1、周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損概 述周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)定義病因分類病理王東巖概 述周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)定義病因分類病理王東巖周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概 述定義是指周圍運動、感覺和植物神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙。感染、缺血、外傷、代謝障礙、中毒、營養(yǎng)缺乏以及一些先天性的原因均可引起周圍神經(jīng)病變所致的功能障礙。病因王東巖周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概 述定義是指周圍運動、感覺和植物神經(jīng)周圍神經(jīng)病損神經(jīng)痛感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生劇痛，而神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常。分類神經(jīng)疾患神經(jīng)炎神經(jīng)損傷王東巖周圍神經(jīng)

2、病損神經(jīng)痛分類神經(jīng)疾患王東巖神經(jīng)損傷分類神經(jīng)失用癥：暫時性傳導(dǎo)阻滯，連續(xù)性無改變。軸索斷裂：軸索連續(xù)性破壞神經(jīng)斷裂：神經(jīng)纖維結(jié)締組織鞘皆斷裂。神經(jīng)功能失用軸索斷裂神經(jīng)斷裂神經(jīng)損傷分類神經(jīng)失用癥：暫時性傳導(dǎo)阻滯，連續(xù)性無改變。神經(jīng)功（三）病理生理 （三）病理生理 （三）病理生理1.原發(fā)性改變瓦勒氏變性軸索變性節(jié)段性脫髓鞘神經(jīng)纖維受損中斷、遠端軸索和髓鞘發(fā)生變性、碎裂，為雪旺細胞和巨噬細胞吞噬破壞由感染、中毒等引起軸索變性、斷裂，髓鞘相繼崩解沿神經(jīng)纖維有長短不等的節(jié)段髓鞘破壞，但軸索保持完好2.繼發(fā)性改變軟組織變化骨的變化（三）病理生理1.原發(fā)性改變瓦勒氏變性神經(jīng)纖維受損中斷、遠成功的神經(jīng)再生條件

3、1有一定數(shù)量的神經(jīng)元存活2再生的軸突必須生長足夠的距離，穿過受損的部位，形成解剖再生；3再生的軸突必須定位于合適的靶細胞，形成功能性連接；成功的神經(jīng)再生條件1有一定數(shù)量的神經(jīng)元存活2再生的軸突必須生治療對策促進內(nèi)在再生能力清除外在的抑制因素治療對策促進內(nèi)在再生能力周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損二、周圍神經(jīng)損傷的臨床特征反射運動感覺其他自主神經(jīng)臨床特征周圍神經(jīng)損傷二、周圍神經(jīng)損傷的臨床特征反射運動感覺其他自主神經(jīng)臨床特征周二、周圍神經(jīng)病損的臨床特征運動障礙-馳緩性癱瘓 、萎縮 、束顫感覺障礙-消失、

4、感覺異常和疼痛 反射障礙-淺反射和深反射 自主神經(jīng)功能障礙其他：攣縮刺激性-皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度及脫皮等。破壞性-皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥無汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營養(yǎng)性潰瘍。 二、周圍神經(jīng)病損的臨床特征運動障礙-馳緩性癱瘓 、萎縮 、束周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損三、康復(fù)評定運動障礙評定:MMT、ROM、上下肢功能評定、電診斷、神經(jīng)肌肉電圖檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定）等。 感覺障礙：感覺檢查反射障礙：肌腱反射檢查自主神經(jīng)功能障礙：出汗試驗

5、其他： ADL、功能獨立性評定（FIM）家庭、職業(yè)等社會環(huán)境的調(diào)查、生活滿意度的調(diào)查三、康復(fù)評定運動障礙評定:MMT、ROM、上下肢功能評定、電康復(fù)評定肌力測定關(guān)節(jié)活動范圍測定肌腱反射檢查 肢體圍徑和長度測定感覺功能評定 自主神經(jīng)檢查日常生活活動能力評定電生理檢查康復(fù)評定肌力測定神經(jīng)電生理評定電診斷是指用電學(xué)手段診斷疾病。包括：1）肌電圖 2）神經(jīng)電圖 3）誘發(fā)電位 4）低頻電刺激診斷應(yīng)用不同物理參數(shù)的電刺激來判明神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)，目的：在于了解運動神經(jīng)元和肌肉的功能狀態(tài)，判斷下運動神經(jīng)元疾病的程度與范圍及其恢復(fù)情況。輔助臨床對神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)某些疾患作出診斷。神經(jīng)電生理評定電診斷是指用

6、電學(xué)手段診斷疾病。應(yīng)用不同物理參數(shù)直流感應(yīng)電測定1.儀器2.檢查方法3.生理基礎(chǔ)-神經(jīng)肌肉均具有興奮性又稱古典式電診斷，是用直流電和感應(yīng)電來測定神經(jīng)肌肉興奮性的一種定性檢查方法。正常：神經(jīng)興奮性肌肉興奮性神經(jīng)損傷早期： 肌肉興奮性神經(jīng)興奮性神經(jīng)損傷晚期：興奮性消失 直流感應(yīng)電測定1.儀器又稱古典式電診斷，是用直流電和感應(yīng)直流感應(yīng)電測定直流感應(yīng)電測定直流感應(yīng)電測定應(yīng)用價值損傷程度 康復(fù)程度 損害部位 預(yù)后缺點：靈敏度差。一般在支配肌的50以上的神經(jīng)纖維受損時，或者臨床檢查肌力在3級以下時，方有異常反應(yīng)。故早期檢出神經(jīng)異常的靈敏度不如肌電圖檢查。 直流感應(yīng)電測定應(yīng)用價值損傷程度（二）強度時間曲線檢

