客觀資料： 心理情感測量（認知功能、情感狀態(tài)、自理能力） 體格檢查（視、觸、叩、聽等物理檢查） 實驗室檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血型） 影像學檢查（心電圖、腹部B超）服務內容健康體檢工作要求：健康體檢是健康管理的基礎 ，做好服務的第一步服務內容健康評估的內容：（1）評估危險因素 可干預(生活方式、生活環(huán)境、知識基礎等后天因素) 不可干預(遺傳、年齡、性別、種族等)（2）評估現存疾病及嚴重程度（3）評估服務對象的依從性和健康素養(yǎng)基礎服務內容健康評估要求 （1）全面：每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數據全面的分析， （

3、2）詳細：了解影響轄區(qū)老年人健康的主要疾病和危險因素， （3）反饋：結果及時反饋，讓老年人了解自身健康問題并提出服務需求，進一步明確健康教育和行為干預的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務包。服務內容3.結果反饋和溝通知：了解自身的健康問題，轉變觀念：掌握健康是需要管理的，好的健康是管出來的核心理念信：健康管理的效果是可以測量的。慢病的發(fā)病率降低、控制率提高，住院次數、醫(yī)療費用的降低。健康管理的投入產出比1：8行：提高健康的客觀需求，降低對醫(yī)療手段及醫(yī)保費用的期望值，抑制大病過度醫(yī)療的實際需求，積極改變生活方式，做自身健康的“第一責任人”服務內容老年人健康干預內容：（1）危險因素控制：生

4、活方式（三減、三?。?）疾病控制：高血壓、糖尿病、骨質疏松、抑郁等生活方式是健康管理的核心疾病是健康管理的主要策略服務內容危險因素控制的核心是生活方式改善，健康的生活方式能達到少生病、晚生病、不生大病的健康管理 目標。 健康四大基石：合理飲食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡。 提高健康素養(yǎng)水平，提高依從性，改善居住環(huán)境和安全設施，防止跌倒和意外傷害。服務內容健康干預指導要求： 全面：對發(fā)現的所有健康問題均要給予指導干預 具體：干預措施要具體可行，目標值要清楚 落實：切實執(zhí)行，落實到位 提高：不斷學習老年人健康管理知識，提高管理能力，提高健康管理質量服務內容服務流程1.開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)

5、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。2.加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。3.每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。服務要求4.積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。5.每年開展轄區(qū)老年人健康檢查數據的分析，了解影響轄區(qū)老年人主要疾病和健康影響因素，從而進一步明確健康教育和行為干預的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務包。服務要求老年人健康管理率年內接受健康管理人數/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數100。注：接受健康管理