1、山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2020年版）護理文書書寫要求及格式（2020版）解讀山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2020年版）01修訂解讀目錄02體溫單03病重（病危）患者護理記錄04手術(shù)物品清點記錄05輸血護理記錄06血糖測量記錄07護理病歷管理相關(guān)法律要求 01修訂解讀目02體溫單03病重（病危）患者護理記錄04手術(shù)護理病歷記錄書寫要求及格式 修訂解讀護理病歷記錄書寫要求及格式 2010年，原山東省衛(wèi)生廳組織編寫了山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）山東省衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管服務(wù)處組織專家對2010版進行了修訂，形成山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2020版）近10年，國家修訂、頒布了多

2、項新的法律、法規(guī)、規(guī)范、標準、原規(guī)范內(nèi)容與現(xiàn)行政策要求存在偏差，已不能滿足醫(yī)院管理和臨床工作要求修訂背景2010年，原山東省衛(wèi)生廳組織編寫了山東省病歷書寫基本規(guī)范修訂依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號)山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)（魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號）山東省護理文書書寫基本要求和格式(2018年修訂版)(魯衛(wèi)醫(yī)字201849號)基礎(chǔ)護理學(xué)（第6版）三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號)行業(yè)相關(guān)政策、規(guī)范、指南、標準：手術(shù)室護理實踐指南(2019版)、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法(衛(wèi)醫(yī)發(fā)200673號)、臨床用血技術(shù)規(guī)范(2020年版)(

3、討論稿)各級醫(yī)院臨床反饋意見、建議修訂依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號)護理病歷概述護理病歷是指由護理人員書寫(填寫)為主的、歸入病歷的醫(yī)療文書。體溫單手術(shù)物品清點記錄病重（病危）患者護理記錄輸血護理記錄血糖測量（POCT）記錄等記錄單由相應(yīng)資質(zhì)的護士書寫（填寫）后歸入病歷。護理病歷概述護理病歷是指由護理人員書寫(填寫)為主的、歸入病護理病歷書寫原則（病歷書寫原則）客觀：記錄患者客觀存在信息。病史應(yīng)根據(jù)患者或病史描述者描述的本意書寫,體征應(yīng)由護士通過觀察、體格檢查獲得，不應(yīng)有主觀臆測或者抄襲他人所寫的內(nèi)容。真實：記錄的信息與實際發(fā)生的一致。準確：準確記錄醫(yī)療、護理活動。及時：按照不

4、同時限要求完成相應(yīng)的記錄內(nèi)容書寫。完整：記錄內(nèi)容反映護理程序的全過程和動態(tài)變化，體現(xiàn)護理問題的解決思路和過程規(guī)范：按照法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范、行業(yè)標準等相關(guān)規(guī)定書寫，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯。原則護理病歷書寫原則（病歷書寫原則）客觀：記錄患者客觀存在信息。護理病歷書寫基本要求(病歷書寫基本要求)1.資質(zhì)合規(guī)，嚴格審閱護理病歷記錄應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的護理人員書寫并簽名，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人；上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員所書寫病歷的責(zé)任；書寫電子病歷時，使用本人的專用身份標識登陸系統(tǒng)書寫，并對本人身份標識的使用負責(zé)。2.書寫及時，修改規(guī)范在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫；各項記錄應(yīng)注明時間，

5、一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時間，采用24小時記錄；記錄規(guī)范、準確，盡量避免修改基本要求護理病歷書寫基本要求(病歷書寫基本要求)1.資質(zhì)合規(guī)，嚴格審護理病歷書寫基本要求(病歷書寫基本要求)3.格式規(guī)范，項目完整必須按照不同文書的規(guī)定格式進行書寫；同一醫(yī)療機構(gòu)的病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式；每張記錄用紙必須有醫(yī)療機構(gòu)名稱、眉欄及頁碼，眉欄填寫完整，至少應(yīng)有患者姓名、病案號4.表述準確，用詞恰當(dāng)運用規(guī)范的漢語和漢字書寫；兩位以上的數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；通用的外文縮寫（如CT）和無正式中文譯名的癥狀、體征、族病名稱、藥物名稱可使用外文；各類知情同意書、病危(重)通知書、出院記錄等需告知

