1、支氣管哮喘護理幻燈片 本課件PPT僅供大家學習使用 學習完請自行刪除，謝謝！ 本課件PPT僅供大家學習使用 學習完請自行刪除，謝謝！支氣管哮喘護理幻燈片 本課件PPT僅供大家學習使用一定義 由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥。 這種慢性炎癥導致氣道高反應性，導致不同程度的廣泛多變可逆性氣道阻塞癥狀。 引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和或清晨發(fā)作和加重，自行緩解或治療后緩解。 隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆狹窄和氣道重塑。一定義 由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞二 流行病學特點 全球有1.6億

2、病人 各地患病率1-13，我國1-4。 我國五大城市的調(diào)查結(jié)果顯示：13-14歲學生的發(fā)病率3-5；兒童高于成人；城市高于農(nóng)村；發(fā)達國家高于發(fā)展國家；成人男女發(fā)病率大致相等；約40有家族史二 流行病學特點三 病 因 遺傳因素 哮喘病人親屬的發(fā)病率高于正常人； 單卵雙胎發(fā)病率顯著高于雙卵雙胎； 哮喘兒童的父母有不同程度的氣道反應性增高； 哮喘病人具有氣道高反應性、IgE調(diào)節(jié)和特意性 反應相關(guān)的基因。三 病 因 遺傳因素 環(huán)境因素： 環(huán)境中引起哮喘的激發(fā)因素 吸入物： 塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣 感染：細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染 食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物 藥物：心得安、

3、阿司匹林等藥 氣候變化、妊娠、運動三 病 因 環(huán)境因素： 環(huán)境中引起哮喘的激發(fā)因素三 病 因四 發(fā)病機制變態(tài)反響氣道炎癥：哮喘的本質(zhì)氣道反響性增高神經(jīng)等因素 四個因素相互作用與哮喘的發(fā)病關(guān)系 密切。四 發(fā)病機制變態(tài)反響氣道炎癥哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，是一種炎癥性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理根底 氣道炎癥存在于哮喘的所有時段 炎癥是臨床病癥和氣道高反響性的根底 反映各機制間的相互關(guān)系，突出炎癥反響的中心作用氣道炎癥哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，是一種炎癥性疾病氣道高反響性AHR 氣道高反響性為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反響，是哮喘患者發(fā)生開展的另一個重要因素。 氣道炎癥是導致

4、AHR的重要機制之一。 AHR有家族史、受遺傳因素影響。 AHR是哮喘患者的共同病理生理特點。 出現(xiàn)AHR并不都是哮喘，還有其他因素。氣道高反響性AHR 氣道高反響性為氣道對各種刺神經(jīng)-受體失衡學說腎上腺素能神經(jīng)受體、膽堿能神經(jīng)的M1和M3受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能NANC神經(jīng)的P物質(zhì)受體等興奮時可引起氣道平滑肌收縮、口徑縮小。腎上腺素能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的M2受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能NANC神經(jīng)的VIP受體等興奮時使氣道平滑肌松弛、口徑變大神經(jīng)-受體失衡學說腎上腺素能神經(jīng)受體、膽堿能神經(jīng)的M1和M神經(jīng)-受體失衡學說支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：、M1

5、、M3、和P物質(zhì)受體等功能增加，而、M2和VIP受體等功能缺乏。因此，支氣管哮喘病人的氣道對各種免疫和物理、化學刺激因子呈現(xiàn)高反響性。神經(jīng)-受體失衡學說支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)節(jié)氣道口徑的神五 病 理1、大體：肺膨脹和肺氣腫，氣管和支氣管內(nèi)粘稠痰液及粘液栓。2、顯微鏡 氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴及中性粒細胞等炎癥細胞浸潤。 粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，杯狀細胞增殖，支氣管分泌物增加。 反復發(fā)作者平滑肌增生肥厚，上皮細胞下纖維化。 五 病 理1、大體：肺膨脹和肺氣腫，氣管和支氣管內(nèi)粘稠痰液及癥狀 哮喘典型癥狀： 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼

6、氣性呼吸困難或發(fā)作性的胸悶和咳嗽，干咳或白色泡末痰，可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。端坐呼吸。僅有干咳：咳嗽變異性哮喘運動性哮喘:運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難六 臨床表現(xiàn)癥狀六 臨床表現(xiàn)體征 呼氣音延長和雙肺哮鳴音wheezing sound 肺過度膨脹體征hyperinflation 呼吸肌疲勞表現(xiàn) 重癥哮喘的體征紫紺、哮鳴音特點、心律快、奇脈、胸腹反常運動等寂靜胸：輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可以不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。胸腹反常運動： 膈肌極度衰弱或麻痹時，吸氣依賴肋間肌與各副肌收縮，胸腔負壓經(jīng)薄弱的膈肌傳至腹腔，使吸氣時腹壁內(nèi)移，與正常相反，稱為胸腹反常運動

