1、結(jié)核與肺癌發(fā)生率鑒別診斷與治療第1頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二發(fā)病率肺結(jié)核患者肺癌較健康人群肺癌發(fā)生率高7-30%,肺癌患者發(fā)生活動性肺結(jié)核的發(fā)生率較健康人群高25%,40歲以上男性,原有肺結(jié)核者發(fā)生肺癌比無肺結(jié)核者高4倍第2頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺癌并發(fā)肺結(jié)核發(fā)病有增加的趨勢山東胸科醫(yī)院1985年2000年肺結(jié)核4643例中,84例并有肺癌; 占1.8%臺北退伍軍人綜合醫(yī)院1988-1994年,3928例肺癌中,并存結(jié)核31例,0.79%在活動性TB中,肺癌發(fā)生率: 0.9-1.4%, 在肺癌中,活動性結(jié)核發(fā)生率為0.4-4.

2、3%日本資料:結(jié)核并發(fā)肺癌為0.09-0.9%, 肺癌并發(fā)肺結(jié)核為7.2%第3頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核與肺癌并發(fā)增多的趨勢原因結(jié)核病回升,老年結(jié)核病人相對增多肺癌發(fā)病率逐年增加老年肺結(jié)核與肺癌的好發(fā)年齡互相偶合李友良組: 老年結(jié)核合并肺癌發(fā)生率為7.6%,明顯高于中青年組的1.6%第4頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核并發(fā)肺癌的發(fā)病方式先肺癌后結(jié)核: 先結(jié)核后肺癌: 50/52例,占96.2%結(jié)核與肺癌同時發(fā)生第5頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核與肺癌同屬于消耗性疾病,均可致人體免疫功能低下,

3、使其中一種病為另一種病的發(fā)生創(chuàng)造條件.肺結(jié)核合并肺癌可能為結(jié)核灶的慢性剌激使病灶或臨近組織發(fā)生癌變肺癌并發(fā)結(jié)核可能由于放療,使用激素導(dǎo)致機遇性感染.第6頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺癌中結(jié)核的再活化以前TB的再活化報道在5.6%的伴有陳舊性肺結(jié)核史的肺癌患者3-5,9,10. 惡性腫瘤TB的再活化本文中為8%.不同惡性腫瘤TB發(fā)生的時間存在差異. 在本文中發(fā)生于肺癌治療之前,相反它也可發(fā)生于化療或放療之后. TB可與腫瘤同時發(fā)生(30%), 治療過程中發(fā)生(48%),和治療后發(fā)生(21%)1,9-13. 第7頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期

4、二Table 2. Epidemiological and clinical data of patients with positive AFBa culture.Case noAge SexX線與CT 腫瘤病理物質(zhì)AFB培養(yǎng)隨訪148Mb左上葉水張,縱隔肺門LN腫大 鱗癌BAL,痰5 克隆,4 克隆數(shù)月死亡260M右全肺不張,右肺門LN鈣化鱗癌痰+7月后死亡368M右上塊影,右肺門-縱隔LN腫大, SCVC 未分化療癌FB后痰3 colonies數(shù)月后死亡450Fc右肺門塊影,右下葉阻塞性肺炎 未分類 痰+生存2年,后失訪539M左上塊影銖癌TBLBg1 colony10月后死亡643M左

5、上葉和左S6肺段炎癥+空洞NHLdFB后痰+抗結(jié)核治療后失訪第8頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二The statistical analysis according to radiological changes suggestive for TB and AFBa status*TBbNon-TBcRadiology Positive 427Radiology Negative240aAcid-fast bacilli, btuberculosis, cnon-tuberculosis.*:p0,05第9頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二結(jié)核

6、并發(fā)肺癌的機制拮抗學(xué)說: 目前該學(xué)說已被否定大量的肺結(jié)核與肺癌并存于現(xiàn)一病人較罕見,肺結(jié)核多在靜止期或治愈時期發(fā)生肺癌,活動期并發(fā)肺癌者僅為1-2%同一肺葉發(fā)生肺癌時,兩者的病灶相距甚遠結(jié)核并發(fā)肺癌時,肺癌的病理與典型的肺癌不同結(jié)核肉芽組織細胞可以吞噬腫瘤第10頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核并發(fā)肺癌機制(二)相關(guān)學(xué)說:鈣化的淋巴結(jié),結(jié)核性瘢痕,陳舊病灶,結(jié)核性支氣管擴張,空洞等是肺癌的先驅(qū)病灶無關(guān)學(xué)說:第11頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二Detection of Mycobacterium tuberculosis in lung