6、患方有關(guān)診斷或診療方案的醫(yī)療文書中，應(yīng)使用中文書寫。 基本要求護理病歷書寫基本要求(病歷書寫基本要求)3.格式規(guī)范，項目完護理病歷書寫基本要求(病歷書寫基本要求)5. 文字工整，字跡清晰使用藍黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆；書寫應(yīng)文字工整、字跡清晰、標點正確。 6. 法律意識，尊重權(quán)利 對按照有關(guān)規(guī)定須取得書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如手術(shù)、特殊檢查、特 殊治療等），應(yīng)由患者本人簽署知情同意書，患者不具備完全民事行為能力時， 應(yīng)由其法定代理人簽字；因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療 機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的

7、醫(yī)療措施?；疽笞o理病歷書寫基本要求(病歷書寫基本要求)5. 文字工整，字跡2010版： 體溫單、病重（病危）患者護理記錄、手術(shù)清點記錄 分布于不同的章節(jié) 2020版： 修訂體溫單、病重（病危）患者護理記錄、手術(shù)物品清點記錄，并新增輸血護理記錄、血糖測量（POCT）記錄 整合為新增章節(jié)“護理病歷記錄書寫要求及格式” “護理病歷記錄書寫要求及栺式”修訂 2010版：2020版：“護理病歷記錄書寫要求及栺式”修訂 體溫單對比山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）體溫單一般項目欄：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等體溫單：用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況的醫(yī)療文書。 眉欄填寫時應(yīng)根據(jù)各項目的填寫要

8、求使用正確的顏色、符號進行記錄，對計算機打印的紙質(zhì)病歷不做顏色要求 生命體征：體溫、脈搏、呼吸、疼痛等特殊項目欄：血壓、出入量、大便、體重、身高等一般項目欄：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等體溫單：用于記錄患者體溫單眉欄：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號、入院日期等，使用黑色或藍黑色筆填寫。 一般項目： 日期：體溫單的每頁第1天應(yīng)填寫年-月-日（例：20200326），其余6天不填年-月，只填寫日期；如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫年-月-日。 住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至患者出院。 手術(shù)后天數(shù): 連續(xù)填寫7天，如在7天內(nèi)又做手術(shù)，則第2次手術(shù)日數(shù)作為分子，第1次手術(shù)日數(shù)作為分母填

9、寫。例：第1次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3， 3/47/8，連續(xù)填寫至末次手術(shù)的第7天。體溫單眉欄：患者姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號、入院體溫單生命體征： 在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目，除手術(shù)不填寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。 患者住院期間應(yīng)每天常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸等至少1次并記錄，因做特殊檢查或其他原因未在相應(yīng)時間點測量時，順延至下一時間點進行測量并記錄。 體溫單生命體征：體溫單體溫的記錄： 常規(guī)體溫每日測量1次（15:00/我院10：00）。當(dāng)日手術(shù)患者術(shù)前加測1次（7:00/我院0

10、6:00）；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測量2次（7:00/6:00、15:00/10：00）；新入院患者，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。 與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（1.5） 或突然下降（2.0）者要進行復(fù)測，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)測標號“v”。 降溫后的體溫是以紅色“”表示，再用紅色虛線連接降溫前體溫，下次所測體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄中。 體溫單體溫的記錄：體溫單脈搏的記錄：記錄要求無變化呼吸的記錄： 呼吸的記錄用黑色或藍黑色筆，以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”

11、項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)；每頁第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用黑色或藍黑色筆畫。 體溫單脈搏的記錄：記錄要求無變化體溫單疼痛的記錄（新增項目） 疼痛記錄以紅色筆繪制，以紅色“”表示疼痛評估結(jié)果，相鄰結(jié)果用直線相連。 入院時或轉(zhuǎn)入時責(zé)任護士當(dāng)班完成對患者的疼痛評估，評估患者無痛時在體溫單疼痛欄內(nèi)記錄為“0分”后，可不再進行疼痛常規(guī)評估。 住院期間，根據(jù)患者的疼痛劇烈程度、對疼痛的反應(yīng)、所接受的鎮(zhèn)痛方式及病情確定疼痛評估頻次，進行評估并記錄于體溫單。 實施疼痛干預(yù)治療后，根據(jù)所用藥物或治療方式達到峰值效果的時間（如胃腸外給藥后1530min