7、查1.儀器2.檢查方法3.生理基礎(chǔ)- 只檢測肌肉，在肌肉運動點刺激根據(jù)刺激時間、刺激強度觀察不同反應(yīng)曲線4.觀察指標：曲線（左移、右移、彎折） 時值 （二倍基強度） 最短反應(yīng)時：（二）強度時間曲線檢查1.儀器 只檢測肌肉，在肌肉曲線的類型肌肉完全失神經(jīng)支配特征位置顯著右移閾強度明顯升高斜率沒有突變曲線光滑。肌肉部分失神經(jīng)特征-閾值較高曲線抬高曲線右移彎折正常曲線特點斜度小，平滑，上升部分偏左，閾值普遍較低，在0.1100ms范圍內(nèi)均有反應(yīng)。 曲線的類型肌肉完全失神經(jīng)支配特征肌肉部分失神經(jīng)特征-正常曲線強度-時間曲線檢查應(yīng)用價值：1)損傷程度判定 強度時間曲線較直流感應(yīng)電檢查敏感在支配肌肉的神經(jīng)

8、纖維有1030變性時即可檢查出異常。但較肌電圖差。肌電圖可檢出5以上有變化。2)恢復(fù)程度的判定3)對康復(fù)的指導(dǎo)意義強度-時間曲線檢查應(yīng)用價值：肌電圖肌電圖是研究運動單位的電活動和測定運動系統(tǒng)功能的一種手段。方法 1) 插入電位 2) 電靜息 3) 肌肉隨意收縮肌電圖肌電圖是研究運動單位的電活動和測定運動系統(tǒng)功能的一種手肌電圖的臨床應(yīng)用1）肌電圖可以顯示這個系統(tǒng)中各個不同環(huán)節(jié)的損害。上運動神經(jīng)元（大腦皮質(zhì)，脊髓，椎體束和椎體外系等）；下運動神經(jīng)元（前角細胞和神經(jīng)軸索）；神經(jīng)-肌接頭及肌肉。2）鑒別神經(jīng)源性和肌原性肌萎縮3)早期診斷神經(jīng)或肌肉病變4)預(yù)測神經(jīng)外傷的恢復(fù)，協(xié)助制定正確的神經(jīng)肌肉診療計

9、劃，但肌電圖不能確定病因。肌電圖的臨床應(yīng)用1）肌電圖可以顯示這個系統(tǒng)中各個不同環(huán)節(jié)的損神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定是應(yīng)用一定參數(shù)的電流刺激運動神經(jīng)或感覺神經(jīng)，以引出肌肉工神經(jīng)的動作電位，測定運動或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度兩刺激點間距（mm）/兩刺激點潛伏期之差（單 位：m/s）神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定是應(yīng)用一定參數(shù)的電流刺激運動神經(jīng)或感覺神經(jīng)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的臨床應(yīng)用1）定量測定神經(jīng)的損害程度2）確定反射弧損害的部位，區(qū)分感覺神經(jīng)損害和運動神經(jīng)損害及周圍性損害，中樞性損害。3）確定神經(jīng)損害的節(jié)段是近心段還是遠心段，其精度可達到10cm。4）能夠區(qū)分脫髓鞘性病變與軸索性病變。前者以傳導(dǎo)減慢為主，后者以失神經(jīng)

10、電位和MVAP振幅下降為特征。5）能夠確定神經(jīng)支配異常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度的臨床應(yīng)用1）定量測定神經(jīng)的損害程度周圍神經(jīng)損傷康復(fù)醫(yī)學(xué)課件周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)存在的問題 神經(jīng)的損傷；運動功能障礙；感覺、知覺功能障礙；關(guān)節(jié)腫脹、僵硬；其它器官系統(tǒng)的損傷、合并癥，如糖尿病、骨折、感染等；日常生活活動不能自理；有壓瘡的可能，皮膚潰瘍遷延不愈；心理障礙；社會交往方面的問題；職業(yè)、經(jīng)濟上的問題。周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)存在的問題 神經(jīng)的損傷；神經(jīng)損傷的診斷要點1、有無神經(jīng)損傷2、神經(jīng)損傷的定位診斷 3、神經(jīng)損傷的定性診斷任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合

11、性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結(jié)果，進行綜合判斷。應(yīng)詳細的作功能檢查，根據(jù)運動及感覺喪失情況進行定位診斷。神經(jīng)損傷的診斷要點1、有無神經(jīng)損傷2、神經(jīng)損傷的定位診斷 神經(jīng)干叩擊試驗 （Tinel test ）方法-用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時，若在神經(jīng)分布區(qū)遠端有麻電或蟻走感，是為陽性。意義-神經(jīng)有再生現(xiàn)象。原理神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠段移動，表示神經(jīng)再生

12、遇到障礙。神經(jīng)干叩擊試驗 （Tinel test ）方法-用指或叩診Seddon分類法神經(jīng)保持連續(xù)性，有瓦勒氏變性；運動、感覺及植物神經(jīng)功能的完全癱瘓，由完整的神經(jīng)內(nèi)膜管引導(dǎo)軸索再生，經(jīng)一定時期可自行完全完復(fù)。神經(jīng)保持連續(xù)性；無瓦勒變性；臨床可見運動與感覺功能障礙，數(shù)天后恢復(fù)。神經(jīng)連續(xù)性中斷，功能完全喪失。無法自行恢復(fù)，需手術(shù)治療神經(jīng)功能失用軸索斷裂神經(jīng)斷裂王東巖Seddon分類法神經(jīng)保持連續(xù)性，有瓦勒氏變性；運動、感覺及Sunderland分類法 度-軸索保持連續(xù)性，傳導(dǎo)中斷度-軸索變性，內(nèi)膜管完整度-軸索變性，神經(jīng)束內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)膜完整，能恢復(fù)但不完全。度-軸索及神經(jīng)束結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)外

13、膜破壞但神經(jīng)干完整，導(dǎo)致不完全恢復(fù)。度-神經(jīng)完整中斷，支配區(qū)運動感覺消失需手術(shù)幫助恢復(fù)。按神經(jīng)損傷性質(zhì)及程度分為五度。Sunderland分類法 度-軸索保持連續(xù)性，傳導(dǎo)中斷周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損康復(fù)目標 1.短期目標損傷早期-及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。損傷的恢復(fù)期-促進神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。 2.長期目標使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。 康復(fù)目標 1.短期目

