1、PAGE PAGE 14附件1：合同能源管理財政獎勵備選項目申報材料編制提綱一、封面二、正文部分1.合同能源管管理財政獎勵勵備選項目申申報承諾表2.合同能源管管理財政獎勵勵備選項目申申報表3.合同能源管管理財政獎勵勵備選項目基基本情況表4.用能單位能能源計量器具具的配備及管管理情況5.項目概述（可可附圖表）5.1開竣工日日期5.2項目改造造前的工藝流流程和邊界范范圍（項目實實施涉及的設(shè)設(shè)備、設(shè)施的的范圍、地理理位置界限、規(guī)規(guī)模和運行情情況；能源消消耗的種類、數(shù)數(shù)量；能源計量措措施；產(chǎn)品種種類、數(shù)量和和統(tǒng)計方法）5.3主要改造造內(nèi)容5.4項目改造造后的工藝流程程和邊界范圍圍（項目實施施涉及的設(shè)備

2、備、設(shè)施的范范圍、地理位位置界限、規(guī)規(guī)模和運行情情況；能源消消耗的種類、數(shù)數(shù)量；能源計量措措施；產(chǎn)品種種類、數(shù)量和和統(tǒng)計方法）6.技術(shù)原理闡述該項目采用用的主要節(jié)能能技術(shù)、產(chǎn)品品的節(jié)能原理理和技術(shù)特點，及及與原設(shè)計或或原產(chǎn)品能效效對比說明等等（500-1000字字，含在行業(yè)、國國內(nèi)、國際領(lǐng)領(lǐng)先程度說明明）7.項目節(jié)能量量計算方法7.1項目節(jié)能能量計算依據(jù)據(jù)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)據(jù)7.2項目節(jié)能能量計算公式式、折標系數(shù)數(shù)和計算過程程（必須提供供計算公式、并并說明公式中中每個參數(shù)的的數(shù)據(jù)來源）8.項目投資額額及回收期簡要說明項目主主體設(shè)備費用用、工程費用用等，回收期期按照年節(jié)能能效益（含相相關(guān)年經(jīng)濟效效益）予

3、以計計算9.商業(yè)模式請說明能源管理理合同的合同同期，節(jié)能服服務(wù)公司的服服務(wù)內(nèi)容，節(jié)節(jié)能效果測定定和驗證，效效益分享的比比例和方式，節(jié)節(jié)能量保證，款款項支付的方方法、數(shù)量及及時間、項目目（設(shè)備）所所有權(quán)歸屬/轉(zhuǎn)移等10.融資渠道道請說明實施本項項目的資金來來源、構(gòu)成比比例及使用情情況二、附件部分1.合同雙方的的工商營業(yè)執(zhí)執(zhí)照復印件2.合同原件3.項目的備案案、核準或?qū)弻徟募㈨椛暾堉黧w體應(yīng)為用能單單位）4.環(huán)保部門對對項目環(huán)境影影響出具的初初審意見或說說明（立項申請主體體應(yīng)為用能單單位）5.項目改造前前后用能設(shè)備備和能源計量量設(shè)備清單備注：1.節(jié)能服務(wù)公公司申請年節(jié)節(jié)能量超過11000噸標標

4、準煤（含）的合同能源管理財政獎勵備選項目，還需附項目可行性研究報告；2.節(jié)能服務(wù)公公司申請年節(jié)節(jié)能量超過55000噸標標準煤（含）的合同能源管理財政獎勵備選項目，項目可行性研究報告應(yīng)由具有乙級以上資質(zhì)的咨詢設(shè)計單位編制。黑龍江省2011X年合同能源管管理財政獎勵勵備選項目（201（201X）合同能源管理 XX（節(jié)能服務(wù)公司）為XX（用能單位）實施XX項目XX（節(jié)能服務(wù)務(wù)公司）為XX（用能單單位）實施XX項目申報材料二一X年X月月合同能源管理財財政獎勵備選選項目申報承諾表節(jié)能服務(wù)公司名名稱項目名稱我單位為（用用能單位）以以合同能源管管理方式實施施的項目真實實、可靠，所所有上報材料料真實、無誤誤，