7、cancer tissue by indirect in situ nested PCR Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2002 Nov;22(11):992-3 Song LY, Yan WS, Zhao T.目的:為明確肺癌組織中結(jié)核DNA存在的部位和評價結(jié)核感染與肺癌發(fā)病之間的關(guān)系. 對15例石臘固定的肺癌組織標本中用原位nested PCR(ISNPCR)來檢測TB-DNA. 結(jié)果: TB-DNA主要見于肺泡上皮細胞,肺泡巨噬細胞,炎癥細胞和一些腫瘤細胞的胞漿中. 第12頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核與肺癌-診斷難點兩病臨床

8、癥狀缺乏特征性異病同影-浸潤,空洞, 腫塊,胸水,淋巴結(jié)腫大等第13頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二結(jié)核合并肺癌的組織類型Hara H,等:1979-1988年結(jié)核灶與肺癌灶通常在同一肺葉存在.組織學(xué)類型為鱗癌43.9%, 腺癌36.0%,小細胞癌為16.5% 和大細胞癌3.6%. Dacosta NA, Kinare SG癌腫種類(存在相關(guān)疾病的)為未分化癌 (76%), 腺癌 (56%), 混合型(37%),大細胞癌 (25%), 小細胞癌(23.7%)和上皮細胞癌(5.44%).第14頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核合并肺癌早期診

9、斷肺結(jié)核患者有吸煙史,出現(xiàn)剌激性咳嗽或嗆咳,持續(xù)性胸痛,反復(fù)咯血肺結(jié)核在正規(guī)抗結(jié)核治療下,癥狀加重,未合并糖尿病時,體重銳減,貧血,消瘦長期X線觀察結(jié)核穩(wěn)定,出現(xiàn)新病灶時活動性肺結(jié)核抗結(jié)核治療后,癥狀好轉(zhuǎn),痰菌陰轉(zhuǎn),在繼續(xù)治療中,癥狀加重,出現(xiàn)新病灶40歲以上患者正規(guī)抗結(jié)核治療中,出現(xiàn)阻塞性肺炎,胸腔積液第15頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺癌并發(fā)結(jié)核的可疑癥狀(2)病灶發(fā)生在肺結(jié)核好發(fā)部位的肺結(jié)核患者,正規(guī)治療后,未見明顯療效40歲以上吸煙的肺結(jié)核患者,正規(guī)化療2個月后,病變未好轉(zhuǎn),痰菌未減少或轉(zhuǎn)陰者肺癌病例的其它肺癌肺葉或?qū)?cè)肺出現(xiàn)新病變,應(yīng)考慮肺癌轉(zhuǎn)移或肺癌并

10、發(fā)肺結(jié)核肺癌患者出現(xiàn)低熱,盜汗,血沉加等中毒癥狀,肺部其它部位出現(xiàn)病變肺癌經(jīng)過手術(shù)或化療,放療后,在好轉(zhuǎn)或經(jīng)過良好的病程中,突然高熱,有無呼吸道癥狀,X線片示肺意味彌漫性病變,要考慮肺癌并發(fā)II型肺結(jié)核第16頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺癌合并肺癌誤診原因肺癌與肺結(jié)核癥狀相似,缺乏特異性兩者在影像學(xué)方面,常常是異病同影細胞檢查陽性,常忽視了對合并肺癌的診斷經(jīng)驗不足第17頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二誤診原因分析林天峰: 25例中, 14例誤診為結(jié)核病復(fù)發(fā), 5例肺結(jié)核伴周圍繼發(fā)感染 2例肺結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎 4例結(jié)核性支擴并咯血第18頁

11、，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二誤診時間林天峰:誤診時間: 1-3月: 13例, 3-6月: 7例, 6-12月或以上:5例孫秀權(quán): 1月: 19.1%; 3月: 28.3%; 6月: 27%, 1年:4.3%第19頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核合并肺癌的表現(xiàn)李友良等. 52例老年結(jié)核并肺癌: 同一部位者12例, 在原結(jié)核灶部位顯示賀形,塊狀或結(jié)節(jié)5例 內(nèi)壁不規(guī)則厚壁空洞,肺段不張,浸潤灶的擴大伴胸水各1例 原結(jié)核灶周圍出現(xiàn)團塊,不規(guī)則影4例 臨床表現(xiàn): 一般情況差, 病情重,X線表現(xiàn)多樣,易漏診,病死亡率高 第20頁，共37頁，202

12、2年，5月20日，19點23分，星期二肺癌并結(jié)核的表現(xiàn)各種類型結(jié)核均可并發(fā)肺癌柯明文: 9139例結(jié)核中148例合并肺癌 浸潤性結(jié)核 98例 慢纖空肺結(jié)核26例 結(jié)核性胸膜炎 24例Kurasawa. 老年人常見,多位于肺外周, 鱗癌為主,空洞性病變少見.多位于同一肺葉.第21頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核并肺癌表現(xiàn)李友良: 腫瘤與結(jié)核在同側(cè)者 18例; 對側(cè)者15例; 腫瘤與結(jié)核在同部位12例.在原結(jié)核灶中顯示有塊影或其它結(jié)節(jié) 5例;新圓形病灶或團塊影 4例原纖維病灶中出現(xiàn)空洞1例原結(jié)核部位出現(xiàn)肺不張1例原浸潤病灶擴大出現(xiàn)胸水1例第22頁，共37頁，2022

