1、糖尿病酮癥酸中毒一、糖尿病定義于胰島素分泌缺陷或/和其生物作用受損,而導(dǎo)致的一組以 高血糖為特征的代謝性疾病。二、糖尿病分類1型糖尿病，原名胰島素依賴型糖尿病，多發(fā)生在兒童和青少年，也可發(fā)生于各種年齡。起病比 較急劇，體內(nèi)胰島素絕對不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須用胰島素治療才能獲得滿意療效，否則將 危及生命。2型糖尿病，原名叫成人發(fā)病型糖尿病， 多在3540歲之后發(fā)病，占糖尿病患者 90%以上?；?者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果較差，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏，可以通過某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌。但到后 期仍有一些病人需要使

2、用胰島素治療。一般情況下，通過發(fā)病時的年齡就可知道自己患的是1型糖尿病還是2型糖尿病。具體的講：(1)年齡：1型糖尿病大多數(shù)為40歲以下發(fā)病，20歲以下的青少年及兒童絕大多數(shù)為 1型糖尿病， 僅極少數(shù)例外；2型糖尿病大多數(shù)為40歲以上的中老年人，50歲以上的人患1型糖尿病很少。總之， 年齡越小，越容易是1型糖尿??；年齡越大，越容易是 2型糖尿病。(2)起病時體重：發(fā)生糖尿病時明顯超重或肥胖者大多數(shù)為2型糖尿病，肥胖越明顯，越易患 2型糖尿??；1型糖尿病人在起病前體重多屬正?；蚱?。無論是 1型或2型糖尿病，在發(fā)病之后體重均 可有不同程度降低，而1型糖尿病往往有明顯消瘦。(3)臨床癥狀：1型糖尿

3、病均有明顯的臨床癥狀如多飲、多尿、多食等，即“三多”，而2型糖尿病常無典型的“三多”癥狀。為數(shù)不少的2型糖尿病人由于臨床癥狀不明顯，常常難以確定何時起病，有的只是在檢查血糖后才知道自己患了糖尿病。1型糖尿病人由于臨床癥狀比較突出，故常能確切地指出自己的起病時間。(4)急慢性并發(fā)癥：1型與2型糖尿病均可發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥，但在并發(fā)癥的類型上有些差別。就急性并發(fā)癥而言，1型糖尿病容易發(fā)生酮癥酸中毒，2型糖尿病較少發(fā)生酮癥酸中毒，但年齡較大者易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷。就慢性并發(fā)癥而言，1型糖尿病容易并發(fā)眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變，發(fā)生心、腦、腎或肢體血管動脈硬化性病變則不多見，而2型糖尿病除

4、可發(fā)生與1型糖尿病相同的眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變外，心、腦、腎血管動脈硬化性病變的發(fā)生率較高，合并高血壓也十分常見。因此 2型糖尿病人發(fā)生冠心病及腦血管意外的機會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過1型糖尿病人，這是一個十分明顯的不同點。(5)臨床治療：1型糖尿病只有注射胰島素才可控制高血糖，穩(wěn)定病情，口服降糖藥一般無效。2型糖尿病通過合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委煟憧色@得一定的效果，當(dāng)然當(dāng)口服降糖藥治療失敗、胰島B細(xì)胞功能趨于衰竭或出現(xiàn)嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥時，也是胰島素的適應(yīng)癥。對于那些通過臨床表現(xiàn)很難判斷是那種類型糖尿病的患者，常常需要進(jìn)一步的檢查。這些檢查包括：空腹及餐后2小時胰島素或C肽檢查：可以

5、了解患者體內(nèi)胰島素及 C肽各個時點的分泌水平和曲線特點，從而判斷胰島的衰竭程度，幫助分型。各種免疫抗體的檢查：如0細(xì)胞自身抗體檢測，包括谷氨酰胺脫氫酶抗體 GAD、胰島素抗體IAA、胰島細(xì)胞抗體ICA等，1型呈陽性，2型否三、糖尿病病因1遺傳研究結(jié)果表明，中國人糖尿病遺傳方式以多基因遺傳為主。.環(huán)境促使有遺傳基礎(chǔ)的老年人發(fā)生糖尿病后天發(fā)病因素很多。.胰島素原因素人體逐漸衰老時，其總胰島素量雖有一定水平，但其中胰島素原相對增多。人類胰島素原抑制 肝葡萄糖生產(chǎn)作用的活性只有胰島素的 1/10,在相同的基礎(chǔ)狀態(tài)下，年輕人的胰島素原總分泌數(shù)和老 年人相同；但在葡萄糖負(fù)荷后，血液循環(huán)中可測知的胰島素原老

6、年人為22%,而青年人只有15%,胰島素原較多，也可能是老年人糖尿病增多的原因之一。.基礎(chǔ)代謝因素人在逐漸衰老過程中，基礎(chǔ)代謝率逐漸下降，參與人體活動的各級組織尤其是肌肉代謝下降， 機體對葡萄糖的利用能力下降。.人體組織改變因素人體逐漸衰老過程中，即使不超重，由于體力活動減少，身體組織即肌肉與脂肪之比也在改變， 脂肪相對增加則會使胰島素敏感性下降。常見血糖的值：正常人的空腹血糖值為3.96.1mmol/L ;正常人餐后2小時血糖小于7.8mmol/L ;隨機血糖小于 11.1 mmol/L空腹血糖：空腹血糖（GLU）是指在隔夜空腹（至少810小時未進(jìn)任何食物，飲水除外）后，早 餐前采的血，所檢