14、標 2.長期目標康復(fù)治療原則231早防促早期：藥物、良肢位、CPM、PT 、OT、支具等恢復(fù)期：PT 、OT 、ADL等康復(fù)治療原則231早防促早期：藥物、良肢位、CPM、PT 、早期康復(fù)問題 急、慢性水腫疼痛問題關(guān)節(jié)攣縮神經(jīng)損傷消:消除或減輕疼痛、水腫防:預(yù)防與解除肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、防止肌肉萎縮、增強肌力促：恢復(fù)運動與感覺功能，恢復(fù)生活與工作能力早期康復(fù)問題 急、慢性水腫消:消除或減輕疼痛、水腫康復(fù)治療-防1預(yù)防與治療并發(fā)癥 浮腫：軟組織攣縮和骨骼畸形：繼發(fā)性外傷： 抬高患肢、繃帶壓迫、向心性按摩、被動活動、冷敷、高頻電療等早期被動活動、必要時夾板固定功能位康復(fù)治療-防1預(yù)防與治療并發(fā)

15、癥抬高患肢、繃帶壓迫、向心康復(fù)治療-促2促進神經(jīng)再生：修補、理療、 藥物3保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)的再支配 4增強肌力，促進運動功能的恢復(fù)：1級：被動運動、輔助運動2-3級：助力運動、主動運動3-4級：抗阻運動、同時進行速度、耐力、靈敏度、協(xié)調(diào)性與平衡性的專門訓(xùn)練。 結(jié)合日常生活功能性訓(xùn)練、作業(yè)療法 康復(fù)治療-促2促進神經(jīng)再生：修補、理療、 藥物1級：被康復(fù)治療-促5促進感覺神經(jīng)的恢復(fù)有麻木異常感覺者，可采用低頻電療法、針灸等治療；對實體感缺失者，當(dāng)指尖感覺有所恢復(fù)時，可在布袋中放入日?？梢姷奈矬w如手表、鑰匙等，用患手進行探拿，以訓(xùn)練實體感覺。 康復(fù)治療-促5促進感覺神經(jīng)的恢復(fù)有麻木異常感覺者，

16、可采注意的問題：避免代償動作防止皮膚損害禁忌過伸動作避免過度疲勞注意的問題：避免代償動作恢復(fù)期早期1.病因治療2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動運動4.物理因子治療5.受損部位的保護1.促進神經(jīng)再生；2.保持肌肉質(zhì)量；3.增強肌力4.促進感覺功能恢復(fù)5.解除心理障礙6.病人的再教育7.手術(shù)治療8.并發(fā)癥的防治 分期治療恢復(fù)期早期1.病因治療1.促進神經(jīng)再生；分期治療【康復(fù)治療】 1.病因治療盡早除去致病因素，減輕對神經(jīng)的損傷。如為神經(jīng)壓迫，可用手術(shù)減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補充營養(yǎng)，糾正代謝障礙。早期【康復(fù)治療】 1.病因治療早期常用矯形器（夾板）來固定關(guān)節(jié)。2.受損部位關(guān)節(jié)

17、保持功能位 早期-防止攣縮等畸形發(fā)生?；謴?fù)期-還有矯正畸形和助動功能。若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運動。使用夾板的目的常用矯形器（夾板）來固定關(guān)節(jié)。2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 常見周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用 表25.5 常見周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用癥狀或功能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾

18、板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋常見周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用 表25.5 常見周圍3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動運動保持和增加受損部位關(guān)節(jié)的活動度，防止肌肉攣縮變形，保持肌肉的生理長度和肌張力，改善局部循環(huán)，在周圍神經(jīng)受損后應(yīng)盡早進行被動運動。只在無痛范圍內(nèi)進行；在關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)進行，不能過度牽拉麻痹肌肉；運動速度要慢；周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進行。 注意3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動運動保持和增加受損部位關(guān)節(jié)的活動

19、度，4物理因子治療早期應(yīng)用短波、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日12次），可以消除炎癥、促進水腫吸收，有利于神經(jīng)再生；應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進水腫吸收。氦-氖激光（1020mW）或半導(dǎo)體激光（200300mW）照射病損部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射510min，有消炎、促進神經(jīng)再生的作用。還可以進行水療，用溫水浸浴、旋渦浴，以緩解肌肉緊張，促進局部循環(huán)，松解粘連。 4物理因子治療早期應(yīng)用短波、微波透熱療法（無熱或微熱量，每5受損部位的保護 由于受損部位的感覺缺失，容易繼發(fā)受傷，應(yīng)加強對受損部位的保護，如戴手套、穿襪等 5受損部位的保護

20、 由于受損部位的感覺缺失，容易繼發(fā)受傷，應(yīng)恢復(fù)期早期1.病因治療2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動運動4.物理因子治療5.受損部位的保護1.促進神經(jīng)再生；2.保持肌肉質(zhì)量；3.增強肌力4.促進感覺功能恢復(fù)5.解除心理障礙6.病人的再教育7.手術(shù)治療8.并發(fā)癥的防治 分期治療恢復(fù)期早期1.病因治療1.促進神經(jīng)再生；分期治療（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期?；謴?fù)期康復(fù)的重點：促進神經(jīng)再生；保持肌肉質(zhì)量；增強肌力促進感覺功能恢復(fù)。（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。促 1.促進神經(jīng)再生 （1）物理療法：電流電場法：用低頻脈沖電流（如TEN

21、S、高壓低頻電流）或直流電。 脈沖電磁場法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。 電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù) 一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠端，陽極放在近端，電流強度要小，刺激時間要長。 1.促進神經(jīng)再生 （1）物理療法：電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊（2）藥物神經(jīng)生長因子（NGF）成纖維細胞生長因子（FGF） 神經(jīng)節(jié)苷酯 B族維生素（B1、B6、B12）（2）藥物神經(jīng)生長因子（NGF） 2.保持肌肉質(zhì)量、減慢肌肉萎縮 周圍神經(jīng)損傷后，當(dāng)受累肌肉完全癱瘓、強度-時間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無任何動作電位或只有極少的動作電位時，應(yīng)采取措施以防止、延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)