13、年，5月20日，19點23分，星期二老年肺結(jié)核并肺癌誤診分析25例中,誤診為結(jié)核復(fù)發(fā),惡化14例肺結(jié)核合并周圍繼發(fā)感染 5例 肺結(jié)核合并胸膜炎 2例結(jié)核性支擴咯血4例誤診時間: 1-3月 13例; 3-6月 7例 6-12月或以上 5例第23頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺癌誤診為肺結(jié)核病分析孫秀權(quán)等.誤診時間: 1月 22例, 3月 33例, 6月 31例; 1年 5例戚躍勇等. 45例肺癌誤診分析: 漏診-主支氣管內(nèi)腫物,肋骨破壞各1例缺乏經(jīng)驗及綜合分析欠妥24例CT表現(xiàn)不典型19例第24頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺癌并結(jié)核同一肺

14、葉Kim等. 上葉 82.4%; 平均直徑5.3 cm;分葉 82.4%; 腫塊內(nèi)鈣化 39.2%; 空洞 9.8%; 縱隔淋巴結(jié)腫大 82.4%. IIIB或IV期 60.8%平均延誤時間: 11.7月原因: 新出現(xiàn)病灶被共存穩(wěn)定TB灶所掩蓋8例; 新病灶誤認為結(jié)核的惡化 5例;誤診為TB瘤 4例;活動性結(jié)核誤診為結(jié)節(jié) 3例;病灶不清1例;第25頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二結(jié)核瘤誤診為肺癌結(jié)核性肺不張發(fā)展較慢,有反復(fù)發(fā)作的結(jié)核中毒癥狀肺內(nèi)陷可見散在鈣化灶或空洞常規(guī)伴胸膜增厚,粘連. 空洞伴引流支氣管征結(jié)核毛剌粗短呈向心性分布,原因為支氣管擴張纖維組織構(gòu)成,而肺癌

15、毛剌細長雜亂,呈離心性分布.第26頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺癌化療對肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸的影響7例穩(wěn)定性TB, 化療期間結(jié)核未進展55例合并進展期TB,不論是否化療,只要正規(guī)抗結(jié)核治療中,病灶逐漸吸收14例合并好轉(zhuǎn)期TB,在化療同時,加用抗結(jié)核治療,結(jié)核不進展.Komatsu等. 抗結(jié)核治療3月-95.5%痰菌轉(zhuǎn)陰第27頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二分子生物學(xué)技術(shù)Kang,等.Radiology 2002. 經(jīng)PTNA: TB-PCR 17例TB中, 11例陽性. 腫瘤,肺炎均陰性. 敏/特/陽預(yù)/陰預(yù): 65100100-82%Shim,

16、et al. Chest 1998. 33 SPN- 17 惡性, 16例良性 Nested-PCR 敏感/特異性:受87.5/96%第28頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二Chen,et al. Int J Tuberc Lung Dis 2002 無痰或涂片陰性-BALFTB PCR 敏感性36%, 特異性96% 陽性預(yù)測值94%,陰性預(yù)測值 45%第29頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二癌基因檢測Oshita, et al. Clin Cancer Res 199933例SPN(20HuSPN 孤立性肺結(jié)節(jié)疾病類型 范圍 中位數(shù)腺癌 4-6

17、9 42灶性肺炎 26-74 34結(jié)核結(jié)節(jié) 3-9 3錯構(gòu)瘤 8-43 第33頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二并存肺癌與普通肺癌X線表現(xiàn)相似支氣管內(nèi)膜結(jié)核與早期中心型肺癌局限性肺氣腫，阻塞性肺炎，肺不張肺結(jié)核與早期肺癌均可表現(xiàn)為小顆粒狀，小片狀，小結(jié)節(jié)狀陰影第34頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二肺結(jié)核與肺癌并存的早期X線征象局限性肺氣腫：結(jié)核多有結(jié)核性空洞性病變，可引發(fā)支擴，張力空洞及感染，常無肺門腫大，肺不張可進展緩慢，亦可突然消失。后者肺氣腫時間短，較快發(fā)展為阻塞性肺炎或進行性肺不張，同側(cè)肺門密度逐漸增濃第35頁，共37頁，2022年，5月20日，19點23分，星期二小顆粒：結(jié)核小的鈣