1、 4 某醫(yī)院醫(yī)療和醫(yī)務(wù)制度匯編臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格及處方權(quán)管理辦法1 具有高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)本科以上學(xué)歷在我院試用期滿一年或取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后工作滿五年的醫(yī)務(wù)人員可申請(qǐng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。2 醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織有關(guān)部門對(duì)法律法規(guī)、處方管理辦法、三基三嚴(yán)、核心制度、安全目標(biāo)等方面的培訓(xùn)、考核。3 考核合格由醫(yī)院根據(jù)工作需要，參考本人意見和科室推薦結(jié)果，確定專業(yè)。根據(jù)專業(yè)安排相應(yīng)注冊(cè)科目，并辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)手續(xù)。4 新調(diào)入已取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的人員，入院后經(jīng)培訓(xùn)考核合格后辦理變更注冊(cè)手續(xù)。5 醫(yī)師因工作需要變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍的，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)務(wù)處辦理變更

2、注冊(cè)手續(xù)。6 取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、按規(guī)定辦理完注冊(cè)手續(xù)，并按新進(jìn)人員試工、定科的管理規(guī)定完成定科人員，由本人寫出申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)的書面報(bào)告，科室主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處；新調(diào)入我院的工作人員，如已取得醫(yī)師資格證，并在我院注冊(cè)后，可由其所在科室提出申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)。醫(yī)務(wù)處對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)傷急救、臨床技能、病歷書寫、醫(yī)患溝通、法律法規(guī)等方面的考核，考核合格，經(jīng)分管院長同意后方可取得處方權(quán)。7 取得處方權(quán)的醫(yī)師，到醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)醫(yī)師印章，并在醫(yī)務(wù)處、門診部、信息中心、藥學(xué)部、醫(yī)?？?、檢驗(yàn)科等科室進(jìn)行簽字蓋章留樣備查。8 取得處方權(quán)的醫(yī)師根據(jù)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療工作。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或者見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或者有執(zhí)業(yè)醫(yī)師

3、證但未在我院注冊(cè)的醫(yī)師不得授予普通處方權(quán)，其開具的處方必須由我院具有處方權(quán)的醫(yī)師審核簽字后生效。9 麻醉處方、精神藥品處方權(quán)必須經(jīng)過醫(yī)學(xué)會(huì)組織的麻醉精神藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考試和考核合格后，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)。麻醉藥品和第一類精神藥品處方必須由獲得麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署。10 抗菌藥物處方權(quán)為了規(guī)范我院臨床抗菌藥物的使用，防止抗菌藥物濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生，提高抗感染治療效果，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)我院使用的抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理。 10.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。 10.2 患者需要使用限制使用的抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)

4、職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。 10.3 患者病情需要使用特殊抗菌藥物的，應(yīng)嚴(yán)格符合臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)或副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名或科主任簽名。10.4 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限一天用量。11 處方權(quán)取消11.1 處方書寫經(jīng)常不規(guī)范，或經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重的使用錯(cuò)誤。11.2 經(jīng)查證有開具處方牟取私利行為的醫(yī)師。11.3 醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、定期考核不合格離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書。11.4 調(diào)離、辭職及退休后未被我院返聘的不能從事醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員。 附件：石家莊市第一醫(yī)院臨床醫(yī)師處方權(quán)申請(qǐng)審批表附件

5、：石家莊市第一醫(yī)院臨床醫(yī)師處方權(quán)申請(qǐng)審批表姓名性別科室執(zhí)業(yè)證書編碼申請(qǐng)理由 本人簽字： 年 月 日科室考核意見 科主任簽字： 年 月 日醫(yī)務(wù)處意見 醫(yī)務(wù)處長簽字： 年 月 日醫(yī)院意見 分管院長簽字： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度1 嚴(yán)格按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)師、士管理辦法（試行）執(zhí)行醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。 2 醫(yī)務(wù)處嚴(yán)格審查醫(yī)師資質(zhì)，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事醫(yī)療工作。 3 嚴(yán)格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)禁越級(jí)開展手術(shù)。 4 對(duì)取得醫(yī)師資格證的人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處輪轉(zhuǎn)定科后，由醫(yī)

