1、 骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展 骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展骨關(guān)節(jié)炎的定義骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)0A是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。骨關(guān)節(jié)炎的定義骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)0A是由人口老齡化21世紀(jì)重要的社會現(xiàn)象之一人口老齡化21世紀(jì)重要的社會現(xiàn)象之一骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)代觀念骨關(guān)節(jié)炎是一種生物力學(xué)改建過程，而不是由于年齡和損傷所致的不可逆轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。最鼓舞人心的觀點(diǎn)： 骨關(guān)節(jié)炎可以阻止、改善或

2、治療的骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)代觀念骨關(guān)節(jié)炎是一種生物力學(xué)改建過程，而不是由于骨關(guān)節(jié)炎的致病因素骨關(guān)節(jié)炎的致病因素1. 年齡與性別發(fā)病率和年齡成正比軟骨退變程度隨年齡增長而加重發(fā)病率 50歲之前男女 50歲之后女男與雌激素的分泌有關(guān)1. 年齡與性別發(fā)病率和年齡成正比2. 活動與廢用過度體育活動直接軟骨損傷反復(fù)沖擊軟骨下骨折2. 活動與廢用過度體育活動直接軟骨損傷反復(fù)沖擊軟骨下骨折關(guān)節(jié)軟骨廢用性萎縮長期石膏固定臥床缺乏鍛煉關(guān)節(jié)軟骨廢用性萎縮長期石膏固定臥床缺乏鍛煉3. 遺傳因素家族性、全身性骨關(guān)節(jié)炎的重要病因女性O(shè)A的遺傳性高于男性50%以上的手關(guān)節(jié)OA與遺傳有關(guān)3. 遺傳因素家族性、全身性骨關(guān)節(jié)炎的重要病

3、因4. 其他因素肥胖人群OA發(fā)病率高于正常體重人群缺乏維生素c人群OA危險性升高骨密度低患者OA風(fēng)險高4. 其他因素肥胖人群OA發(fā)病率高于正常體重人群骨性關(guān)節(jié)炎的分類原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎的分類原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎無特定原因，老年性變化?？赡苓z傳因素：有家族史，如Herberden結(jié)節(jié)，由第一常染色體基因傳遞,女性為顯性,發(fā)病率高出男性10倍，與II型膠原蛋白編碼基因coL2A1的異常相關(guān)。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎無特定原因，老年性變化。骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展課件骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展課件典型的骨關(guān)節(jié)炎手部表現(xiàn)Bouchard結(jié)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)典型的骨關(guān)節(jié)炎手部表現(xiàn)Bouch

4、ard結(jié)節(jié)Heberden結(jié)OA病理過程OA病理過程病理表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨生化代謝的異常和結(jié)構(gòu)上的損害，軟骨局部的結(jié)構(gòu)損傷使得軟骨組織產(chǎn)生變化，關(guān)節(jié)囊纖維增生并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失。Diseased articularCartilage病態(tài)的關(guān)節(jié)軟骨正常的關(guān)節(jié)與有關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)Bone spur(osteophyte)骨刺Bone 骨Subchondral bon軟骨下骨Synovial fluid滑液Synovialmembrane滑液膜Jointcapsule關(guān)節(jié)囊Articular cartilage關(guān)節(jié)軟骨病理表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨生化代謝的異常和結(jié)構(gòu)上的損害，軟OA的病理

5、變化軟骨 纖維性變 糜爛關(guān)節(jié)間隙變窄，消失 潰瘍 軟骨下硬化囊變 丟失骨 增生 骨贅 修復(fù)滑膜 軟骨碎片 滑膜炎 炎性介質(zhì)OA的病理變化軟骨骨關(guān)節(jié)炎的軟骨改變形態(tài)改變 失去均一性、變薄、 糜爛、凹陷、 裂開、潰瘍、軟骨下 骨皮質(zhì)裸露、骨贅骨關(guān)節(jié)炎的軟骨改變形態(tài)改變生化改變水份含量明顯減少I型膠原蛋白增多膠原纖維變小，排列松弛紊亂蛋白聚糖含量減少透明質(zhì)酸成分減少硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少生化改變代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍代謝改變細(xì)胞因子與OA合成作用 分解作用 TGF- IL-1 BMPs TNF- IL-4 IL-17 I