12、，口服鎮(zhèn)痛藥12h或根據(jù)藥物說明書）進行疼痛復(fù)評。疼痛干預(yù)治療后評估分值以紅 色“”表示，記錄于相應(yīng)時間點欄內(nèi)，用紅色虛線與處理前疼痛分值相連。 各醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)上級規(guī)范、要求等，并根據(jù)各專科特點及疼痛管理要求，明確本機構(gòu)疼痛評估與記錄的頻次、要求 （4分，每4小時評估一次，連續(xù)4次4分，每天評估一次）體溫單疼痛的記錄（新增項目）各醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)上級規(guī)范、要求等，體溫單特殊項目： 血壓：持續(xù)監(jiān)測血壓的患者，每日在體溫單上記錄2次；如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標注，如：140/80（下）。 出入量的記錄：根據(jù)醫(yī)囑計算入量、出量等數(shù)值，并填寫24小時總量。 大便：用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛門；灌腸前自

13、行排便1次，灌腸后又排便1次用“11/E”表示；當(dāng)大便次數(shù)無法或無需計數(shù)時，用“*/E”表示。 體重：記錄要求無變化 身高（新增項目）：身高入院常規(guī)記錄1次；入院時因病情不能測量身高時，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。 體溫單特殊項目：“體溫單“修訂要點小結(jié)項目2010版2020版記錄顏色要求按照相應(yīng)顏色繪制對計算機打印的紙質(zhì)病歷不做顏色要求日期欄中跨越或年度書寫方式在本頁當(dāng)中跨越或年度，應(yīng)填寫月-日或年-月-日在本頁當(dāng)中跨越或年度，應(yīng)填寫年-月-日手術(shù)后天數(shù)的記錄時長手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天手術(shù)后天數(shù)連續(xù)填寫7天患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸的處理應(yīng)補試并填入體溫

14、單相應(yīng)欄內(nèi)順延至下一時間點進行測量并記錄手術(shù)患者加測體溫的要求當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次當(dāng)日手術(shù)患者術(shù)前加測1次（7:00）疼痛記錄未涉及新增具體要求持續(xù)監(jiān)測血壓及下肢血壓的記錄未涉及新增具體要求身高的記錄未涉及新增具體要求“體溫單“修訂要點小結(jié)項目2010版2020版記錄顏色要求按病重（病危）患者護理記錄對比山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）病重（病危）患者護理記錄記錄內(nèi)容：患者科別、姓名、病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間、意識、體溫、心率/脈搏、呼吸、血氧飽和度、血壓、出入液量等病情觀察、護理措施和效果，護士簽名等。 記錄要求：應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，記錄應(yīng)簡

15、明扼要，并體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性；記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 醫(yī)療機構(gòu)在依據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，可根據(jù)各?？铺攸c及信息化水平設(shè)定記錄項目及記錄方式。病重（病危）患者護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄記錄內(nèi)容：患者科別、姓名、病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間病重（病危）患者護理記錄生命體征記錄： 一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。 脈搏短絀的患者，應(yīng)分別記錄心率/脈搏（例78/72），對于無脈搏短絀等特殊情況的患者， 則記錄心率或脈搏一項數(shù)值即可。 出入液量記錄：根據(jù)醫(yī)囑記錄患者出入液量。 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入液量，大夜班