22、量，以迎接神經(jīng)再支配。方法：神經(jīng)肌肉電刺激、按摩、被動運動等。 2.保持肌肉質(zhì)量、減慢肌肉萎縮 周圍神經(jīng)損傷后，當(dāng)受累肌肉神經(jīng)肌肉電刺激（NES）使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；適當(dāng)?shù)碾姶碳な股窠?jīng)恢復(fù)的速度加快。 隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時間應(yīng)逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當(dāng)肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。肌電生物反饋療法能幫助病人在神經(jīng)再支配早期階段使用肌肉。神經(jīng)肌肉電刺激（NES）使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；隨著神經(jīng)3.增強肌力，促進運動功能恢復(fù) 當(dāng)神經(jīng)再生進入肌

23、肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動作電位時，就應(yīng)開始增強肌力的訓(xùn)練，以促進運動功能的恢復(fù)。運動療法與溫?zé)岑煼ā⑺熍浜闲Ч?。?）運動療法（2）電療法 （3）作業(yè)療法 3.增強肌力，促進運動功能恢復(fù) 當(dāng)神經(jīng)再生進入肌肉內(nèi)，肌電圖（1）運動療法注意事項在等待肌肉功能恢復(fù)期間不要使用代償性運動訓(xùn)練；伴有感覺障礙時要防止皮膚損害；任何情況下都禁忌做過伸動作；訓(xùn)練應(yīng)適度，不可過分疲勞 （1）運動療法注意事項在等待肌肉功能恢復(fù)期間不要使用代償性運周圍神經(jīng)損傷康復(fù)醫(yī)學(xué)課件(2)電療法：可選用NES或肌電生物反饋療法。后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參

24、數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當(dāng)肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。 (2)電療法：可選用NES或肌電生物反饋療法。 （3）作業(yè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進行有關(guān)的作業(yè)治療。在進行肌力訓(xùn)練時應(yīng)注意結(jié)合功能性活動和日常生活活動性訓(xùn)練。上肢如洗臉、梳頭、穿衣、伸手取物等。下肢如訓(xùn)練踏自行車、踢球動作等。治療中不斷增加訓(xùn)練的難度和時間，以增強身體的靈活性和耐力。應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。 （3）作業(yè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)4.促進感覺功

25、能的恢復(fù)周圍神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過敏，感覺缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。 4.促進感覺功能的恢復(fù)周圍神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)的感覺障礙主要有（1）局部麻木感、灼痛 非手術(shù)療法藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）物理療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。直流電離子導(dǎo)入療法、槽浴、低、中頻電療法、超聲波療法，磁療法、激光療法等治療方法。對非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。 （1）局部麻木感、灼痛 非手術(shù)療法對非

26、手術(shù)療法不能緩解者，可（2）感覺過敏-脫敏療法一、教育病人使用敏感區(qū)。告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無法進行。這種敏感是神經(jīng)再生過程的必然現(xiàn)象和過程。二、在敏感區(qū)逐漸增加刺激旋渦浴，開始用慢速，再逐漸加快，1530min。按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠端向近端按摩。用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。振動。扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。（2）感覺過敏-脫敏療法一、教育病人使用敏感區(qū)。二、在敏感（3）感覺喪失 在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治療。 早期訓(xùn)練一旦病人對固定物體接觸有感覺，

27、應(yīng)立即進行慢速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對固定的觸覺或壓力的反應(yīng)。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時練習(xí)。下一步進行快速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對移動物體的反應(yīng)。讓病人先在直視下，以后在閉眼時接觸、識別移動的物體。 后期訓(xùn)練在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。（3）感覺喪失 在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法 5.解除心理障礙急躁、焦慮、憂郁、躁狂等?？刹捎冕t(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙。 6.病人的再教育 病人應(yīng)積極主動地參與治療。早期就應(yīng)

28、在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體。壓迫潰瘍 5.解除心理障礙急躁、焦慮、憂郁、躁狂等。6.病人的再教7.手術(shù)治療對保守治療無效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。 （1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù) （2）肌腱移位術(shù)：7.手術(shù)治療對保守治療無效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng) （1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù)開放性損傷；閉合性損傷或經(jīng)過神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過一定時間后無神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者；經(jīng)過保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復(fù)者；神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴重者；損傷

29、部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者；神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長停留在第二縫合口的時間超過1個月而不長入遠段者。 （1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù)開放性損傷； （2）肌腱移位術(shù)：用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。適用于對嚴重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時?？捎寐楸约∪飧浇恼＜∪庖莆恢谅楸约。嫫涔δ?。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機會。 （2）肌腱移位術(shù)：用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神8并發(fā)癥的防治 抬高患肢、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動活動、冰敷、及短波、超短波、微波等方法來改善局部血液循環(huán)，促進積液的吸收。 浮腫病

30、損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多。8并發(fā)癥的防治 抬高患肢、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩早期應(yīng)做受累肢體各關(guān)節(jié)的被動活動，每天至少一次，以保持受累各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動度。對垂腕、垂足應(yīng)使用夾板將腕關(guān)節(jié)固定于功能位、踝關(guān)節(jié)背曲90位。軟組織攣縮和骨骼畸形由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素。早期應(yīng)做受累肢體各關(guān)節(jié)的被動活動，每天至少一次，以保持受累各（3）繼發(fā)生性外傷由于受累肢體的感覺缺失，易繼發(fā)外傷，應(yīng)注意對受累部位的保護。若出現(xiàn)外傷，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)睦懑熞蜃舆M行理療，以促進傷口愈合。（3）繼發(fā)生性外傷由于受累肢體的感覺缺失，易繼發(fā)外傷，應(yīng)注意周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評