7、體征并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張、 COPD、肺心病等并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張、 COPD、肺心病等 臨床分期急性發(fā)作： 氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，伴呼氣困難，以呼氣流量降低為特征，多為接觸變應原或治療不當引起。偶見數(shù)分鐘出現(xiàn)死亡。慢性持續(xù)期： 非急性發(fā)作期，病人仍有不同程度的哮喘癥狀。緩解期： 經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前，并維持4周以上。 臨床分期急性發(fā)作：哮喘持續(xù)狀態(tài)及誘因嚴重哮喘發(fā)作持續(xù)24小時或24小時以上。常見誘因： 感染未控制，過敏原為消除。 張口呼吸，大量出汗，使用利尿劑。 心功不全。 酸中毒，電解質(zhì)紊亂。 對常用的支氣管舒張

8、劑耐藥。 腎上腺皮質(zhì)功能不全。 精神過度緊張。 出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。哮喘持續(xù)狀態(tài)及誘因嚴重哮喘發(fā)作持續(xù)24小時或24小時以上。臨床特點輕度中度重度危重呼吸急促走路時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式能成句成短語單字不能講話精神狀態(tài)可有煩躁時而出現(xiàn)煩躁經(jīng)常出現(xiàn)煩躁嗜睡或意識模糊呼吸頻率輕度增快增快常30/分輔助呼吸肌和三凹征多無可有常有胸腹矛盾呼吸喘息中度，常在呼吸末出現(xiàn)響亮通常響亮減弱乃至無脈搏/分100100-120120心動過速或過緩哮喘急性發(fā)作嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重呼吸急促走路時稍事活動休息時體位可平臨床特點輕度中度重度危重奇脈（收縮壓下降）無可有10-2

9、5mmHg常有25 mmHg消失，提示呼吸肌疲勞初始吸入支氣管擴張劑后PEF占預計值或個人最佳值%70%5070%50%或 100L/分 成人或作用持續(xù)時間2小時PaO2(吸入空氣）和/或 PaCO2正常40mmHg6080mmHg45mmHg60mmHg可能有紫紺45mmHg可能出現(xiàn)呼吸衰竭SaO2%（吸入空氣）pH95%9095%90%降低哮喘急性發(fā)作嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重奇脈（收縮壓下降）無可有10-25m非急性發(fā)作期慢性持續(xù)期哮喘病情分級非急性發(fā)作期慢性持續(xù)期哮喘病情分級血液檢查 可有嗜酸性粒細胞增，感染時白細胞增多痰液檢查 痰液檢查 嗜酸性粒細胞、尖棱結(jié)晶（Charcor

10、t-Leyden結(jié)晶體）、 粘液栓（Curschmann 螺旋體）、哮喘珠（laennec珠）、感染時痰涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌 胸部X線檢查： 發(fā)作時透亮度增加，可有氣胸、縱隔氣腫、 肺不張。緩解期可無異常 血氣分析：可有PaO2降低，PaCO2降低或正常，呼堿；嚴重時PaO2降低，PaCO2增高，呼酸實驗室及其他檢查血液檢查 可有嗜酸性粒細胞增，感染時白細胞增多實驗室及其他檢實驗室及其他檢查 呼吸功能檢查： 可逆性阻塞性通氣功能障礙： FEV1、 FEV1/FVC、峰流速PEF、PEF日內(nèi)或晝夜變異率20%、支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性、運動激發(fā)試驗陽性： 免疫學檢查：IgE 、痰

11、液IgE 實驗室及其他檢查 呼吸功能檢查：七 治療要點 脫離變應原 藥物治療 急性發(fā)作期 哮喘的常期治療 免疫療法七 治療要點 脫離變應原藥物治療控制炎癥藥物controller 抗炎藥 吸入性皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、色苷酸鈉、尼多酸鈉、緩釋茶堿、長效2受體沖動劑、酮替芬、 白三烯受體拮抗劑緩解病癥藥物reliever 支氣管舒張藥舒張支氣管 短效2受體沖動劑、短效茶堿、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、抗膽堿藥藥物治療控制炎癥藥物controller1糖皮質(zhì)激素： 當前防治哮喘最有效的一線藥物。 主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細胞2受體的反響性。

12、分為 吸入劑 、口服劑、靜脈用藥觀察與預防副作用1、吸入給藥局部反響：口腔念珠菌感染，聲嘶，藥后及時漱口全身反響：一般治療無影響；長期吸入大劑量1mg/日時可產(chǎn)生骨質(zhì)疏松等全身副作用 。應聯(lián)合用藥。2、全身用藥的副作用。3、吸入劑代替口服劑可減少用量。1糖皮質(zhì)激素：2、2受體沖動劑： 主要通過興奮呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷cAMP含量增加，減少游離Ca2+，從而松弛支氣管平滑肌， 長效2沖動劑尚具有一定的抗炎癥，增強粘液纖毛運輸功能的作用。 是控制哮喘急性發(fā)作病癥的首選藥物。2、2受體沖動劑：長期應用可引起2受體功能下調(diào)和氣道反響性增高，因而多不主張長期應用。分為吸入