6、GF-1 IL-18基質(zhì)合成基質(zhì)降解細(xì)胞因子與OA合成作用 分解IL-1以IL- 1和IL-1兩種亞型形式存在IL-1 參與軟骨破壞由軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生，釋放入滑液OA患者滑液中可檢測出IL-1OA的炎癥主要是由于細(xì)胞因子 IL-1引起IL-1以IL- 1和IL-1兩種亞型形式存在IL-1誘導(dǎo)軟骨降解的作用機(jī)制誘導(dǎo)MMPs及其它的蛋白酶的激活增加iNOS（誘導(dǎo)型NO酶）表達(dá)，使軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過量的NO誘導(dǎo)尿激酶樣纖溶酶原激活物（uPA）的合成抑制軟骨中膠原的合成激發(fā)炎癥反應(yīng)IL-1誘導(dǎo)軟骨降解的作用機(jī)制誘導(dǎo)MMPs及其它的蛋白酶的激關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm關(guān)節(jié)面硬化、變形關(guān)節(jié)邊緣

7、骨贅關(guān)節(jié)鼠軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚骨變形或關(guān)節(jié)半脫位骨性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm骨性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)#2282關(guān)節(jié)間隙變窄#2282關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅增生密度升高及囊性變骨贅增生密度升高及囊性變指間關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)臼上緣密度增大間隙狹窄骨贅及囊性變髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展課件骨贅增生、軟骨大面積剝脫、軟骨下骨硬化骨贅增生、軟骨大面積剝脫、軟骨下骨硬化骨贅增生、軟骨大面積剝脫、軟骨下骨硬化骨贅增生、軟骨大面積剝脫、軟骨下骨硬化骨關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展課件軟骨下骨囊性變骨質(zhì)缺損軟骨下骨囊性變骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)疼痛定位不明確，進(jìn)行性加重，與活動有關(guān)僵硬啟動活動受限（30分鐘）活動后

8、加重繼發(fā)畸形晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲攣縮或內(nèi)外翻畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)疼痛OA造成的結(jié)果疼痛病廢生活質(zhì)量下降OA造成的結(jié)果疼痛骨關(guān)節(jié)炎的危害WHO統(tǒng)計，目前全球人口中，10%的醫(yī)療問題源于骨關(guān)節(jié)炎。全球大約1.9億人患有OA65歲以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OA我國OA患者至少在3千萬以上骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病，致殘率可高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！骨關(guān)節(jié)炎的危害WHO統(tǒng)計，目前全球人口中，10%的醫(yī)療問題源骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位骨關(guān)節(jié)炎的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)骨關(guān)節(jié)炎的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子膝痛；關(guān)節(jié)活動時

9、有響聲；晨僵30分鐘；年齡38歲；膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響；膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響。凡符合或或者者即可診斷為膝OA。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子膝痛；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)臨床加X線標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子膝痛，有“休息痛”；X線邊緣骨 ；OA性滑液：透明，粘性，WBC2000ml；不能查滑液，年齡40歲；晨僵30分鐘；關(guān)節(jié)活動有響聲，并有不同程度的活動受限和肌肉痙攣。符合或或者者即可診斷為膝OA。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)臨床加X線標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子手骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子手疼痛或僵硬10個指定關(guān)節(jié)中硬性組織腫大2個掌指關(guān)節(jié)腫脹2個1個以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫

10、脹10個指定關(guān)節(jié)中有1個或1個以上畸形注：10個指定關(guān)節(jié)含雙側(cè)第2、3指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)及第1腕掌關(guān)節(jié)。符合或者可診斷為骨關(guān)節(jié)炎手骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子手疼痛或僵硬髖骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋15髖關(guān)節(jié)外旋15ESR45mm/hESR未查，髖屈曲115晨僵60分鐘年齡50歲符合或者可診斷骨關(guān)節(jié)炎。髖骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)一個月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛髖骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床及放射學(xué)一個月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛ESR20mm/hX線股骨頭和(或)髓臼骨贅X線髓關(guān)節(jié)間隙狹窄符合或或者可診斷骨關(guān)節(jié)炎髖骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床及放射學(xué)一個月來大多數(shù)

11、日子髖關(guān)節(jié)痛骨關(guān)節(jié)炎的治療骨關(guān)節(jié)炎的治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療目的 緩解或解除癥狀， 改善關(guān)節(jié)功能， 阻止或延緩關(guān)節(jié)退變， 減少致殘。骨性關(guān)節(jié)炎的治療癥狀改善；軟骨結(jié)構(gòu)改善非藥物治療， 藥物治療，手術(shù)治療Zhang W ,etc, Osteoarthritis and Cartilage，2008；16(2)：137-16Zhang W ,etc, Osteoarthritis and Cartilage，2010；18(4):476-499骨性關(guān)節(jié)炎的治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療目的 骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會心理治療物理/職業(yè)治療減重 鍛煉藥物治療局部外用藥止痛劑 NSAIDs