6、務(wù)處為其辦理注冊(cè)手續(xù)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書原件交醫(yī)務(wù)處留檔。 5 對(duì)新調(diào)入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，必須在報(bào)到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，再由本人提出書面申請(qǐng)、科室簽具意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處授予處方權(quán)后，方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 6 新分配來院并取得了醫(yī)師資格的研究生，須按程序進(jìn)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)，申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)。 7 已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 8 醫(yī)技人員必須取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格，經(jīng)科室考核合格后書面報(bào)送醫(yī)務(wù)處，在審核同意備案后方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)和出具相關(guān)檢查報(bào)告。9 進(jìn)修醫(yī)師不能獨(dú)立開展任何診療活動(dòng)，不按規(guī)定執(zhí)行造成后果者追究本人、上級(jí)醫(yī)師及科主任責(zé)任。10 任何外聘人員、試用

7、人員、進(jìn)修醫(yī)師和其他以各種身份來我院臨時(shí)工作的醫(yī)務(wù)人員，必須先經(jīng)醫(yī)務(wù)處驗(yàn)明執(zhí)業(yè)資格并將有效證書復(fù)印備案，獲得批準(zhǔn)后方可上崗。11 任何科室無權(quán)私自聘任或邀請(qǐng)外來人員在我院工作。否則將由所在科主任承擔(dān)全部法律責(zé)任。 醫(yī)師定期考核工作制度 1 醫(yī)務(wù)處具體負(fù)責(zé)醫(yī)師定期考核組織和實(shí)施及日常工作事務(wù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告考核工作情況及醫(yī)師考試結(jié)果，對(duì)醫(yī)師定期考核工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。2 醫(yī)師定期考核工作堅(jiān)持客觀、科學(xué)、公平、公正、公開的原則。參加考核工作人員不得玩忽職守，濫用職權(quán)，弄虛作假，徇私舞弊，不得索要或收受被考核醫(yī)師財(cái)物。3 醫(yī)師定期考核每兩年為一個(gè)周期，參加

8、考核人員為依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在本醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；離（退）休返聘在臨床執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。考核類別分為臨床、中醫(yī)、口腔和公共衛(wèi)生。4 醫(yī)師定期考核內(nèi)容由工作成績、職業(yè)道德評(píng)定和業(yè)務(wù)水平測(cè)試三部分組成。其中，工作成績與職業(yè)道德評(píng)定由醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。業(yè)務(wù)水平測(cè)試內(nèi)容包括衛(wèi)生法律法規(guī)、專業(yè)知識(shí)、技能操作及掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法能力，其中衛(wèi)生法律法規(guī)、專業(yè)知識(shí)采用筆試及技能操作考核。5 醫(yī)師定期考核程序分為一般程序和簡易程序。具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的；具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)無不良行為記錄的，按簡易程序進(jìn)行考核。其它按

9、一般程序進(jìn)行考核。6 考核結(jié)果分為合格和不合格。職業(yè)道德、工作成績和業(yè)務(wù)水平中任何一項(xiàng)不能通過評(píng)定或測(cè)評(píng)的，即為不合格。無故不參加定期考核，均視為考核不合格。7 對(duì)考核不合格的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門可以責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月至6個(gè)月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，由考核機(jī)構(gòu)再次進(jìn)行考核。對(duì)考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內(nèi)不得評(píng)優(yōu)和晉升；對(duì)考核不合格的，由衛(wèi)生行政部門注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。8 醫(yī)師在考核周期內(nèi)有符合醫(yī)師定期考核管理辦法第二十七條規(guī)定的十四種情形之一的，考核機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)直接認(rèn)定為考核不合格，并在醫(yī)師定期考核表上說明。9 考核結(jié)果由上級(jí)衛(wèi)生行政部門記入

