1、腹腔鏡膽囊切除術治療老年人急性膽囊炎77例劉勝，吳勤祥,秦雙新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一隸屬病院普外科，河南衛(wèi)輝453100；南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一隸屬病院，河南南陽473058【摘要】目的探究腹腔鏡下治療老年急性膽囊炎的臨床療效。要領對77例老年急性膽囊炎患者行腹腔鏡下膽囊切除術(l)并不雅察療效。結(jié)果77例l，此中樂成74例，3例因炎癥黏連嚴峻而中轉(zhuǎn)開腹手術，11例術中膽道造影表現(xiàn)膽總管結(jié)石4例，均行l(wèi)團結(jié)術中膽道鏡取石樂成，全組無嚴峻并發(fā)癥產(chǎn)生。結(jié)論老年急性膽囊炎患者行l(wèi)是寧靜可靠的?！娟P鍵詞】老年人；膽囊切除術；腹腔鏡腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷孝規(guī)復快的顯著上風，隨著術者操縱程度的進步及履歷的積聚，以及新

2、的醫(yī)療東西不竭出現(xiàn)，腹腔鏡手術的范疇不竭拓展，如今普及應用到膽囊、胃腸1-2、肝臟3、胰腺4、疝氣5、泌尿6、婦產(chǎn)7等疾玻急性膽囊炎是常見的外科疾病，隨著腹腔鏡下膽囊切除術(laparspihleystety，l)技能的日漸成熟，各種急性膽囊炎已不再是l的禁忌證，但老年患者歸并癥多，病情希望快，手術耐受性差，老年急性膽囊炎患者行l(wèi)存在較浩劫度。新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一隸屬病院2002年1月至2022年12月對60歲以上急性膽囊炎患者77例行l(wèi)治療，結(jié)果滿足，報道如下。1資料與要領1.1一樣平常資料77例中男21例，女56例，年事6081歲，均勻692歲，均表示為右上腹痛或壓痛，伴惡心、吐逆，白細胞升高或

3、中性粒細胞升高。b超查抄示膽囊顯著腫大54例，均表示為膽囊壁增厚、毛糙、膽囊內(nèi)有漂泊絮狀物；提示急性結(jié)石性膽囊炎69例，急性非結(jié)石性膽囊炎8例。11例b超表現(xiàn)膽總管輕度擴張0.81.1，均未創(chuàng)造肝表里膽管結(jié)石。發(fā)病時間:72例72h，5例72h。術前歸并其他內(nèi)科疾病59例(76.62%)，此中歸并2種或2種以上疾病者共41例(53.25%)，高血壓病39例(50.65%)，糖尿病16例(20.78%)，冠心病29例(37.66%)，慢性壅閉性肺病11例(14.29%)，肝成效非常6例(7.79%)。按腹腔鏡術中所見及病理分類：急性單純性膽囊炎67例，化膿性膽囊炎9例，壞疽性膽囊炎1例。1.2手

4、術要領氣管插管滿身麻醉后，通例創(chuàng)立氣腹，2氣腹壓力操縱在1.331.60kpa，接納四孔法技能，先插入腹腔鏡不雅察膽囊四周及alt三角黏連環(huán)境，分開大網(wǎng)膜及黏連構(gòu)造，先表現(xiàn)膽囊，假設膽囊張力高那么在膽囊底下方約2處舉行減壓順行或順逆團結(jié)切除膽囊。如既往有膽源性胰腺炎、黃疸史，術前直接膽紅素升高、b超示膽管擴張者，均行術中經(jīng)膽囊管膽道造影。對熏染、術中表現(xiàn)不清的l術后通例肝下安排引流管，嚴峻者中轉(zhuǎn)開腹。2結(jié)果本組77例急性膽囊炎中，74例l樂成，此中11例術中膽道造影，表現(xiàn)膽總管結(jié)石4例，均行l(wèi)團結(jié)術中膽道鏡取石樂成。3例因alt三角炎癥黏連嚴峻而中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，中轉(zhuǎn)手術率3.90%。手術時間

5、6525in。術后腹腔引流液6025l。一樣平常術后13d拔除引流管，術后住院52d。無肝外膽管損傷、膽囊動脈出血再手術、腸管損傷、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫等嚴峻并發(fā)癥產(chǎn)生。3討論3.1老年急性膽囊炎的臨床特點(1)起病隱匿，臨床體征不典范；(2)病情重，病情希望快；(3)歸并有其他器官疾病多。老年人發(fā)病前有較重的陪同疾病者可到達65%，以呼吸體系疾病占首位，其次為心血管體系疾病，這些伴發(fā)病對預后有很大的影響，有無陪同病其病死率別離為16%及7%。3.2手術機遇老年人急性膽囊炎守舊治療病死率高，一旦確診應奪取早期手術。毛靜熙等8以為，急性膽囊炎影響手術的唯一因素是發(fā)病時間，程章林等9以為腹腔鏡膽

