1、 主要工作人員簡(jiǎn)況A姓名王青性別女出生年月1985 年 7學(xué)歷、學(xué)位碩士研究生職稱主治醫(yī)師職務(wù)專業(yè)消化內(nèi)科專長(zhǎng)消化內(nèi)鏡醫(yī)師資格證書(shū)編 號(hào)手機(jī)公電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)電子郵箱何時(shí)何地開(kāi)始從事本技術(shù)項(xiàng)目的專業(yè)工作2012年起自新疆醫(yī)科大學(xué)開(kāi)始從事本技術(shù)工作本技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況時(shí)間：2012地點(diǎn)：新疆指導(dǎo)醫(yī)師：李可操作例數(shù)：20 例參與例數(shù)：30 例其他需說(shuō)明情況：專業(yè)工作簡(jiǎn)述(含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況)：自2012 年在讀碩士研究生期間在老師知道下開(kāi)始從事本技術(shù)工作。主要工作人員簡(jiǎn)況B姓名王娟性別女出生年月1985 年學(xué)歷、學(xué)位碩士研究生職稱主治醫(yī)師職務(wù)專業(yè)

2、消化內(nèi)科專長(zhǎng)消化內(nèi)鏡手機(jī)號(hào)1596578559辦公電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)電子郵箱何時(shí)何地開(kāi)始從事本技術(shù)項(xiàng)目的專業(yè)工作自 2012 年開(kāi)始從事本技術(shù)項(xiàng)目工作本技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況時(shí)間： 2012地點(diǎn)：徐州指導(dǎo)醫(yī)師：吳克儉 TOC o 1-5 h z 操作例數(shù)：40 例參與例數(shù)：20 例其他需說(shuō)明情況：專業(yè)工作簡(jiǎn)述(含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況)：自 2012 年在讀碩士研究生期間在老師指導(dǎo)下開(kāi)始從事本技術(shù)工作。 HYPERLINK l bookmark5 o Current Document 5. 主要工作人員簡(jiǎn)況C姓名王瑩性別女出生年月1988 年學(xué)歷、學(xué)位大學(xué)職稱住院醫(yī)師職務(wù)專業(yè)大學(xué)

3、專長(zhǎng)消化內(nèi)鏡醫(yī)師資格證書(shū)手機(jī)號(hào)編號(hào)辦公電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)電 子 郵 箱編號(hào)何時(shí)何地開(kāi)始從事本技術(shù)項(xiàng)目的專業(yè)工作自 2012年開(kāi)始從事本技術(shù)項(xiàng)目的專業(yè)工作本技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況m) 時(shí)間： 2012n) 地點(diǎn)：定陶縣人民醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)師：吳成燦操作例數(shù)：40參與例數(shù)：20 例其他需說(shuō)明情況：9 專 業(yè) 工 作 簡(jiǎn) 述 ( 含 臨 床 實(shí) 踐 、 教 學(xué) 和 主 要 科 研 情 況 ) ： 自 2012 年 在老師指導(dǎo)下開(kāi)始從事本技術(shù)工作三、開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)獨(dú)立病區(qū)1個(gè)獨(dú)立病床60張場(chǎng)其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱內(nèi)鏡室；20平方米。所名稱消毒間；20平方米。情名

4、稱儲(chǔ)鏡室；15平方米。況名稱；平方米?？偯娣e55平方米名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)奧林巴斯260奧林巴斯V70日本 日本11必備設(shè)備設(shè) 備 情 況應(yīng)有設(shè)備異物鉗 內(nèi)鏡下注射器 鈦夾相關(guān)核準(zhǔn)登記的 診療項(xiàng)目技術(shù)名稱該技術(shù)開(kāi)工作量手術(shù)成功率備注（存活展時(shí)間（例 / 年）（）情況）技內(nèi)鏡下取異物2000年3095%術(shù)內(nèi)鏡下止血2011 年1090%開(kāi)展情況手術(shù)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （ 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事 專業(yè) 年限參與本項(xiàng)目例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （ 人）姓名性 別出

5、生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事 專業(yè) 年限參與本項(xiàng)目例數(shù)麻醉科工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （ 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事 專業(yè) 年限參與本項(xiàng)目例數(shù)名稱醫(yī)學(xué)影像科工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （ 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事 專業(yè) 年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （ 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事 專業(yè) 年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作

6、用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相 關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目 相關(guān)人員 （ 人）姓名性 別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事 專業(yè) 年限參與本項(xiàng)目例數(shù)五、開(kāi)展本項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案目的和意義：診斷疾病，減輕病人痛苦，縮短病情。實(shí)施方案：在常規(guī)進(jìn)行胃腸內(nèi)鏡檢查基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展胃鏡下治療，健全各種配件，防范意外發(fā)生。六、本項(xiàng)目的基本情況1. 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況：由于胃鏡檢查與治療痛苦小、時(shí)間短、診斷率高、效果好、安全度高，因此該技術(shù)得到了廣大胃腸病患者的歡迎，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展廣泛。2. 適應(yīng)證 食管異物 上消化道出血禁忌證 1）嚴(yán)重心肺疾患，無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查；2）懷疑有休克或消化道穿孔等危重患者；

7、 3）患有精神疾病，不能配合內(nèi)鏡檢查者；4）消化道急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者； 5）明顯的胸腹主動(dòng)脈瘤；6）腦卒中患者。4. 不良反應(yīng) 治療失敗 食管穿孔 心肺意外技術(shù)路線：通過(guò)常規(guī)開(kāi)展胃腸鏡檢查，逐步開(kāi)展胃鏡下取異物，胃鏡下止血技術(shù)。質(zhì)量控制措施（一）嚴(yán)格遵守消化內(nèi)科診療規(guī)范、消化內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。（二）消化內(nèi)鏡診療技術(shù)開(kāi)展由具有消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實(shí)施按照三級(jí)診療管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確

8、定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施消化內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。（四）加強(qiáng)消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全消化內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法：1、胃鏡下食管通暢，未有異物存留。2: 、進(jìn)食順利，未發(fā)現(xiàn)阻塞癥狀。3、消化道出血病人生命體征穩(wěn)定，嘔血及黑便消失。與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療程等方面）：風(fēng)險(xiǎn)小，療效顯著，費(fèi)用低，療程縮短。完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究情況（有安全、有效的結(jié)果）：安全有效近 3 年相關(guān)業(yè)務(wù)是否有不良記錄：無(wú)七、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日八、申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)聲明本醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)所申報(bào)技術(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用能力審核。申報(bào)過(guò)程中，將嚴(yán)格按照有關(guān)要求按時(shí)、完整、真實(shí)報(bào)送有關(guān)資料、數(shù)據(jù)。承諾所提供資料、數(shù)據(jù)真實(shí)、有效，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。