10、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師定期考核信息管理系統(tǒng)。對(duì)一個(gè)考核周期未參加考核的醫(yī)師，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書未加蓋衛(wèi)生行政部門考核合格印章，醫(yī)師定期考核信息管理系統(tǒng)內(nèi)無醫(yī)師個(gè)人信息者，其本人醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書將予以注銷，需重新注冊(cè)。10 實(shí)行醫(yī)師行為記錄制度，建立醫(yī)師定期考核成績個(gè)人檔案，作為醫(yī)師考核的依據(jù)之一。醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修管理規(guī)定1 醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修原則 1.1 各科室根據(jù)本專業(yè)專（學(xué)）科建設(shè)規(guī)劃及亞專業(yè)發(fā)展方向，按照有利于專業(yè)發(fā)展，有利于新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展，有利于提高核心技術(shù)的原則，選派政治素質(zhì)好、業(yè)務(wù)水平高、有發(fā)展?jié)摿Φ膶I(yè)人才，有計(jì)劃地安排進(jìn)修，不能因人員進(jìn)修而影響科室工作的正常開展。

11、1.2 進(jìn)修人員必須到本專業(yè)國內(nèi)前10名（最新復(fù)旦醫(yī)院管理研究所醫(yī)院排名）醫(yī)院；有擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)各專業(yè)委員會(huì)主委、副主委的專家所在單位；專項(xiàng)技術(shù)國內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)療單位進(jìn)修（三者符合其一）。 1.3 醫(yī)院優(yōu)先安排擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，重點(diǎn)專（學(xué)）科科室人員及有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀中青年醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修。 1.4 進(jìn)修時(shí)間：臨床醫(yī)師原則上不少于半年；藥、技人員不低于三個(gè)月。2 外出進(jìn)修條件 2.1 業(yè)務(wù)素質(zhì)較高，能致力于本專業(yè)的學(xué)習(xí)和工作，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合科室及醫(yī)院的各項(xiàng)工作，且具備一定培養(yǎng)潛質(zhì)的人員。 2.2 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)或相應(yīng)資格證書，具有相關(guān)專業(yè)中級(jí)或以上職稱的人員。 2.3 特殊情況

12、下，科室需選派人員外出學(xué)習(xí)新技術(shù)、新項(xiàng)目或參加國家認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，但未達(dá)到上述進(jìn)修條件者，由科室上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)并經(jīng)院務(wù)會(huì)同意后方可進(jìn)修。 2.4 到國外進(jìn)修者需經(jīng)院務(wù)會(huì)批準(zhǔn)。 3 外出進(jìn)修程序 3.1 各科室按照醫(yī)院要求，每年3月及9月定期上報(bào)當(dāng)年及次年進(jìn)修計(jì)劃，對(duì)未按要求上報(bào)進(jìn)修計(jì)劃的科室，醫(yī)務(wù)處不予安排進(jìn)修。特殊情況由分管院領(lǐng)導(dǎo)同意并經(jīng)院務(wù)會(huì)批準(zhǔn)后方可進(jìn)修。 3.2 擬進(jìn)修人員填寫石家莊市第一醫(yī)院外出進(jìn)修審批表，逐級(jí)簽字后交醫(yī)務(wù)處審批備案。 3.3 擬進(jìn)修人員應(yīng)按照醫(yī)院統(tǒng)一安排或自行聯(lián)系進(jìn)修醫(yī)院，待對(duì)方醫(yī)院同意接收并收到進(jìn)修通知書后，經(jīng)科主任、分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字，交醫(yī)務(wù)處存檔、人力資源

13、部備案。4 外出進(jìn)修人員需遵守規(guī)定 4.1 遵守進(jìn)修醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，若違反規(guī)章制度受到勸退等處理，將依照外出進(jìn)修人員違規(guī)違紀(jì)處理規(guī)定予以處理。 4.2 因特殊原因需請(qǐng)假時(shí)，除在本院醫(yī)務(wù)處辦理請(qǐng)假手續(xù)外，還必須到進(jìn)修醫(yī)院有關(guān)部門辦理請(qǐng)假手續(xù)，對(duì)于學(xué)習(xí)期間沒有辦理請(qǐng)假手續(xù)擅離進(jìn)修醫(yī)院者以曠工處理。 4.3 應(yīng)按照進(jìn)修計(jì)劃完成進(jìn)修。如因個(gè)人或科室原因提前結(jié)束進(jìn)修（超過l個(gè)月以上），須提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)處及分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可辦理相關(guān)手續(xù)。 4.4 取得結(jié)業(yè)證書后，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。 4.5 進(jìn)修結(jié)束后，進(jìn)修人員在七個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)持結(jié)業(yè)證書原件到醫(yī)務(wù)處報(bào)到，結(jié)業(yè)證書復(fù)印件、進(jìn)修鑒定表格及