16、護士每24小時總結(jié)1次（7:00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用雙橫線標識。 病情觀察及護理措施記錄： 病情觀察及護理措施應(yīng)客觀記錄患者病情觀察、護理措施及效果；手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療名稱、患者返回病室時間、切口情況、引流情況等。 記錄頻次根據(jù)患者情況決定，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。 涉及跌倒、壓力性損傷、非計劃性拔管等風(fēng)險的患者應(yīng)在入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病情變化時進行相應(yīng)的風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險等級給予護理干預(yù)措施并記錄。根據(jù)本機構(gòu)風(fēng)險評估記錄表單使用情況病重（病危）患者護理記錄生命體征記錄：“病重（病危

17、）患者護理記錄”修訂要點小節(jié)項目2010版2020版生命體征的記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓新增：意識、心率、血氧飽和度氧療記錄未涉及新增氧療、方式、濃度的記錄入量、出量的記錄出量部分增加顏色、形狀的描述病情觀察及護理措施記錄描述為“病情記錄”，易與醫(yī)療病情記錄發(fā)生重復(fù)，甚至出現(xiàn)記錄不一致或矛盾的現(xiàn)象修訂為“病情觀察及護理措施”，重點記錄護士對患者病情觀察及護理的相關(guān)內(nèi)容，突出專業(yè)特點，規(guī)避與醫(yī)療記錄的重復(fù)患者風(fēng)險評估及記錄未涉及新增相關(guān)要求醫(yī)療機構(gòu)設(shè)計及使用要求未涉及醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)?？铺攸c及信息化水平設(shè)定記錄項目及記錄方式“病重（病危）患者護理記錄”修訂要點小節(jié)項目2010版202手術(shù)物品清點記

18、錄對比山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）手術(shù)物品清點記錄記錄內(nèi)容：患者姓名、科別、病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)所用物品數(shù)量及完整性的清點核對、巡回護士和洗手護士或手術(shù)醫(yī)生簽名等。記錄要求： 手術(shù)物品清點記錄須遵循雙人逐項清點、同步唱點、原位清點、逐項即刻記錄的原則。每清點一項物品，巡回護士即刻將物品名稱、數(shù)目準確記錄于清點記錄單上。 所有填寫項目勿空格，對于手術(shù)未涉及的物品及項目，在相應(yīng)空格內(nèi)打?qū)切本€。 醫(yī)療機構(gòu)在依據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，可結(jié)合手術(shù)室工作實際及信息化水平設(shè)定記錄項目及記錄方式。手術(shù)物品清點記錄：是對手術(shù)患者所用手術(shù)物品（包括手術(shù)敷料、手術(shù)器械、手術(shù)特殊物品）進行清點核對的記

19、錄記錄內(nèi)容：患者姓名、科別、病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)所手術(shù)物品清點記錄：手術(shù)物品清點、記錄時機及要求：手術(shù)開始前：洗手護士和巡回護士須雙人查對手術(shù)物品的名稱、數(shù)量及完整性，巡回護士進行記錄并復(fù)述，洗手護士確認；沒有洗手護士時，由巡回護士與手術(shù)醫(yī)生負責(zé)清點。關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后及縫合皮膚后，洗手護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的手術(shù)物品，確認數(shù)量及完整性無誤，即刻記錄并告知手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)切口涉及兩個及以上部位或腔隙時，關(guān)閉每個部位或腔隙時均應(yīng)清點。術(shù)中追加的器械、敷料等物品應(yīng)遵循清點原則并及時記錄。當(dāng)切口內(nèi)需要填充治療性敷料，并帶離手術(shù)室時，主刀醫(yī)生、洗手護士、巡回護士應(yīng)共同確認置入敷

20、料的名稱和數(shù)目，并準確記錄于清點單“其他”欄。手術(shù)中所使用的敷料應(yīng)保留其原始規(guī)格，不得切割或做其他任何改型，特殊情況必須剪開時應(yīng)準確記錄數(shù)目于“紗布欄”內(nèi)，并將切割改型的實際情況記錄于“其他欄”內(nèi)。 手術(shù)物品清點記錄：手術(shù)物品清點、記錄時機及要求：手術(shù)物品清點記錄：清點時，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)物品的數(shù)量及完整性有誤時： 清點時，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)物品的數(shù)量及完整性有誤時，護士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)師共同查找，必要時根據(jù)物品的性質(zhì)采取相應(yīng)輔助手段查找，確保不遺留于患者體內(nèi)。 如采用各種手段仍未找到，應(yīng)進行X線輔助確認物品不在患者體內(nèi)，由主刀醫(yī)師、巡回護士和洗手護士簽字，按清點意外處理流程進行報告并記錄。 手術(shù)物品清點記錄

