1、胸腺癌的中醫(yī)護(hù)理查房主查護(hù)士：張秀被查護(hù)士：李嵐鈺查房目的熟悉胸腺癌的病理病因及護(hù)理要點(diǎn)熟悉胸腺癌的中醫(yī)護(hù)理了解生物治療的原理掌握生物治療的方法查房流程責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史病情分析及闡述相關(guān)知識(shí)鏈接查房小結(jié)病歷匯報(bào)患者：王金鈺、女性、72歲住院號(hào)：14001154入院日期：2014-2-11 09：47主訴：確診胸腺癌1年余。中醫(yī)診斷：肺脹（痰熱郁肺）西醫(yī)診斷：胸腺癌（中低分化鱗癌 左頸部、雙鎖骨上淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移)T3N3MO IV現(xiàn)病史患者于2012年9月受涼后感冒，在當(dāng)?shù)亻T診治療后未見好轉(zhuǎn)，至烏魯木齊武警總院行胸部CT檢查示“縱膈占位；心包積液；左側(cè)胸腔積液；慢性支氣管炎”。為求確診，患者于20

2、12年10月入住新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，經(jīng)縱膈內(nèi)腫物穿刺病理檢查后，確診為“胸腺中低分化鱗癌（T3N3M0 IVB期）”，無手術(shù)指證，行GP方案（西吉他濱+奈達(dá)鉑）化療后癥狀好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)病史此后多次入住新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，共行5周期化療，1周期放療，復(fù)查胸部CT示前縱膈腫物較前有所縮小。患者平素偶有胸悶不適，胸痛、咳嗽咯痰、發(fā)熱等不適。2014年1月患者曾因胸悶、咳嗽至我院就診，行胸部CT檢查示“縱膈、心包及雙側(cè)胸腔大量積液”，經(jīng)住院治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，再次入院。既往史1、膽囊結(jié)石病史十余年2、II型糖尿病病史6年余 個(gè)人史無吸煙、酗酒等不良嗜好無家族性遺傳病史體格

3、檢查T：36.5，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/68mmHg望：神清，精神可，舌暗紅，苔黃膩聞：濕啰音問：納谷一般，夜寐一般，二便調(diào)切：脈弦滑輔助檢查胸部CT：1.胸腺Ca治療后；2.縱膈、心包及雙側(cè)胸腔大量積 液；3.縱膈淋巴結(jié)腫大；4.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。心電圖：（1）竇性心動(dòng)過速；（2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯； （3）肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。腹部B超：膽囊壁毛糙；膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲，考慮結(jié)石 可能（內(nèi)探及數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲，較大約 6mmX5mm空腹血糖：8.07mmol/L。治療經(jīng)過1、完善相關(guān)檢查后擬“胸腺癌”收入我科，治療上以控制血糖、能量支持、補(bǔ)益肺腎，納氣平喘對(duì)癥治療。2、患者于2月1

4、2日行免疫細(xì)胞治療，治療過程順利，無不良反應(yīng)；于3月12日行第2次免疫細(xì)胞治療。 疾病轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過兩個(gè)療程的免疫細(xì)胞治療后復(fù)查胸片示胸水有明顯減少，出院時(shí)患者無胸悶、胸痛，睡眠尚可，二便調(diào)。主要的護(hù)理問題和護(hù)理措施1、恐懼，焦慮：與疾病的確診及預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施： 鼓勵(lì)病人及家屬積極參與治療，加強(qiáng)交流，介紹治療成功的案例，使其樹立信心。給以患者想要知道的檢查結(jié)果和適當(dāng)?shù)叵窕颊呓榻B其意義。經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)心理護(hù)理，做好患者及家屬的思想工作，多關(guān)心患者。平時(shí)運(yùn)用良好的護(hù)理交流技巧，注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣泄。評(píng)價(jià)：患者能主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員傾訴心事，配合治療。主要的護(hù)理問

5、題和護(hù)理措施2、疼痛：與癌細(xì)胞侵入或轉(zhuǎn)移有關(guān)。護(hù)理措施：向患者解釋疼痛發(fā)生的原因、性質(zhì)。觀察記錄匯報(bào)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀等。遵醫(yī)囑用藥，做好藥物相關(guān)宣教。鼓勵(lì)患者間交流，使用轉(zhuǎn)移注意力的方法，例如聽輕音樂等，以調(diào)暢情志。加強(qiáng)溝通，予以心理護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者疼痛癥狀較前減輕。主要的護(hù)理問題和護(hù)理措施3、咳嗽：與外邪襲肺，肺失宣降，肺氣上逆有關(guān)護(hù)理措施：囑患者注意保暖，指導(dǎo)患者深呼吸、及有效咳嗽的方法。遵醫(yī)囑予復(fù)方鮮竹瀝、沐舒坦口服止咳，中藥清肺化痰。做好飲食調(diào)護(hù)，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)可進(jìn)食冰糖雪梨、銀耳湯等。評(píng)價(jià)：3.25患者偶有咳嗽，痰少。主要的護(hù)理問題和護(hù)理措施