14、個(gè)人進(jìn)修心得交醫(yī)務(wù)處存檔。 4.6 進(jìn)修結(jié)束后，進(jìn)修人員應(yīng)在科內(nèi)、本專業(yè)或院內(nèi)進(jìn)行至少2學(xué)時(shí)的業(yè)務(wù)講課，匯報(bào)進(jìn)修成果。講課內(nèi)容由醫(yī)務(wù)處存檔。5 附則 5.1 本規(guī)定所稱醫(yī)務(wù)人員是指在醫(yī)、藥、技崗位工作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。 5.2 本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行，既往與本辦法相悖之處，以本規(guī)定為準(zhǔn)。 附件1：外出進(jìn)修人員違規(guī)違紀(jì)處理規(guī)定 附件2：石家莊市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修審批流程圖附件1外出進(jìn)修人員違規(guī)違紀(jì)處理規(guī)定1 進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，因違反進(jìn)修醫(yī)院的規(guī)章制度或因醫(yī)療行為過失被進(jìn)修醫(yī)院退回者，或未經(jīng)醫(yī)院同意而自行提前終止、延期進(jìn)修者，進(jìn)修相關(guān)費(fèi)用由進(jìn)修者全額承擔(dān)，償還進(jìn)修期間的進(jìn)修補(bǔ)助費(fèi)用，并且3年內(nèi)不能

15、參加任何形式的學(xué)術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修學(xué)習(xí)。2 進(jìn)修期間因特殊原因需請(qǐng)假時(shí)，除按醫(yī)院規(guī)定辦理請(qǐng)假手續(xù)外，還須到進(jìn)修醫(yī)院有關(guān)部門辦理請(qǐng)假手續(xù)。對(duì)于學(xué)習(xí)期間沒有辦理請(qǐng)假手續(xù)擅離進(jìn)修醫(yī)院者，以曠工對(duì)待。累計(jì)達(dá)到三次者，不予報(bào)銷相關(guān)進(jìn)修費(fèi)用。3 進(jìn)修人員在進(jìn)修學(xué)習(xí)期間因個(gè)人原因不能獲得結(jié)業(yè)證書者，進(jìn)修相關(guān)費(fèi)用不予報(bào)銷。4 各科室未按照醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修管理規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)私自外出進(jìn)修學(xué)習(xí)者，回院后不予報(bào)銷任何進(jìn)修相關(guān)費(fèi)用，不予以登記備案。5 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修期間應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章制度，遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，凡違反有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度的醫(yī)務(wù)人員，取消當(dāng)年進(jìn)修資格，不予報(bào)銷進(jìn)修相關(guān)費(fèi)用，并按照相

16、關(guān)規(guī)定予以處理。 否是否是是是由科室負(fù)責(zé)人以書面的形式對(duì)進(jìn)修人員特殊情況進(jìn)修給予說明，并簽字科室分管院領(lǐng)導(dǎo)審核相關(guān)材料并簽字，交至醫(yī)務(wù)處由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行登記并上報(bào)院務(wù)會(huì)院務(wù)會(huì)是否批準(zhǔn)終止是否否否科室分管院領(lǐng)導(dǎo)審核進(jìn)修人員材料、程序并在進(jìn)修申請(qǐng)表、進(jìn)修單位錄取通知書上簽字進(jìn)修人員將進(jìn)修申請(qǐng)表、進(jìn)修錄取通知書、職稱證復(fù)印件以及相關(guān)材料一式兩份交至醫(yī)務(wù)處進(jìn)行登記備案進(jìn)修人員填寫外出進(jìn)修審批表并交至醫(yī)務(wù)處判斷是否屬于計(jì)劃內(nèi)進(jìn)修人員判斷所進(jìn)修專業(yè)及醫(yī)院是否符合標(biāo)準(zhǔn)判斷進(jìn)修醫(yī)師職稱是否符合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)處處長審核進(jìn)修人員材料及程序并在進(jìn)修申請(qǐng)表上簽字進(jìn)修人員在OA系統(tǒng)請(qǐng)假附件2：石家莊市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修審批流程