31、定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)概述臨床特征康復(fù)評定康復(fù)治療常見周圍神經(jīng)損恢復(fù)期早期1.病因治療2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動運動4.物理因子治療5.受損部位的保護1.促進神經(jīng)再生；2.保持肌肉質(zhì)量；3.增強肌力4.促進感覺功能恢復(fù)5.解除心理障礙6.病人的再教育7.手術(shù)治療8.并發(fā)癥的防治 分期治療恢復(fù)期早期1.病因治療1.促進神經(jīng)再生；分期治療周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 恢復(fù)期早期1.病因治療2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動運動4.物理因子治療5.受損部位的保護1.促進神經(jīng)再生；2.保持肌肉質(zhì)量；3.增強肌力4.促進感覺功

32、能恢復(fù)5.解除心理障礙6.病人的再教育7.手術(shù)治療8.并發(fā)癥的防治 分期治療恢復(fù)期早期1.病因治療1.促進神經(jīng)再生；分期治療上肢神經(jīng)損傷 上肢神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)損傷臂叢由C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。1.臂叢的組成臂叢神經(jīng)損傷臂叢由C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。1.臂 2.病因上肢的過度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術(shù)等，均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫(yī)源性損傷（產(chǎn)傷、手術(shù)傷、藥物性損傷）、火器傷、放射性損傷等。 2.病因

33、上肢的過度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位3.損傷的類型和表現(xiàn) 據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。 3.損傷的類型和表現(xiàn) 據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、診斷和康復(fù)評定步驟首先確定有無臂叢損傷；進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷；對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為節(jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方?。┪s、聳肩受阻，提示上干節(jié)前損傷。若出現(xiàn)Horner征，提示下干節(jié)前損傷。肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別；確定損傷的范圍和程度；功能狀況評定。 診斷和康復(fù)評定步驟首先確定有無臂叢損傷；C5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角?。?/p>

34、C6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭?。籆7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群；C8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群；T1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。 C5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角?。槐蹍采窠?jīng)損傷康復(fù)治療（1）減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生 （2）止痛治療 （3）感覺重建 （4）增強肌力 （5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬 （6）治療腫脹 （7）心理治療 （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療 臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)治療（1）減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生 （1）減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生物理治療脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等；藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)因子（NGF

35、、bFGF、神經(jīng)節(jié)苷酯）、維生素、改善微循環(huán)等（1）減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生物理治療（2）止痛治療TENS、HVPC、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉。止痛藥物頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療。 疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為主要方法。（2）止痛治療TENS、HVPC、干擾電療、電針、超聲波（3）感覺重建對感覺喪失尤其是手的感覺喪失，需進行感覺重建訓(xùn)練.如有感覺過敏，則應(yīng)進行脫敏治療。必須保護失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫

36、度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護膚霜。二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會不同的感覺，逐漸恢復(fù)分辨能力。 （3）感覺重建對感覺喪失尤其是手的感覺喪失，需進行感覺重建訓(xùn) （4）增強肌力：肌力在3級以下時，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動活動、主動助力運動減慢肌肉萎縮，增加肌力。肌力達3級以上時，應(yīng)進行抗阻練習(xí)。如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用功能性電刺激治療。 （4）增強肌力：肌力在3級以下時，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療（5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：按摩患肢各肌群，被動活動各關(guān)節(jié)；超聲波、溫?zé)嶂委煛⒅蓄l電療等物理治療能消炎消腫，松解粘

37、連；使用矯形器預(yù)防或矯正畸形，對上臂叢損傷，采用外展支架保護患肢，對下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進行關(guān)節(jié)松動術(shù)、被動牽拉、理療等治療。 （5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：按摩患肢各肌群，被動活動各關(guān)（6）治療腫脹：可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢；經(jīng)常主動、被動活動，按摩，解除腋部瘢痕攣縮-理療或手術(shù)切除。 注意懸吊時間不能太長，否則因上肢缺少活動而加重水腫，每天應(yīng)多次取下懸吊帶進行運動。臂叢損傷后肌肉失去了運動功能，也失去了對上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當(dāng)肢體處于下垂位、關(guān)節(jié)屈曲攣縮、腋部有疤痕攣縮時，加重肢體靜脈回流障礙，易發(fā)生腫脹。順序充氣循環(huán)治療，低中頻

38、電療、高頻透熱、磁療等；對腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療，（6）治療腫脹：可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢；注意懸吊時間不 （7）心理治療：應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，樹立信心。 （7）心理治療：應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，（8）作業(yè)治療和職業(yè)治療對嚴重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復(fù)治療項目。 （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療對嚴重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的（二）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥開放性損傷，估計神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復(fù)者，應(yīng)盡早行神經(jīng)探查；閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時間后（一般3個月），無再生的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)探察；經(jīng)過保守治療，雖恢復(fù)部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個

39、月間隔不再好轉(zhuǎn)而主要功能無恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查；神經(jīng)手術(shù)后按神經(jīng)生長速度計算1mm/d，功能未恢復(fù)者應(yīng)重新探察神經(jīng)吻合口；神經(jīng)手術(shù)后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。急診與早期手術(shù)探查：（二）手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥開放性損傷，估計神經(jīng)已斷裂，不可能晚期手術(shù)指征喪失的神經(jīng)主要功能未恢復(fù)，或恢復(fù)不滿意者，肌肉萎縮明顯者應(yīng)作功能重建術(shù)；神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復(fù)，而肌肉無明顯萎縮時，仍科考慮神經(jīng)手術(shù)探查；神經(jīng)損傷或修復(fù)后，功能恢復(fù)不佳有以下情況，即使時間超過2年者，亦可手術(shù)探查：功能曾有恢復(fù)，但進展突然停止者；伴有與神經(jīng)損傷有關(guān)的疼痛者。損傷后12年患者在如下情況進行手術(shù)：晚期手術(shù)指征喪失的神

