1、拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡診斷：如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史)全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等口腔惡性腫瘤及放療史處于月經(jīng)期或妊期哺乳期在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因有可能出現(xiàn):1、拔牙前麻醉可能出現(xiàn)疼痛,一過性高血壓、心跳加快、暈厥、局部血腫、藥物過敏甚至麻醉意外及心臟腦血管意外。2、拔牙過程中可能因個(gè)體差異,局部炎癥等使麻醉效果不佳，出現(xiàn)疼痛。3導(dǎo)致牙折、斷根，須增隙、擴(kuò)大 , ()。4、拔牙術(shù)中可因頜骨、牙槽骨的特殊解剖形態(tài)或病理狀態(tài)(粘連等

2、)異致牙槽骨骨骨折、.上頜結(jié)節(jié)折斷、下頜骨骨折、顳頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔等。5、拔牙術(shù)中牙根可能進(jìn)入上頜竇、下頜管、鄰近軟組織、鄰近間隙等需進(jìn)一步手術(shù)才可能取出。6、拔牙術(shù)中可能引起牙齦、下唇、下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌及口底、腭、咽旁、鄰牙、或?qū)︻M牙等損傷，可能發(fā)生皮下氣腫、血腫、及局部皮膚的麻木。醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系：年 月 日 ：拔牙注意事項(xiàng)：30-60 ,輕輕吐出。24 不用舌吮24 ,為較多鮮紅色血液應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診。拔牙后麻醉一般在 2 可適量服用止痛藥物，如芬必得等。由于患者體質(zhì)及手術(shù)過程

3、不同，可能會(huì)有不同的術(shù)后反應(yīng)，有些患者反應(yīng)較輕或無明顯 反應(yīng)有些會(huì)有局部腫脹一般持續(xù)3-5 天可消退拔牙后24 小時(shí)內(nèi)可以冰敷減輕腫脹24 小時(shí)后可熱敷。對(duì)于拔牙后傷口縫合者，應(yīng)在拔牙后7-10 天到醫(yī)院拆除縫線。拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診。.1-3 月需鑲假牙（阻生牙除外），需要鑲牙的患者可到本院接受診治。根管治療同意書患者姓名：性別：年齡診斷：牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。X 有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間

4、內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系：年月 日：可摘局部義齒修復(fù)治療同意書患者姓名：性別：年齡診斷：可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）四次就診才能完成 段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋配合醫(yī)生完成全部治療并同意

5、支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系：年月 日：口腔門診手術(shù)知情同意書患者姓名：性別：年齡臨床診斷：擬定手術(shù)：麻醉方式：能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：麻醉意外，暈厥，藥物過敏等術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難術(shù)后傷口感染或裂開術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失致牙周繼續(xù)破壞或根折治療方案。會(huì)加大以上情況已向患者（或醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊撸覍伲┖灻?年 月 日：正畸治療知情同意書患者姓名：性別：年齡診斷：一、矯正療程牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長(zhǎng)在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位

6、置,這是一個(gè)生物改建過程,因此療程比較長(zhǎng),一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年,疑難患者及特殊病例需要更長(zhǎng)時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。二、接受正畸治療必須注意的問題1,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)35 天后35 天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系 。 2戴3以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生 聯(lián)系，確定是否來院處理。 4矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不 況。對(duì)于超過 3 左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。18 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，

7、正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)(TMD)發(fā)病率與普通人群的 TMD 發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD 的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說明。 9正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸,極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。三、保持問題1-2 年左右，少數(shù)患者需要更X .上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。患者簽字： 醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系：年 月 日 ：總義齒修復(fù)治療同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷：總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織

8、成形。并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字：受委托人法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系：年 月 日 ：種植術(shù)知情同意書患者姓:年齡:性別：電診斷:血:/ 受種植修復(fù)方式。我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個(gè)療程。醫(yī)生已告訴我無法保證種值體永遠(yuǎn)穩(wěn)定段會(huì)有種植體脫落發(fā)生，屬種植修復(fù)治療的正常情況。淤血及皮膚一時(shí)性變色、上頜竇粘膜穿孔、 感染、頜骨骨折、種植體脫落等。我同意醫(yī)生241必要的治療措施。法，定期進(jìn)行口腔保

9、健。需定期到醫(yī)院復(fù)診、治療。并采取醫(yī)生建議的種植修復(fù)體周圍清潔方式。配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用患者簽:日:年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字:與患者關(guān)系:日期:年月日我作為經(jīng)治醫(yī)生保證。 將以良好的醫(yī)德為出者治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范。盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。醫(yī)生簽字:日:年月日固定義齒修復(fù)知情同意書姓名:性別: 年齡: 聯(lián)系電話:診斷:治療方:(不包含x 線牙片、拔牙、麻藥、臨時(shí)冠等費(fèi)用)本人同意接受口腔牙列缺損或缺失固定義齒修復(fù)治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋:12、做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙合面磨除1-2mm 不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。3、在有些時(shí)候，牙體預(yù)備可能會(huì)出現(xiàn)牙髓、牙齦損傷，并需要做進(jìn)一步治療，若出現(xiàn)以上情況我會(huì)配合醫(yī)生完成治療。4、在戴正式牙套前有 1-2冠損壞或誤吞。5_ _修復(fù)。6_ 色。備注:7診將收取一定費(fèi)用。8、通過醫(yī)生的講解，我對(duì)治療費(fèi)用已經(jīng)清楚并接受。9我的知情權(quán)和改預(yù)約期，以便得到優(yōu)質(zhì)的治療效果。10、修復(fù)治療方案一旦確定，患者如無特殊情況則不能更改。11. 我對(duì)閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。12、其他需要說明的問題:在和主