17、圖 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。2 凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。3 醫(yī)療技術(shù)分為以下三類第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理控制的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)

18、范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實(shí)際情況，予以調(diào)整；省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作，第二類醫(yī)療技術(shù)目錄有省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案，省級(jí)衛(wèi)生行政部門不得將衛(wèi)生部廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)列入本行政區(qū)醫(yī)療技術(shù)目錄；第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。4 醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再使用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、

19、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。5 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)處牽頭成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（由科主任及本科室3-5人組成），全面負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施管理措施。6 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，須按照新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度執(zhí)行。7 醫(yī)務(wù)處職責(zé) 7.1 醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃、協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。 7.2 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬超范圍執(zhí)

20、業(yè)，由醫(yī)務(wù)處向上級(jí)衛(wèi)生行政部門申報(bào)，由上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織審核，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和辦理執(zhí)業(yè)登記。 7.3 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。8 各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)處，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參與成員，填寫相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖医M織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。9 醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高

21、。10 在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得患者或其委托代理人的同意并書面簽名備案。11 違反本規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。12 違反本規(guī)定的醫(yī)師，按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。13 本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。14 國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或試驗(yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療技術(shù)管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)各類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床引用管理，

22、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，按照河北省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）、河北省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于取消第三、二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知及河北省限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）的要求，結(jié)合我院臨床實(shí)際情況，特制定本制度。1 醫(yī)療技術(shù)分類 1.1醫(yī)療技術(shù)分三類第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)

23、是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理控制的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)：安全性、有效性確切，但是技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和人員技術(shù)水平有較高要求，需要限定條件的醫(yī)療技術(shù)。 1.2 醫(yī)療技術(shù)目錄制定 1.2.1 第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目由醫(yī)務(wù)處根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)、技術(shù)能力，初步制定目錄并向各科室征求意見。1.2.2 第二、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目根據(jù)河北省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于取消第三、二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知的規(guī)定已廢止。1.2.3

24、 限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)目錄在國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015年版）的基礎(chǔ)上，結(jié)合河北省實(shí)際增加了部分技術(shù)項(xiàng)目，制定了河北省限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版），實(shí)行備案管理。2 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理2.1 第一類醫(yī)療技術(shù)及人員準(zhǔn)入管理醫(yī)務(wù)處組織制定我院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄后，對(duì)醫(yī)師資格及有創(chuàng)操作、手術(shù)資格、麻醉資格、介入資格、腔鏡診療資格等高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)辦理準(zhǔn)入授權(quán)手續(xù)，并進(jìn)行分類管理。非手術(shù)科室的準(zhǔn)入工作，主要是本科室診療范圍及疾病目錄的認(rèn)定，人員準(zhǔn)入、有創(chuàng)操作準(zhǔn)入、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入、介入技術(shù)及其他特殊技術(shù)的準(zhǔn)入等。手術(shù)科室除非手術(shù)科室的準(zhǔn)入項(xiàng)目外，另外執(zhí)行手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師

25、分級(jí)管理和準(zhǔn)入。2.1.1 醫(yī)師資格準(zhǔn)入執(zhí)行石家莊市第一醫(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度2.1 2 有創(chuàng)操作準(zhǔn)入與授權(quán)2.1.2.1臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床、醫(yī)技處在常規(guī)條件下所開展的有創(chuàng)檢查、治療；緊急情況下，為防止患者死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施有利于患者的有創(chuàng)操作。2.1.2.2 有創(chuàng)檢查項(xiàng)目將根據(jù)實(shí)際工作需要定期更新。2.1.2.3 有創(chuàng)操作準(zhǔn)入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，取得中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在石家莊市第一醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、外院調(diào)入我院的醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上準(zhǔn)備重返臨床的（取消）執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.1.2.4 執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)