40、經(jīng)主要功能未恢復(fù)，或恢復(fù)不滿意者，肌肉術(shù)后處理臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個月進行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。術(shù)后處理臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)（二）腋神經(jīng)（C5，6）損傷 腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，支配小圓肌、三角肌及三角肌表面的皮膚。 1. 病因由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。手術(shù)誤傷、使用腋杖不當(dāng)

41、、大重量腰椎牽引時的腋下固定帶也可損傷腋神經(jīng)。（二）腋神經(jīng)（C5，6）損傷 腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，支配小臂叢后束分支：腋神經(jīng)伴旋肱后動脈穿四邊孔三角肌深面三角肌和小圓肌三角肌后緣中點淺出肩部，臂外側(cè)(上1/3) 皮膚臂叢后束分支：腋神經(jīng)伴旋肱后動脈穿四邊孔三角肌深面三角肌和2.臨床表現(xiàn)腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難、外旋無力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。2.臨床表現(xiàn)腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難、外旋無力， 3.康復(fù)治療 運動療法-被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等物理治療-神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等藥物治療時要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮

42、。為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。 促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復(fù)。 3.康復(fù)治療 運動療法-被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、橈神經(jīng)（C5-8，T1）損傷病因在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。多數(shù)是肱骨干骨折所引起。腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。橈神經(jīng)（C5-8，T1）損傷病因臂叢后束分支：主干行程分支支配穿旋后肌沿橈神經(jīng)溝下行肱橈肌覆蓋下橈神經(jīng) 淺支橈神經(jīng)肱三頭肌繞至手背橈側(cè)手背橈側(cè)半和2個半指橈神經(jīng)淺支前臂深肌+ 肱橈肌橈神經(jīng) 深支肱肌和肱二頭肌之間進入肘窩橈神經(jīng) 深支 起始臂叢后束分支：主干行程穿旋后肌沿橈神經(jīng)溝下行肱橈肌覆蓋下橈

43、神橈神經(jīng)損傷后感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴重。 （1） 伸腕肌伸指肌癱瘓、腕下垂、 如損傷平面在橈神經(jīng)溝以上則肱三頭肌癱瘓，不能伸肘。（2）第1、2掌骨間背側(cè)皮膚感覺障礙 2.臨床表現(xiàn)橈神經(jīng)損傷后感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴重。 2. 3.康復(fù)治療 康復(fù)的重點為恢復(fù)運動功能。應(yīng)用支具使腕背伸30、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展；進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮攣縮-被動牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫?zé)嶂委煹取Ｉ焱笊熘讣〉腻憻挿椒ㄝ^簡單，應(yīng)鼓勵病人回家后繼續(xù)鍛煉。 3.康復(fù)治療 康復(fù)的重點為恢復(fù)運動功能。伸腕伸指肌正中神經(jīng)（C6-8，T1）損傷 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。 1.

44、病因 肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位在前臂下部和腕部易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)正中神經(jīng)（C6-8，T1）損傷 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外臂叢分支:正中神經(jīng)起點主干行程分支支配由臂叢內(nèi)、外側(cè)束合成伴肱動脈,沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣下行穿旋前圓肌指淺、深屈肌之間穿腕管進入手掌前臂前群 6 塊半 ( 除外肱橈肌;尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半)魚際肌 (除外拇收肌)1 、2 蚓狀肌橈側(cè)手掌2/3 和3個半指正中神經(jīng)返支指掌側(cè)總神經(jīng)臂叢分支:正中神經(jīng)起點由臂叢內(nèi)、外側(cè)束合成伴肱動脈,沿肱二頭2.臨床表現(xiàn)（1）拇指對掌功能喪失、拇食中指不能屈曲、大魚際肌萎縮、呈“猿手”，橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌癱瘓

45、（2）橈側(cè)3個半手指掌側(cè)及背側(cè)1-2節(jié)皮膚感覺障礙（3）皮膚營養(yǎng)障礙2.臨床表現(xiàn)（1）拇指對掌功能喪失、拇食中指不能屈曲、大魚 3.康復(fù)治療 受累關(guān)節(jié)處于功能位。屈拇屈指及對掌功能恢復(fù)感覺功能是很重要的任務(wù)感覺減退-觸摸、辨認不同的物體。感覺過敏-脫敏治療 3.康復(fù)治療 受累關(guān)節(jié)處于功能位。感覺減退-觸摸、教育病人保護感覺障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險的物體，防止發(fā)生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。當(dāng)手指肌力恢復(fù)到3級時，應(yīng)指導(dǎo)病人多做手的精細動作練習(xí)和ADL練習(xí)。 教育病人保護感覺障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險的物體，防止發(fā)生尺神經(jīng)（C8，T1）損傷1.病因尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位

46、、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。 尺神經(jīng)來自臂叢內(nèi)側(cè)束。主要支配前臂和手掌尺側(cè)的肌群及尺側(cè)一個半手指的感覺。尺神經(jīng)（C8，T1）損傷1.病因尺神經(jīng)來自臂叢內(nèi)側(cè)束。主要臂叢分支:起點主干行程分支支配臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出經(jīng)尺神經(jīng)溝向后穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔經(jīng)腕管表面進入手掌尺側(cè)手掌1/3 和1個半指尺神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌 和指深屈肌尺側(cè)半尺側(cè)腕屈肌掩蓋下 除正中神經(jīng)支配外的全部手肌拇收肌, 3.4蚓狀肌, 骨間肌,小魚際肌手背尺側(cè)半 和尺側(cè) 2個半指尺神經(jīng)深支淺支手背支臂叢分支:起點臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出經(jīng)尺神經(jīng)溝向后穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔經(jīng)腕 2.臨床表現(xiàn)（1）小指和環(huán)指的掌指關(guān)節(jié)不能

47、屈曲，指間關(guān)節(jié)不能伸，拇指不能內(nèi)收，其余4指不能內(nèi)收外展，骨間肌及小魚際萎縮，呈“爪形手”（2）尺側(cè)一個半手指感覺障礙（3）夾紙試驗陽性 2.臨床表現(xiàn)（1）小指和環(huán)指的掌指關(guān)節(jié)不能屈曲，指間關(guān) 3.康復(fù)治療應(yīng)防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形.可使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運動，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細動作，如第四、五指與拇指的對掌抓捏動作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。 3.康復(fù)治療應(yīng)防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形.尺神經(jīng)損傷后的感覺