6、4、知識(shí)缺乏護(hù)理措施： 1、經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求 2、根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度與病人是否了解自己的病情，有 針對(duì)性的介紹疾病的相關(guān)知識(shí) 3、如病人不知道自己的病情，與家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)， 消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評(píng)價(jià)：患者或家屬了解病情能主動(dòng)配合治療護(hù)理潛在并發(fā)癥1、有體液不足的危險(xiǎn)護(hù)理措施： 1、密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24小時(shí)出入量 2、迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液 3、補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生潛在并發(fā)癥2、重癥肌無力護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌無力危象的情況，及

7、時(shí)配合搶救與處理。2、維持正常的呼吸功能，評(píng)估患者的呼吸形態(tài)、呼吸頻率及呼吸困難的程度，病情變化及時(shí)通知醫(yī)生3、保持呼吸道通暢，頭偏一側(cè)，定時(shí)翻身叩背吸痰，遵醫(yī)囑按時(shí)給予霧化吸入，利于呼吸道分泌物及時(shí)排出。4、改善缺氧狀態(tài)，詢問患者有無胸悶、憋氣感覺，注意血氧飽和度變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。5、能夠鑒別三種肌無力危象，并給予及時(shí)護(hù)理。健康教育1、根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式。2、合理調(diào)整飲食3、養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒4、保持大便通暢5、按時(shí)服藥，定期檢查飲食指導(dǎo)1、注意膳食平衡2、食物多樣化、搭配合理化3、少量多餐、吃清淡易消化的食物4、忌口應(yīng)根據(jù)病情病性和不同病人的個(gè)體特點(diǎn)

8、來決定，不提倡過多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有：高溫油炸、煙熏燒烤、辛辣刺激、油膩生硬的食物等。5、多選擇具有抗癌功效的食物：蔬菜類、大豆及其制品類。胸腺癌概念：原發(fā)性胸腺癌是指具有惡性細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征的胸腺上皮腫瘤。在概念和實(shí)踐中，容易和惡性胸腺瘤和胸腺轉(zhuǎn)移癌相混淆。最常見的組織類型是鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌，絕大多數(shù)患者有不同癥狀。胸腺瘤的診斷由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn) 胸腺瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查胸腺瘤的治療手術(shù)治療：手術(shù)切除仍然是胸腺瘤首選的治療方法放 療：國(guó)外學(xué)者等研究報(bào)道胸腺瘤完全切除術(shù)后加放療者的5年生存率為81%，次全切除術(shù)者44%，為非手術(shù)行單純放療者為20.6%，因此目前提

9、倡將放療作為胸腺瘤的一種術(shù)后輔助治療方式?；煟盒叵倭鰧?duì)化療相療中得到廣泛應(yīng)用免疫細(xì)胞治療臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人表現(xiàn)為胸痛或胸部不適部分病人可有消瘦、盜汗、咳嗽、呼吸困難等癥狀。若腫瘤較大，可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞表現(xiàn)。個(gè)別病人可同時(shí)伴有重癥肌無力。中醫(yī)辨證依據(jù)肺脹(痰熱郁肺)患者古稀之年，肺氣虛則衛(wèi)表不固，外邪入里化熱，灼煉陰液為痰，在加平素飲食不節(jié)，致使痰熱內(nèi)生。痰熱郁肺，肺失清肅，故見咳嗽；勞則耗氣，故動(dòng)則為甚。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑均為痰熱郁肺之征。新知識(shí)介紹-癌癥患者的生物治療生物治療是繼手術(shù)、放療和化療后發(fā)展的第四類癌癥治療方法，系利用和激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)來對(duì)抗、抑制和殺滅癌細(xì)胞。與傳統(tǒng)的治