26、進(jìn)行有創(chuàng)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成例后提出申請(qǐng)，每次應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)師簽字。2.1.2.5 申請(qǐng)有創(chuàng)檢查和獨(dú)立操作應(yīng)有科主任審核合格（新增）并同意簽字，并提前個(gè)月提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審查、批準(zhǔn)、備案。2.1.2.6 對(duì)臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準(zhǔn)入施行動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)師在進(jìn)行同一有創(chuàng)操作時(shí)連續(xù)3次出現(xiàn)技術(shù)能力問題造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或缺陷時(shí)，科主任有責(zé)任和權(quán)利將其是否繼續(xù)進(jìn)行此類有創(chuàng)操作資質(zhì)進(jìn)行全科討論并報(bào)醫(yī)務(wù)處再次審核其準(zhǔn)入資質(zhì)（按照附件2要求填寫）；重新恢復(fù)有創(chuàng)操作資質(zhì)，需個(gè)人和科室提出申請(qǐng)（按照附件1要求填寫），經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理專家組考核后裁定；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組

27、織對(duì)醫(yī)師有創(chuàng)操作資質(zhì)每兩年進(jìn)行一次考評(píng)與復(fù)核，考評(píng)表（按照附件2要求填寫）報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，考評(píng)不合格者取消其相應(yīng)有創(chuàng)操作資質(zhì)。2.1.2.7 常規(guī)情況下，未獲得有創(chuàng)檢查和治療獨(dú)立操作資格的醫(yī)師，不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查和治療的操作。2.1.3 手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)執(zhí)行石家莊是第一醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度。2.1.4 麻醉資格準(zhǔn)入與授權(quán)執(zhí)行石家莊市第一醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)與授權(quán)管理制度。2.1.5 介入資格準(zhǔn)入與授權(quán)執(zhí)行石家莊市第一醫(yī)院介入醫(yī)師資格分級(jí)與授權(quán)管理制度。2.1.6 放射診療資格分級(jí)與授權(quán)執(zhí)行石家莊市第一醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級(jí)與授權(quán)管理制度。2.1.7 病理報(bào)告及操作資格準(zhǔn)入與授權(quán)執(zhí)行石家莊市

28、第一醫(yī)院病理專業(yè)人員分級(jí)與授權(quán)管理制度。2.1.8 其他特殊檢查準(zhǔn)入與授權(quán)包括臨床檢驗(yàn)、腦電圖、肌電圖、呼吸功能、心電圖、內(nèi)鏡診療等按照有創(chuàng)操作準(zhǔn)入的流程辦理，申請(qǐng)表格詳見附件3-8。2.2 限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理2.2.1 科室開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理專家組提出申請(qǐng)，專家組審核同意后，醫(yī)院向相應(yīng)審核機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處具體負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。具體流程參照國家和省此前下發(fā)的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范實(shí)施。2.2.2 科室應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、

29、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥合并癥、不良反映、隨訪情況等，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)科室工作進(jìn)行監(jiān)管。2.2.3 其他事項(xiàng)參照衛(wèi)生部及河北省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的相關(guān)文件實(shí)施。 2.3 新技術(shù)、新項(xiàng)目管理流程按照我院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度實(shí)施。 2.4 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作準(zhǔn)入與授權(quán)管理按照我院高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度執(zhí)行。 2.5 其他特殊診療及手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)管理其他特殊診療及手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)管理，按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳等上級(jí)醫(yī)政管理部門相關(guān)文件執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處具體負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作的監(jiān)管和反饋工作，建立各科室醫(yī)療技術(shù)專業(yè)檔案及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案，并定期進(jìn)行修正、補(bǔ)充；定期檢查有創(chuàng)和手術(shù)人員資質(zhì)情況；按照醫(yī)療技術(shù)臨床

30、應(yīng)用管理辦法定期檢查科室醫(yī)療技術(shù)管理工作，根據(jù)石家莊市第一醫(yī)院質(zhì)量控制考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的要求，進(jìn)行量化評(píng)分并進(jìn)行公示獎(jiǎng)懲和反饋。醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案1 立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即呼叫上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。 2 迅速采取補(bǔ)救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計(jì)采取有效補(bǔ)救措施，降低技術(shù)損害后果，保護(hù)患者生命健康。 3 盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實(shí)報(bào)告。首先報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、分管院領(lǐng)導(dǎo)或者總值班，重大技術(shù)損害必須同時(shí)報(bào)告院長，任何人不得隱瞞或