48、障礙也是一個主要康復(fù)問題應(yīng)進行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療；應(yīng)教育病人保護第四、五指的感覺障礙區(qū)。 尺神經(jīng)損傷后的感覺障礙也是一個主要康復(fù)問題下肢神經(jīng)損傷 下肢神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)，來自腰骶叢神經(jīng)（L4-5和S1-3），在坐骨切跡處出骨盆，進入臀部。下行至大腿下三分之一處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)總干的損傷遠比其終支的損傷為少見。1.病因 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。臀部肌肉注射部位不當(dāng)、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。 坐骨神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)，來自腰骶叢神經(jīng)（L4 2.臨床表現(xiàn) （1）膝關(guān)節(jié)屈

49、曲無力，小腿及足肌癱瘓，呈“足下垂”，踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈喪失（2）小腿后外側(cè)及足部皮膚感覺障礙 2.臨床表現(xiàn) （1）膝關(guān)節(jié)屈曲無力，小腿及足肌癱瘓 3.康復(fù)治療由于坐骨神經(jīng)的行程很長，高位嚴重損傷后的恢復(fù)時間也很長，易出現(xiàn)并發(fā)癥。應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、外翻畸形。脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經(jīng)營養(yǎng)因子促進神經(jīng)再生；神經(jīng)肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉、運動療法增強肌力；感覺訓(xùn)練，以TENS、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、封閉等緩解疼痛。對下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣循環(huán)治療、干擾電療、高壓低頻脈沖電療法等治療。 3.康復(fù)治療由于坐骨神經(jīng)的行程很長，高

50、位嚴重損傷后腓總神經(jīng)損傷 1.病因 腓總神經(jīng)損傷在下肢神經(jīng)損傷中最多見。可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。 腓總神經(jīng)損傷 1.病因 2.臨床表現(xiàn)（1）足不能主動外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”，（2）小腿前外側(cè)及足部皮膚感覺障礙（3）如僅腓淺神經(jīng)損傷，無“足下垂”，僅有足不能外翻 2.臨床表現(xiàn)（1）足不能主動外翻，足及趾不能背屈，3.康復(fù)治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。物理治療促進神經(jīng)再生，運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激增強足和足趾背伸肌力。因足下垂和內(nèi)翻，行走時稍不慎就可扭傷外踝，應(yīng)教育病人預(yù)防繼發(fā)性損傷。如為神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)縫合。

51、對不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。 3.康復(fù)治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。脛神經(jīng)損傷 1.病因 股骨髁上骨折 膝關(guān)節(jié)脫位脛神經(jīng)損傷 1.病因 2.臨床表現(xiàn) 脛神經(jīng)損傷后出現(xiàn)小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓足部感覺消失；可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍。表現(xiàn)為足跖屈、足內(nèi)收及內(nèi)翻動作困難，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強度喪失，小腿消瘦。由于脛骨前肌攣縮而踝關(guān)節(jié)過度背伸，跟腱反射消失。如果損傷部位在腓腸肌和趾長屈肌分支以下時，只出現(xiàn)足趾運動障礙和足底感覺障礙。脛神經(jīng)部分損害時，常出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛，并伴有出汗和營養(yǎng)障礙。 2.臨床表現(xiàn) 脛神經(jīng)損傷后出現(xiàn)小腿腓腸肌、

52、比目魚肌及屈趾 3.康復(fù)治療 重點是預(yù)防足畸形，可用小腿矯形器或穿矯正鞋訓(xùn)練足跖屈動作，做足跟提起練習(xí)。重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育，防止足底壓瘡和潰瘍的發(fā)生?？刂谱菩蕴弁窗Y狀，可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可進行脊髓電刺激治療。 3.康復(fù)治療 重點是預(yù)防足畸形，可用小腿矯形器或穿矯常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)橈神經(jīng)損傷（C5-8，T1）：垂腕、屈指正中神經(jīng)損傷（C6-8，T1）：“猿手”尺神經(jīng)損傷（C8，T1）：“爪形手”腓神經(jīng)損傷（L4-5，S1-2）：“跨檻步”脛神經(jīng)損傷（L4-5，S1-3）：“高弓仰趾”常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)橈神經(jīng)損傷（C5-8，

53、T1）：垂腕、屈急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的康復(fù)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的康復(fù) 急性&亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 Guillain-Barr綜合征(GBS)（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP） 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 GBS年發(fā)病率0.61.9/10萬, 男性略多 歐美國家雙峰發(fā)病年齡(1625 & 4560歲) 我國青壯年&兒童多見, 有地區(qū)&季節(jié)流行趨勢 急性&亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 Guillain-Bar 與空腸彎曲菌(campylobacter jejuni, CJ)感染有關(guān) GBS確切病因

54、不清 可能與巨細胞病毒(CMV)EB病毒肺炎支原體 乙型肝炎病毒(HBV)HIV感染有關(guān) 病因&發(fā)病機制 可能與感染有關(guān)&免疫機制參與 與空腸彎曲菌(campylobacter jejuni, 病前14周多有胃腸道呼吸道感染&疫苗接種史 急性&亞急性起病 四肢對稱性弛緩性癱, 自雙下肢開始, 近端較重 數(shù)日2周達高峰 危重者12d完全性四肢癱, 呼吸肌&吞咽肌麻痹, 危及生命;數(shù)d內(nèi)對稱性癱自下肢上肢, 腱反射減低&消失, 可累及腦神經(jīng)1. 四肢弛緩性癱&呼吸肌麻痹臨床表現(xiàn) 病前14周多有胃腸道呼吸道感染&疫苗接種史1. 四肢弛 感覺異常(燒灼麻木刺痛不適感) 感覺缺失較少見(手套襪子形分布)