6、囊切除的手術機遇最幸虧發(fā)病72h。k等10也以為病程是決定l可否樂成的重要因素。作者以為，由于老年人血管硬化等因素，一旦膽囊炎急性爆發(fā)，病程希望快，守舊治療結(jié)果差，易產(chǎn)生膽囊化膿、積膿、壞疽、穿孔，產(chǎn)生嚴峻結(jié)果。除滿身條件極差不克不及耐受手術者外，均應奪取在發(fā)病4872h內(nèi)施行l(wèi)；此時膽囊及肝門處黏連多為纖維索性，局部水腫不嚴峻，與四周黏連輕易分散，可以提妙手術結(jié)果，低落中轉(zhuǎn)開腹率和嚴峻并發(fā)癥產(chǎn)生率，收縮術后住院時間。3.3手術操縱中應留意的題目只管收縮手術時間，操縱輕柔，增強心電監(jiān)護，創(chuàng)立氣腹應低流量，連續(xù)氣腹壓力不宜太高，應操縱在1.331.60kpa，穿刺時留意防范皮下氣腫，手術后留意排

7、盡腹腔內(nèi)2氣體，同時麻醉不宜過深，以包管手術完成時，患者能敏捷清醒11。急性炎癥期膽囊每每腫大、充血、水腫，與四周黏連、剖解不清。分散黏連時應接納先分散膽囊四周的黏連和電切分散的要領，漸漸將黏連分散到膽囊壺腹與膽囊管的接壤部位，確認壺腹部，剖解出膽囊管，再追蹤膽囊管的遠端走行，但不要過多地向膽總管標的目的游離，以免損傷膽肝總管，這在膽囊管短粗時，顯得特殊緊張。張力過高時，造成夾持困難，阻礙了表現(xiàn)alt三角及膽囊頸管，此時可于膽囊底部穿刺減壓，但減壓不宜過大，須保持部門張力，以利于alt三角剖解分散及膽囊剝離。膽囊壁厚水腫仍難以抓持者于膽囊壺腹部剪開，單層抓持。原那么上是寧傷膽囊，不傷膽管。膽囊

8、在急性炎癥期構(gòu)造水腫、脆弱，應制止分散時將膽囊管骨骼化。在用鈦夾夾閉膽囊管時，不要用力太大，以免部門夾斷管道，術后殘端壞死、脫落而產(chǎn)生膽漏。如遇膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌馬上，在術中必需緊靠膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓處囊壁分散，分開alt三角前方后，再分散肝膽囊三角，弄清膽囊管與膽(肝)總管或右肝管的干系后，再處置懲罰膽囊管。剖解alt三角確有困難，應思量逆行、逆行與順行團結(jié)行膽囊切除術。對付膽囊三角的出血，不成張皇，不成隨意亂夾、亂凝以免造成膽道側(cè)壁傷或不完全性或完全性膽管閉鎖、電灼傷。準確處置懲罰要領是敏捷夾住出血點，干凈術野，辨清剖解后予以結(jié)扎。急性膽囊炎時大網(wǎng)膜與膽囊存在黏連，每每必要鈍性剝離

9、，創(chuàng)面較大，因膽囊壁充血水腫顯著輕易破碎，術中滲血較多，術后的炎癥排泄輕易引起膽囊窩積液，成為埋伏病灶。而安排引流管不但可引流炎性滲液，淘汰腹腔膿腫、膈下熏染等并發(fā)癥，更緊張的是可不雅察有無術后出血或膽漏的產(chǎn)生，以便實時處置懲罰。本組146例均在肝下間隙安排引流，視環(huán)境于術后2472h拔管。術后2448h全部病例均有炎性滲液引出，引流量2595l，均勻40l，本組無膈下熏染或腹腔膿腫產(chǎn)生，大概與有用的引流物置放有關。急性膽囊炎由于局部炎癥黏連嚴峻、剖解變異、脂肪聚集等各方面緣故原由導致三角區(qū)剖解布局改變，或三角區(qū)創(chuàng)造臨時無法確認的管狀布局，或術中可疑膽管擴張、結(jié)石、畸形、腫瘤等，或術前可疑膽總

10、管病變者，術中膽道造影既能實時創(chuàng)造剖解非常，制止膽管損傷，又能有用提妙手術寧靜性，淘汰術后并發(fā)癥。適時自動中轉(zhuǎn)開腹是包管l寧靜的緊張方法，尤其是老年人麻醉、氣腹和手術時間均不宜過長，切忌單方面尋求l樂成率而委曲鏡下操縱。當碰到膽囊三角致密黏連，分散困難；術中創(chuàng)造膽囊管剖解變異或膽管病變；術中出現(xiàn)難以操縱的大出血；膽囊管夾閉后仍有膽汁溢出，提示有膽管損傷；疑有膽囊癌變大概或歸并其他臟器的病變等應堅決中轉(zhuǎn)。本組3例因膽囊三角致密黏連，分散困難均適時自動中轉(zhuǎn)開腹，制止了嚴峻并發(fā)癥的產(chǎn)生?？傊?，對待老年人急性膽囊炎要積極而又慎重，只要高度器重圍手術期的處置懲罰，嚴酷把握手術的順應證，把握手術機遇及本領，除滿身條件極差不克不及耐受麻醉和手術者外，大多數(shù)老年人急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除是寧靜可靠的?！緟⒖嘉墨I】1孫立寶,周薇莉