31、瞞報(bào)。 4 組織會(huì)診協(xié)同搶救。損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會(huì)診，妥善處理（由科主任現(xiàn)場(chǎng)高年資醫(yī)師主持）；對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)相關(guān)?？茣?huì)診，共同搶救（科主任主持）。5 迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實(shí)物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。 6 妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。 7 如患者已經(jīng)死亡，必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向其親屬正式提出并送達(dá)書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。 8 全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，修訂制度及時(shí)完善相關(guān)記錄。 9

32、如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)分直接責(zé)任和間接責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對(duì)責(zé)任者做出合理處理。 10 相機(jī)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。 11 因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序進(jìn)行處理?；挤揭圆徽?dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時(shí)，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報(bào)警的同時(shí)，組織力量維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)院設(shè)施。 12 當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，暫停使用該項(xiàng)技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對(duì)其認(rèn)真地進(jìn)行研討和重新評(píng)估，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案1 目的 為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防

33、止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本制度。 2 范圍 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。 3 原則 醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全的目的。 4 要求 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按照崗位職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，搞好預(yù)

34、警工作。 5 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí) 根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。 5.1 一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。 5.1.1 違反工作紀(jì)律 5.1.1.1 上班或值班時(shí)間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； 5.1.1.2 為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機(jī)； 5.1.1.3 違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況； 5.1.1.4 不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會(huì)或不滿； 5.

35、1.1.5 診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定； 5.1.1.6 違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。 5.1.2 違反診療規(guī)范 5.1.2.1 違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定； 5.1.2.2 危重患者來診后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救； 5.1.2.3 門急診醫(yī)師對(duì)3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診； 5.1.2.4 門診、急診或住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者，只看病歷進(jìn)行“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”； 5.1.2.5 門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”； 5.1.2.6 病 房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑； 5.1.2.7 三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)

36、范、不及時(shí)； 5.1.2.8 住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)； 5.1.2.9 疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間或院外會(huì)診； 5.1.2.10 對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲； 5.1.2.11 對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄； 5.1.2.12 臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉(zhuǎn)入傳染病科、隔離病室； 5.1.2.13 麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)未隨訪； 5.1.2.14 手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)； 5.1.2.15 手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及

37、時(shí)診查患者，患者手術(shù)后 3日內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房； 5.1.2.16 錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴； 5.1.2.17 因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行； 5.1.2.18 供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； 5.1.2.19 護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑； 5.1.2.20 錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)； 5.1.2.21 違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果； 5.1.2.22 發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)； 5.1.2.23 患者轉(zhuǎn)科治療

38、過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。 5.1.3 醫(yī)療保障缺陷 5.1.3.1 搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符； 5.1.3.2 設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用； 5.1.3.3 醫(yī)技科室對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真； 5.1.3.4 醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位； 5.1.3.5 遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本； 5.1.3.6 特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級(jí)規(guī)定； 5.1.3.7 檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)重查； 5.1.3.8 藥劑科未

39、能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)； 5.1.3.9 調(diào)配中藥處方時(shí)，對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明； 5.1.3.10 調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具； 5.1.3.11 營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求； 5.1.3.12 劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴； 5.1.3.13 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常作。 5.1.4 診療記錄缺陷 5.1.4.1 門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷； 5.1.4.2 門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史； 5.1.4.3未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病

40、篩記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料； 5.1.4.4 對(duì)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄； 5.1.4.5 對(duì)意外死亡病例，當(dāng)日未進(jìn)行討論并報(bào)告醫(yī)務(wù)處或總值班； 5.1.4.6 大中型手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄； 5.1.4.7 未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文書； 5.1.4.8 診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱患； 5.1.4.9 出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明； 5.1.4.10 各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽； 5.1.4.11 以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病

41、歷資料； 5.1.4.12 診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。 5.2 二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 5.2.1 因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴； 5.2.2 一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警； 5.2.3 由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于2000元人民幣。 5.3 三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 5.3.1 一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；5.3.2 由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過 2000元人民幣； 5.3.3 出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者

42、過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)； 5.3.4 發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較大的社會(huì)影響。 6 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來源 6.1 各級(jí)各類查房：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等； 6.2 職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋； 6.3 各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累； 6.4 義務(wù)監(jiān)督員提供； 6.5 職代會(huì)代表提案； 6.6 衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)； 6.7 患方反映、投訴、舉報(bào)； 6.8 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。 7 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序 7.1立案 7.1.1 自查立案