12、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸 改善癥狀和病情的慢作用藥手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換 骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療藥物治療手術(shù)骨關(guān)節(jié)炎的金字塔治療方案手術(shù)NSAIDS對乙酰氨基酚病人教育理療與職業(yè)訓(xùn)練降低體重、鍛煉、輔助支具改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑粘彈性補(bǔ)充劑細(xì)胞基因治療骨關(guān)節(jié)炎的金字塔治療方案手術(shù)NSAIDS對乙酰氨基酚病人教育骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療減肥適當(dāng)鍛煉如游泳、騎車、作操是很 好的有氧運(yùn)動注意關(guān)節(jié)保護(hù)：減少負(fù)重、爬山加強(qiáng)關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練及關(guān)節(jié)周圍肌肉訓(xùn)練使用輔助工具與支具：手杖、拐杖、步行器、護(hù)膝等糾正內(nèi)翻、外翻畸形的矯形支具7 物理治療：熱療、水療、超聲波、針灸、牽引

13、、按摩骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的治療策略對于OA不應(yīng)采取無能為力的消極態(tài)度 ,應(yīng)早期進(jìn)行積極治療 ,其中應(yīng)特別重視對患者的教育和生活指導(dǎo)。和RA一樣，OA的治療應(yīng)著眼于早診斷、早治療及長療程。治療應(yīng)遵循個體化原則。在對患者建議用藥或手術(shù)治療時 ,應(yīng)在收益 (療效 )和付出(可能的副作用、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等)之間進(jìn)行權(quán)重。骨關(guān)節(jié)炎的治療策略對于OA不應(yīng)采取無能為力的消極態(tài)度 ,應(yīng)早骨關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs藥物：減輕疼痛，抑制炎癥反應(yīng)（Cox-2抑制劑如萬絡(luò)等）軟骨修復(fù)類藥物:雙醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等局部及關(guān)節(jié)內(nèi)用藥：激素粘性支持療法: 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射生物制劑： TNF 阻滯劑

14、、IL-1受體拮抗劑骨關(guān)節(jié)炎藥物治療NSAIDs藥物：減輕疼痛，抑制炎癥反應(yīng)（C0A治療的患者風(fēng)險評估OA的診斷和評估流程中特別指出,應(yīng)在OA治療前評估藥物治療風(fēng)險,尤其胃腸道和心血管風(fēng)險 0A治療的患者風(fēng)險評估OA的診斷和評估流程中特別指出,應(yīng)在ONSAID的胃腸道風(fēng)險NSAID的胃腸道風(fēng)險NSAID的心血管風(fēng)險來自幾項大規(guī)模隨機(jī)對照試驗和不同選擇性 COX-2抑制劑的流行病學(xué)研究證明,選擇性COX-2抑制劑增加了心肌損傷和卒中風(fēng)險 這一結(jié)論隨后導(dǎo)致了羅非昔布和伐地昔布在全球撤藥。而如今仍然在臨床上使用的塞來昔布也存在較高的心血管風(fēng)險，應(yīng)予以黑框警告特別注明證明其會增加嚴(yán)重CV不良反應(yīng)的資料

15、，并在說明書的其他部分相應(yīng)注明。 。NSAID的心血管風(fēng)險來自幾項大規(guī)模隨機(jī)對照試驗和不同選擇性國際指南推薦的NSAID用藥策略國際指南推薦的NSAID用藥策略治療骨關(guān)節(jié)炎的新途徑改善病情藥物由于抗炎藥具有胃腸道及心血管系統(tǒng)的風(fēng)險，且其只能解除OA癥狀,不能改變其病變發(fā)展。為此,多年來人們都在探索控制OA發(fā)展的改變病情藥物。此類藥物既能延緩OA的疾病進(jìn)程，還有明顯的改善癥狀作用。因為這些藥物必須使用一段時間(如數(shù)周)后才能明顯起效,而在治療停止后其療效仍可維持相當(dāng)長的一段時間(遺留效應(yīng))，又稱作治療OA的慢作用藥（ SYSADOA）治療骨關(guān)節(jié)炎的新途徑改善病情藥物由于抗炎藥具有胃腸道及心血OA改變病情藥物雙醋瑞因（diacehein）硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulphate）目前實驗證據(jù)表明-硫酸氨基葡萄糖有效，鹽酸氨基葡萄糖無效。硫酸軟骨素（chondrotin sulphate）羥氯喹MTX未皂化的鱷梨/大豆四環(huán)素族及其他MMP抑制劑維生素A、C、D、EOA改變病情藥物雙醋瑞因（diacehein）美國風(fēng)濕病學(xué)會、骨科醫(yī)師學(xué)會OA指南推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的指征關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