21、：清點時，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)物品的數(shù)量及完整性有誤時“手術(shù)物品清點記錄“修訂要點小結(jié)依據(jù)中華護理學(xué)會手術(shù)室護理實踐指南（2019版），對清點記錄要求進行項目2010版2020版手術(shù)物品清點記錄的內(nèi)容手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等手術(shù)患者所用手術(shù)物品（包括手術(shù)敷料、手術(shù)器械、手術(shù)特殊物品）手術(shù)物品清點記錄原則未涉及新增具體要求無洗手護士的清點記錄執(zhí)行未涉及新增具體執(zhí)行說明切口內(nèi)填充治療性敷料時的記錄未涉及新增具體要求術(shù)中敷料裁剪的記錄未涉及新增具體要求清點時手術(shù)物品數(shù)量及完整性有誤時護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名進一步細化處理措施為：護士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)

22、師共同查找，確保不遺留于患者體內(nèi)。如采用各種手段仍未找到，應(yīng)進行X線輔助確認物品不在患者體內(nèi)，由主刀醫(yī)師、巡回護士和洗手護士簽字，按清點意外處理流程進行報告并記錄?！笆中g(shù)物品清點記錄“修訂要點小結(jié)依據(jù)中華護理學(xué)會手術(shù)室護理輸血護理記錄（新增文書）輸血護理記錄新增原因：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布臨床用血技術(shù)規(guī)范（2020年版）（討論稿）進一步明確了患者輸血過程中相關(guān)觀察與記錄的要求。制訂依據(jù)：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布臨床用血技術(shù)規(guī)范（2020年版）（討論稿）、原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T 433-2013）等。 記錄內(nèi)容：患者科別、姓名、病案號、血型、有

23、無輸血史及輸血不良反應(yīng)史、血液輸注開始及結(jié)束時間、輸注過程中生命體征監(jiān)測、執(zhí)行者及核對者簽名、有無輸血不良反應(yīng)等。 輸血護理記錄：是護士對患者輸血治療期間生命體征及護理過程客觀記錄的醫(yī)療文書。 新增原因：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布臨床用血技術(shù)規(guī)范（2記錄要求： 輸血前，應(yīng)評估患者血型、輸血史及輸血不良反應(yīng)史，并準確填寫于記錄單。 輸血前和床旁輸血時應(yīng)兩人核對輸血信息，執(zhí)行者、核對者在記錄單相應(yīng)欄內(nèi)簽名。 輸血開始時間、輸血結(jié)束時間、生命體征測量時間等相應(yīng)時間的記錄應(yīng)具體到分鐘。 每袋血液輸注前及輸注過程中應(yīng)監(jiān)測并記錄患者體溫、脈搏、 呼吸、血壓，監(jiān)測和記錄時間至少包括輸血開始前60分鐘內(nèi)、

24、血液輸注最初15分鐘、輸血結(jié)束后60分鐘內(nèi)。 輸血過程中嚴密觀察患者有無輸血反應(yīng)，并記錄。 醫(yī)療機構(gòu)在依據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，可結(jié)合信息化水平設(shè)定記錄項目及記錄方式輸血護理記錄：執(zhí)行說明：依據(jù)臨床用血技術(shù)規(guī)范（2020年版）（討論稿）制訂，適用于常規(guī)輸血操作，對于搶救狀態(tài)下快速輸血治療，輸注血小板及冷沉淀等特殊情況可根據(jù)具體情況調(diào)整執(zhí)行方法。記錄要求： 輸血護理記錄：執(zhí)行說明：依據(jù)臨床用血技術(shù)規(guī)范（血糖測量記錄（新增文書）血糖測量記錄記錄內(nèi)容：患者基本信息（姓名、性別、年齡、科別、病案號）、測量時間（具體到分鐘）、血糖值、測量者簽名等。 血糖測量記錄：是護士對患者血糖測量數(shù)值客觀記錄的醫(yī)療文書，是床