13、劑定量霧化、干粉吸入、持續(xù)霧化、口服劑、靜脈用藥 * 短效：作用時間為4-6小時。沙丁胺醇舒喘寧、全特寧、特布他林博利康尼、喘康速、非諾特羅* 長效：作用時間12-24小時，適用于夜間哮喘。沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅 緩釋和控釋型2、2受體沖動劑：3茶堿類： 特點：廣、平喘、強心、利尿、擴血管、中樞興奮等。對痙攣的呼吸道作用更顯著 藥理作用：1擴張支氣管平滑肌 2興奮藥 茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛去除功能和抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。 2具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。 3增強膈肌收縮力，減輕

14、膈肌疲勞。 是目前治療哮喘的有效藥物，長效茶堿可控制夜間哮喘。不良反響：平安范圍小，應嚴格用量，及時調(diào)整劑量1 胃腸道反響：口服時多見；2 中樞興奮：可用鎮(zhèn)靜劑對抗；3 心血管系統(tǒng)：iv過快或濃度過高時，心律失常，BP，驚厥、昏迷、甚至死亡所以：iv時一定要稀釋、緩慢，兒童更應慎重。慎用于妊娠、發(fā)熱、小兒、老人、心肝腎功能不全的或甲亢與西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物合用時減少用量。3茶堿類：4抗膽堿藥： 吸入抗膽堿藥如異丙托溴胺ipratropine bromide可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷因吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮而起舒張支氣管作用。能減少痰液的分泌作用。

15、 與2受體沖動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。5白三烯受體拮抗劑： 白三烯LT是哮喘發(fā)病過程中最重要的炎癥介質(zhì)，它不僅能收縮氣道平滑肌，且能促進炎癥細胞在氣道聚集及促進氣道上皮、成纖維細胞增殖，從而參與氣道炎癥和重構(gòu)過程。白三烯受體拮抗劑特別適用于運動性哮喘和阿司匹林哮喘。如扎魯司特或孟魯司特 適用于12歲以上的兒童及成人。4抗膽堿藥： 吸入抗膽堿藥如異丙托溴胺ipra6、色苷酸鈉及尼多酸鈉： 可局部抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。能預防變應原引起速發(fā)和遲發(fā)反響，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。兒童中重度持

16、續(xù)哮喘的治療，可按需吸入色苷酸鈉或尼多酸鈉治療。7、酮替酚： 有很強組胺l受體拮抗作用，抑制支氣管粘膜下肥大細胞釋放炎性介質(zhì)，抑制細胞內(nèi)Ca2+釋放，并可逆轉(zhuǎn)因反復使用受體沖動劑而下降的受體敏感性。酮替酚為口服的預防哮喘的藥物，惟一明顯不良反響為嗜睡，但對小兒不明顯，可長期應用。6、色苷酸鈉及尼多酸鈉：其它治療 - 消除誘因 - 促進排痰：祛痰劑、濕化氣道、機械排痰 - 防治感染 - 機械通氣 - 氧療 - 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡其它治療 - 消除誘因 - 促進排痰：祛痰劑緩解期的處理 1、鼓勵患者堅持每日定時測量PEF，監(jiān)視病情變化，記錄哮喘日記 2、注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)先兆應及時

17、用藥以減輕發(fā)作病癥 3、 病情緩解后應繼續(xù)吸入維持量激素至少36個月 4、 制定預防措施，包括防止過敏原等，防止發(fā)作，保持長期穩(wěn)定5、 特異性免疫治療 可采用特異性變應原(如：花粉、動物毛等)作定期反復皮下注射或舌下含服，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫敏，可減輕哮喘病癥和氣道高反響性，但對其遠期療效和平安性尚待進一步研究 6、 中藥治療緩解期的處理 1、鼓勵患者堅持每日定時測量PEF，監(jiān)視病情變九 護理 幫助病人及家人了解哮喘的有關(guān)知識，緩解緊張情緒。調(diào)整體位，發(fā)作時協(xié)助病人采取舒適的體位， 半臥位或用小桌橫跨于腿部。 去掉過敏原，適當給氧 24L/min缺O(jiān)2伴高碳酸血癥時給予低流量吸氧。同時注意呼吸道濕化，防止引起氣道痙攣。 病情觀察：發(fā)作的前驅(qū)病癥，加重時間，機械通氣的準備。飲食護理：清淡容易消化，足夠熱量、防止冷、硬、油煎；防止激發(fā)食物；食物添加劑酒石黃、亞硝酸鹽；戒煙酒。保持身體清潔舒適：口腔和皮膚九 護理 幫助病人及家人了解哮喘的有關(guān)知識，緩解緊張情緒。用藥護理 指導病人要按醫(yī)囑用藥。應用氨茶堿時應緩慢注射。毒副反響：惡心、嘔吐、心動過速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。6542，阿托品副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。吸入型皮質(zhì)激素：優(yōu)點： 藥物直接作用于氣道，見效快。 藥物劑量小，副作用小，不易產(chǎn)生藥物依賴。 使用方法簡單，容易掌握，攜帶方便。