55、 振動覺&關(guān)節(jié)運動覺通常保存 神經(jīng)根刺激征少數(shù)病例出現(xiàn)Kernig征 Lasegue征2. 肢體感覺障礙臨床表現(xiàn) 常見雙側(cè)面癱 其次是球麻痹 可為首發(fā)癥狀3. 腦神經(jīng)麻痹 感覺異常(燒灼麻木刺痛不適感)2. 肢體感覺障礙臨床 竇性心動過速&心律失常 體位性低血壓&高血壓 出汗增多&皮膚潮紅 手足腫脹&營養(yǎng)障礙 肺功能受損 暫時性尿潴留 麻痹型腸梗阻4. 自主神經(jīng)紊亂癥狀臨床表現(xiàn) 竇性心動過速&心律失常4. 自主神經(jīng)紊亂癥狀臨床表現(xiàn)本病特征性表現(xiàn)(病后23w) PrC數(shù)正常少數(shù)病例CSF細胞數(shù)(2030)106/L CSF蛋白細胞分離輔助檢查 嚴重病例可見 竇性心動過速&T波改變 QRS波電壓增

56、高(自主神經(jīng)功能異常所致) 2. ECG異常本病特征性表現(xiàn)CSF蛋白細胞分離輔助檢查 嚴重病例可見2. 脫髓鞘病變 運動&感覺NCV減慢-失神經(jīng)&軸索變性 早期僅見F波H反射延遲&消失 (F波異常代表神經(jīng)近端&神經(jīng)根損害, 有助于診斷節(jié)段性病變-應(yīng)檢查多根神經(jīng))3. 電生理檢查軸索損害 遠端波幅減低輔助檢查4. 腓腸神經(jīng)活檢 可見脫髓鞘&炎性細胞浸潤脫髓鞘病變3. 電生理檢查軸索損害 遠端波幅減低 病前14周感染史 急性&亞急性起病 四肢對稱性下運動神經(jīng)元癱 末梢型感覺障礙&腦神經(jīng)受累 CSF蛋白細胞分離 早期F波& H反射延遲診斷 病前14周感染史診斷常見康復(fù)問題 運動功能障礙 感覺障礙 呼

57、吸肌麻痹 顱神經(jīng)障礙 自主神經(jīng)功能障礙 步行障礙及日常生活活動能力低下 關(guān)節(jié)攣縮 常見康復(fù)問題 運動功能障礙 康復(fù)評定心肺功能狀況 ADL-FIM 殘疾評定-6分功能量表1.全身功能狀態(tài)評估2.運動功能評定 （1）肌力評定（2）關(guān)節(jié)活動度測定 （3）患肢周徑的測量用尺測量或容積儀（4）運動功能恢復(fù)等級評定3.感覺功能評定 （1）淺感覺 （觸覺、痛覺、溫覺）（2）深感覺 （位置覺、振動覺) （3）復(fù)合感覺（兩點分辨覺及實體覺）康復(fù)評定心肺功能狀況 1.全身功能狀態(tài)評估2.運動功能評定 4.電診斷檢查 （1） 直流感應(yīng)電測定 （2） 強度-時間曲線判斷失神經(jīng)的范圍與程度以及神經(jīng)再生。 神經(jīng)軸索損害

58、出現(xiàn)失神經(jīng)性電位如纖顫電位、正鋒電位、多相電位增加，可見小的運動單位電位（新生電位），運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度常明顯減慢，且末端潛伏期較正常人明顯延長，有的部位有阻斷。（3）肌電圖檢查可確定傳導(dǎo)速度、動作電位幅度和末梢潛伏時間 。正常情況下，四肢周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度一般為4070m/s。神經(jīng)損傷時，傳導(dǎo)速度減慢 。（4）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定4.電診斷檢查 （1） 直流感應(yīng)電測定 （2） 強度-時間曲禁忌證: 嚴重感染心律失常心功能不全凝血系統(tǒng)疾病 1. 病因治療(1) 血漿交換( PE)每次交換血漿量按40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計算用5%白蛋白復(fù)原血容量輕中重度病人分別做2次/w, 4次/w,

59、 6次/w需在有特殊設(shè)備的醫(yī)療中心進行治療禁忌證: 嚴重感染心律失常心功能不全凝血系統(tǒng)疾病 1. 禁忌證先天性IgA缺乏(可致敏) 副作用發(fā)熱面紅(減慢輸液速度)(2) 免疫球蛋白靜脈滴注 (IVIG) 成人劑量0.4g/(kgd), 連用5d, 盡早應(yīng)用 IVIG & PE是AIDP的一線治療1. 病因治療康復(fù)治療 禁忌證先天性IgA缺乏(可致敏)(2) 免疫球蛋白靜脈滴無條件用IVIG&PE, 可試用 甲基潑尼松龍500mg/d, i.v滴注, 連用57d 地塞米松10mg/d, i.v滴注,一療程710d(3) 皮質(zhì)類固醇(corticosteroids)通常認為對GBS無效, 并有不良

60、反應(yīng)1. 病因治療康復(fù)治療無條件用IVIG&PE, 可試用(3) 皮質(zhì)類固醇(cort 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險 在重癥監(jiān)護病房密切觀察呼吸情況 有氣短, 動脈氧分壓70mmHg可先行氣管內(nèi)插管 1d不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開&插管, 接呼吸器 呼吸器管理根據(jù)癥狀&血氣分析, 調(diào)節(jié)通氣量2. 輔助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險2. 輔助呼吸高血壓-小劑量受體阻斷劑 低血壓-擴容&調(diào)整體位 3. 對癥治療&預(yù)防治療重癥病例-持續(xù)心電監(jiān)護 常見竇性心動過速, 通常無須處理 嚴重心臟傳導(dǎo)阻滯&竇性停搏需植入臨時性心內(nèi)起搏器穿長彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成;小劑量肝素預(yù)防肺栓塞;應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防治療墜積性