7、定的血糖值，為 糖尿病最常用的檢測指標(biāo),反應(yīng) 胰曳0細(xì)胞功能，一般代表基礎(chǔ) 迎 島素的分泌功能。糖尿病診斷1、有糖尿病癥狀者，一次空腹血糖二7.8mmol/L ,或一次隨機血糖11.1mmol/L ,或OGTT2h血糖對1.1mmol/L 。2、無糖尿病癥狀者符合下列一項者可診斷為糖尿?。簝纱我陨峡崭寡?.8mmol/L兩次以上隨機血糖 11.1mmol/L一次空腹血糖 7.8mmo l/L 或一次隨機血糖11.1mmol/L ,及 OGTT2h血糖11.1mmol/L 。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，體內(nèi)胰島素絕對或相對缺乏，胰島素拮抗增多，引起糖、 脂肪代謝

8、紊亂，表現(xiàn)為血糖濃度明顯增高（16.7mmol/l ）、酮血癥和尿酮癥、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。注意：糖尿病酮癥酸中毒中急性腹痛的發(fā)病機制：刺激腹膜神經(jīng)叢，引起腹肌緊張，形成假性腹膜炎，故而出現(xiàn)腹痛。酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀，酸堿失去平衡，水、電解質(zhì)紊亂，引起胃擴張和麻 痹性腸梗阻而致腹痛。酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜，導(dǎo)致腹膜脫水，腹腔內(nèi)臟微循環(huán)障礙，形成假性腹膜炎而 引起腹痛。病因1型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向，是造成1型患者死亡的主要原因2型糖尿病誘發(fā)DKA的主要原因主要為：感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。.急性感染|是DKA的重要誘因，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染常見，且以冬春季發(fā)病率較高

9、。.治療不當(dāng)如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。2型糖尿病病人長期大量服用苯乙雙服，尤其肝、腎功能不佳時易誘發(fā) DKA;也有報道大劑量曝嗪類利尿劑誘發(fā)者。.飲食失控和（或）胃腸道疾病|如飲食過量、過甜（含糖過多）或不足，酗酒，或嘔吐、腹瀉等，均可加重代謝紊亂而誘發(fā)DKA。.其他應(yīng)激|諸如嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。各種應(yīng)融反應(yīng)暴飲暴食艇原異生活跳蜃白分解加速脂肪分解加速學(xué)肉源性胰島嗦迸一步缺乏酮體比感增加血漿滲透壓升高圻肱處理不及時肺感呼出加容量遹少鈿胞內(nèi)解水、 /各種應(yīng)融反應(yīng)暴飲暴食艇原異生活跳蜃白分解加速脂肪分解加速學(xué)肉源性

10、胰島嗦迸一步缺乏酮體比感增加血漿滲透壓升高圻肱處理不及時肺感呼出加容量遹少鈿胞內(nèi)解水、 /嚴(yán)重失水糖原異生是指非糖物質(zhì)（如某些氨基酸、乳酸、丙酮酸和甘油等）在人體的肝臟和腎臟等器官中 某些酶的催化下轉(zhuǎn)變成糖原或葡萄糖的過程。胰高血糖素、腎上腺素和糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖原異生。糖原異生也可受到胰島素的抵抗。當(dāng)胰島素缺少，而胰高血糖素、腎上腺素和糖皮質(zhì)激素增多時，糖 原異生的能力就會加強，肝糖原的輸出就會增多。因為正常時人體胰島素對抗脂解激素，使指解維持常量。當(dāng)胰島素缺乏時， 脂解激素如ACTH 皮質(zhì)醇、胰高血糖素及生長激素等的作用加強,大量激活脂肪細(xì)胞內(nèi)的 脂肪酶,使甘油三酯分解為甘 油和脂肪酸的過

11、程加強，脂肪酸大量進(jìn)入 W,肝臟則生酮顯著增加。酮體包括 丙酮、6 羥丁酸、乙酰乙酸，后兩者是 有機酸,導(dǎo)致代謝性酸中毒。滲透性利尿是由于在血漿、 腎小球滲透性利尿是由于在血漿、 腎小球濾液和腎小管腔液中形成高滲透壓、阻止腎小管對 通尿的再吸收,尿量增多。低鉀低鈉。糖尿病酮癥酸中毒時至尿量減少后，鉀離子濃度升高。這是由于腎功能減退后鉀離子滯留于體內(nèi)，且 胰島素缺乏使得鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，再加上血液濃縮，血鉀濃度就升高了。治療和護(hù)理：吸氧、監(jiān)護(hù)、建通道 4-6L高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測血壓心率氧飽和、立即建立兩條靜 脈通道，大量補液保證有效循環(huán)血量，改善腎功能，降低血糖，清除酮體。前期大量快速補充生理鹽水。使用量不得超過患者體重10%。同時在補液前 2 h左右，需要進(jìn)行快速補液，劑量在1800 ml左右，過后補液速度控制在 500 ml/L左右，逐步降低至200 ml/L。并使用胰島素泵入降低血糖，胰島素速度初始劑量為0.1 U/(kg h),每1-2h監(jiān)測一次血糖，每小時降低速度3.9-6.1 mmol/L ,當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L 時，將生理鹽水改