5、并愿意承承擔因申報材材料不實引發(fā)發(fā)的全部責任任。特此承諾。 法人人代表簽字： 申報單位（蓋蓋章）： 年 月 日合同能源管理財財政獎勵備選選項目申報表表申報日期： 年 月 日 受理編號： 節(jié)能服務(wù)公司名名稱（蓋章）通過國家備案批次單位地址郵 編項目名稱法人代表電 話項目聯(lián)系人手 機電子郵箱傳 真用能單位名稱地 址法人代表電 話項目聯(lián)系人手 機電子郵箱傳 真用能單位意見：我單位已委托（節(jié)能服服務(wù)公司）對對我單位（改造主體體）以合同能能源管理方式式進行用能診診斷及節(jié)能技技術(shù)改造，達達到了合同規(guī)規(guī)定的要求。此項目以該節(jié)能服務(wù)公司投資實施為主，其出資比例占項目總投資的 %。用能單位負責人人簽字：用能單位

6、（蓋章章） 年 月 日項目所在地的市市（地）或縣縣（市）發(fā)展展改革、財政政部門意見（節(jié)能服務(wù)務(wù)公司）在我我（地、市、縣）為（用能單單位）實施的的項目真實實、可靠，之之前未獲國家家相關(guān)資金支支持。發(fā)展改革部門（蓋蓋章） 財政部門（蓋蓋章）年 月 日 年 月 日合同能源管理財財政獎勵備選選項目基本情情況表單位：萬元節(jié)能服務(wù)公司名名稱 （蓋章）所屬專題項目名稱建設(shè)年限201X.X-201X.X項目建設(shè)的必要要性和依據(jù)（項項目資源消耗耗的現(xiàn)狀、存存在的主要問問題）項目主要建設(shè)內(nèi)內(nèi)容采取技術(shù)，對對（邊界范圍）實施節(jié)能改造，包括具體建設(shè)設(shè)規(guī)模、主要要購置設(shè)備等等內(nèi)容。建成后達到目標標包括經(jīng)濟效益和和社會效

7、益，實實現(xiàn)的年節(jié)能量等。項目總投資節(jié)能服務(wù)公司投資比例（%）回收期節(jié)能量計算方法法簡述節(jié)能量計算算依據(jù)、基礎(chǔ)礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算算公式等。注：建成后達到到目標必須注注明項目實施施后達到的具具體目標，如如節(jié)能噸標準煤煤，節(jié)油噸，節(jié)電千瓦時。附件2：合同能源管理財財政獎勵資金金安排使用季季度統(tǒng)計情況況表（ 二O一 年第 季度 ）填制單位： 省（區(qū)、市市）財政廳（局局）節(jié)節(jié)能服務(wù)公司司用戶單位合同約定情況實際履約情況地方有關(guān)部門確確認節(jié)能量獎勵資金安排使用情況合同號項目名稱及主要要內(nèi)容項目投資年節(jié)能量（節(jié)能能能力）節(jié)能收益節(jié)能效果監(jiān)測計計量方法項目完工時間實際到位投資年節(jié)能量（節(jié)能能能力）節(jié)能收益應(yīng)獎勵資金

8、已撥付資金其中：撥付中央央財政獎勵資資金總投資其中：節(jié)能服務(wù)務(wù)公司投資節(jié)電量節(jié)油量節(jié)氣量節(jié)煤量共折合標準煤總收益其中：節(jié)能服務(wù)務(wù)公司分享收收益第一年分享第二年分享第三年分享以后年度分享總投資其中：節(jié)能服務(wù)務(wù)公司投資節(jié)電量節(jié)油量節(jié)氣量節(jié)煤量共折合標準煤總收益其中：節(jié)能服務(wù)務(wù)公司分享收收益計量單位 萬元萬元千瓦時噸立方噸噸萬元萬元萬元萬元萬元萬元 萬元萬元千瓦時噸立方噸噸萬元萬元噸標煤萬元萬元萬元合 計* * 附件3：合同能源管理中中央財政獎勵勵資金年度清清算情況表（二O一 年）填制單位： 省?。▍^(qū)、市）財財政廳（局）節(jié)能服務(wù)公司用能單位項目改造主要內(nèi)內(nèi)容項目完工時間項目投資項目年節(jié)能量（節(jié)節(jié)能能力）項目節(jié)能收益應(yīng)撥付獎勵資金金已撥付獎勵資金金中央財政