25、旁檢驗報告單的一種形式。單獨一頁，在右上角標注“POCT”。根據(jù)測量目的不同，分為“血糖測量記錄單”和“血糖譜測量記錄單”。新增原因：血糖測量及血糖譜測量作為臨床“POCT”的項目，進一步規(guī)范記錄與管理。 記錄內(nèi)容：患者基本信息（姓名、性別、年齡、科別、病案號），早、午、晚餐餐前和餐后、睡前測量的血糖值、測量者簽名等。 記錄內(nèi)容：患者基本信息（姓名、性別、年齡、科別、病案號）、測新增原因：設(shè)置空格欄，可用于記錄需增加測量的項目，如隨機血糖、測量血酮體、尿酮體等。 需復(fù)測血糖時，按上述要求將測量時間、測量血糖值、測量者簽名記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。 醫(yī)療機構(gòu)在依據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，可結(jié)合信息化水平設(shè)定記錄項目

26、及記錄方式。 血糖測量記錄：新增原因：血糖測量記錄：36“護理病歷記錄書寫要求及栺式 ”修訂及執(zhí)行說明 此次護理病歷修訂僅對護理文書中需納入病歷的項目進行了修訂，未能涵蓋 全部護理文書，因此對于本規(guī)范中未涉及的護理文書項目（如護理評估記錄、 一般護理記錄等），書寫要求可參照山東省護理文書書寫基本要求和格式 （2018年修訂版）及其他相關(guān)規(guī)范。 修訂需兼頊各級醫(yī)院臨床實際情況，在執(zhí)行層面無法進行個體化、細節(jié)化的 說明，因此對于本規(guī)范中未涉及的執(zhí)行層面細節(jié)及具體問題（如特殊情況的記錄、文書留存時間、信息化文書的設(shè)定等），在遵循文書書寫原則的基礎(chǔ)上，可參照其他相關(guān)規(guī)范，或根據(jù)醫(yī)院實際情況和相關(guān)制度標

27、準執(zhí)行。 36“護理病歷記錄書寫要求及栺式 ”修訂及執(zhí)行說明 護理相關(guān)其他醫(yī)療文書修訂說明護理相關(guān)其他醫(yī)療文書醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單門診急診病歷手術(shù)室相關(guān)：手術(shù)安全核查表、大型醫(yī)療器械相關(guān)記錄及條形碼粘貼單 產(chǎn)科病歷：產(chǎn)房分娩安全核查表、產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、嬰兒出生記錄護理相關(guān) 其他醫(yī)療 文書 醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單護理相關(guān) 其他醫(yī)療 文書 醫(yī)囑書寫基本要求 ：醫(yī)囑書寫基本要求 ：長期醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單：臨時醫(yī)囑單：修訂要點：根據(jù)原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求，將臨時醫(yī)囑單中原“執(zhí)行者簽名”修訂 為“護士簽名” 具體執(zhí)行方法：對于護士直接執(zhí)行的醫(yī)囑（如用藥類醫(yī)囑），執(zhí)

28、行時間為實際執(zhí)行 醫(yī)囑的時間；對于護士非直接執(zhí)行的醫(yī)囑（如各類檢驗、 檢查、會診等），執(zhí)行時間為處理醫(yī)囑的時間。 臨時醫(yī)囑單：修訂要點：護理病歷管理相關(guān)法律要求 護理病歷管理相關(guān)法律要求 醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)療事故處理條例第二章 醫(yī)療事故的預(yù)防與處置 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封

29、。第三章 醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定 醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容： （一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件； （二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件； 醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例 醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例第二章 醫(yī)療糾紛預(yù)防 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。 因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。 第十六條 患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、 特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。 第三章 醫(yī)療糾紛處理 第二十四條 發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。病歷尚未完成需要封