10、療方法不同，生物治療主要是調(diào)動(dòng)人體的天然抗癌能力，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，相當(dāng)于中醫(yī)的“扶正培本，調(diào)和陰陽”。新知識(shí)介紹-癌癥患者的生物治療目前用于癌癥的免疫治療主要包括：非特異性的免疫增強(qiáng)劑、輸注各種淋巴因子、抗腫瘤抗體、特異性或非特異性繼獲性細(xì)胞免疫治療，以及腫瘤免疫疫苗等。其中效果較好、有應(yīng)用前景的有樹突狀細(xì)胞瘤苗和細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞。樹突狀細(xì)胞是已知的體內(nèi)功能最強(qiáng)的專職抗原提呈細(xì)胞，也是唯一能活化靜息T細(xì)胞，誘導(dǎo)初級(jí)免疫應(yīng)答的抗原提呈細(xì)胞。癌細(xì)胞能分泌一些因子，將其本身偽裝起來，以致躲過T細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞的攻擊。樹突狀細(xì)胞是一種“間諜”，它能把人體內(nèi)癌細(xì)胞的信息收起來，送給T細(xì)

11、胞核NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞，讓這些細(xì)胞識(shí)別癌細(xì)胞，從而將癌細(xì)胞消滅。新知識(shí)介紹-癌癥患者的生物治療臨床上應(yīng)用這一原理，設(shè)計(jì)了樹突狀細(xì)胞瘤疫苗療法，其方法是：抽取病人血液45ml，分離出單個(gè)核細(xì)胞，加特殊試劑培養(yǎng)，使其變成樹突狀細(xì)胞，再把病人的癌組織取出少許，把癌細(xì)胞粉碎，加入樹突狀細(xì)胞培養(yǎng)液中，讓樹突狀細(xì)胞獲得癌細(xì)胞的信息，形成疫苗。最后將此種疫苗輸入病人體內(nèi)，可輸入靜脈或直接注入癌腫內(nèi)。該療法對(duì)黑素瘤、腎細(xì)胞癌、前列腺癌、非何杰淋巴瘤、腦膠質(zhì)瘤、肝細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、鼻咽癌等效果較好。1、適應(yīng)癥病理活檢確診的實(shí)體腫瘤期患者,年齡16-80歲病人血象正?；蚧菊＃ㄍ庵苎准?xì)胞2000）手術(shù)

12、或放化療后的間歇期或恢復(fù)期HBV、HCV、HIV、梅毒陰性(如果陽性需特別注明)生物治療生物治療2、禁忌癥自身免疫性疾病，嚴(yán)重過敏史（青霉素或某種藥物過敏除外,特別是無白蛋白過敏）T淋巴瘤、血癌心、肝、腎等重要器官功能衰竭護(hù)理操作主要內(nèi)容一、術(shù)前血標(biāo)本采集技術(shù)二、DC（樹突狀細(xì)胞Dendritic cells）皮下注射技術(shù)三、DC-T靜脈回輸技術(shù)四、腹腔注射術(shù)前血標(biāo)本采集技術(shù)用50ML注射器抽取肝素液濕潤(rùn)注射器后抽血45ML。在酒精燈火焰上方注入血標(biāo)本。用油性筆在抗凝管上注明患者姓名、 科室。將標(biāo)本與檢驗(yàn)單一并送置免疫細(xì)胞治療室。DC皮內(nèi)注射技術(shù)遵醫(yī)囑在腹股溝或鎖骨上下進(jìn)行多點(diǎn)皮內(nèi)注射。注入細(xì)

13、胞制劑的過程中注意觀察患者反及用藥后的反應(yīng)。細(xì)胞回輸技術(shù)輸血器用生理鹽水沖管，按靜脈穿刺流程進(jìn)行穿刺。核對(duì)床號(hào)、姓名、細(xì)胞制劑種類和數(shù)量。換裝有細(xì)胞的輸液袋，調(diào)滴速4060滴/分。滴注過程中應(yīng)間斷輕輕捏擠輸液袋，使細(xì)胞保持混懸液狀態(tài)。密切觀察患者有無不良反應(yīng)，輸液完畢囑患者臥床30分鐘。腹腔（胸腔）注射由主管醫(yī)師進(jìn)行操作，必要時(shí)可在B超指引下行胸或腹腔穿刺。細(xì)胞制劑30-50毫升，注射后囑患者在床上左右翻身變換體位，使細(xì)胞制劑盡量均勻分布于胸/腹腔內(nèi)。注意事項(xiàng)：1、詢問患者的過敏史，主要詢問白蛋白過敏史。2、取回的細(xì)胞常溫下放置，不得自行保存，勿放冰箱。細(xì)胞內(nèi)不得加入其它藥物3、細(xì)胞制劑注射當(dāng)日可以有一過性發(fā)熱，一般在37.5C左右，不超過 38.5C無需特殊處理，數(shù)小時(shí)后可自行消退。個(gè)別患者出現(xiàn)皮疹可報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。如體溫超過39C，或出現(xiàn)其它異常反應(yīng)，應(yīng)立