43、 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。 7.1.2 投訴立案 院辦室、黨辦室、紀(jì)檢審計(jì)部門、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)立案。 7.2 處理程序 7.2.1 屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)立即下達(dá)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知書，限期整改并反饋。 7.2.2 屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后 72小時(shí)內(nèi)下達(dá)投訴通知書和限期整改通知書。 7.2.3 被二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后至遲在 48小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，

44、10日內(nèi)作出處理。 7.2.4 經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定處理。 7.3 處罰 7.3.1 根據(jù)警示等級(jí)、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。 7.3.2 做出處罰決定時(shí)，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。 7.3.3 對(duì)于受到風(fēng)險(xiǎn)警示的部門和個(gè)人，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則；對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。衛(wèi)生下鄉(xiāng)人員管理辦法1 下鄉(xiāng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求和我院的統(tǒng)籌安排，參加對(duì)口支援工作。根據(jù)規(guī)定，城市醫(yī)院醫(yī)師在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前，應(yīng)當(dāng)?shù)睫r(nóng)村

45、累計(jì)服務(wù)一年。2 下鄉(xiāng)醫(yī)師按照衛(wèi)生行政部門要求及醫(yī)院統(tǒng)籌安排，按報(bào)名時(shí)間先后，受援單位科室建設(shè)情況，安排到相應(yīng)專業(yè)對(duì)口醫(yī)院幫扶。3 醫(yī)師下鄉(xiāng)需本人申請(qǐng)，科室在不影響科室工作的前提下簽署意見，由醫(yī)務(wù)處按有關(guān)程序具體辦理。4 人員安排要求以不影響單位和科室的工作為前提，原則上每個(gè)科室每年不超過一人。下鄉(xiāng)人員下鄉(xiāng)期間由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一管理，科室不在安排其他工作。5 確定下鄉(xiāng)人員后，醫(yī)務(wù)處將對(duì)下鄉(xiāng)人員統(tǒng)一暫停其處方權(quán)，待下鄉(xiāng)結(jié)束后由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一開通。6 下鄉(xiāng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的專業(yè)特長，指導(dǎo)受援醫(yī)院提高常見病、多發(fā)病和疑難重癥的診治水平；組織開展查房、會(huì)診、手術(shù)示范、疑難病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)，幫助派駐醫(yī)

46、院提高相關(guān)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)；參加巡回醫(yī)療、健康教育和公共衛(wèi)生服務(wù)；幫助受援醫(yī)院完善工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范和改進(jìn)其管理辦法。根據(jù)受援醫(yī)院實(shí)際情況開展適宜的新技術(shù)、新項(xiàng)目。7 下鄉(xiāng)人員每月5日前上報(bào)“河北省城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援派駐人員工作開展情況調(diào)查表”的相關(guān)數(shù)據(jù)，此表作為每月績效考評(píng)參考。8 下鄉(xiāng)結(jié)束后需提交衛(wèi)生下鄉(xiāng)人員鑒定表一套，由受援單位和上級(jí)主管部門蓋章后交醫(yī)務(wù)處存檔。衛(wèi)生下鄉(xiāng)人員工作職責(zé)1 幫助受援單位建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化管理，提高綜合服務(wù)能力。2 采取講課、查房、會(huì)診、手術(shù)等多種形式，幫助受援單位提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。3 幫助受援單位開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平

47、和診療水平，提高常見病、多發(fā)病的應(yīng)急救治成功率。4 對(duì)當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行科普宣傳教育，不斷提高他們的保健意識(shí)和健康知識(shí)水平，為農(nóng)民就醫(yī)提高優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以緩解農(nóng)民看病難。5 參加受援單位的值班、門診、出診、巡回醫(yī)療及急診病人的搶救等項(xiàng)工作。6 堅(jiān)持以病人為中心，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)形象，視病人如親人，服務(wù)熱情周到。7 下鄉(xiāng)期間要與醫(yī)院工作脫鉤，專心致志地完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)工作，服從受援單位的管理。衛(wèi)生下鄉(xiāng)人員獎(jiǎng)懲制度1 在下鄉(xiāng)期間業(yè)績突出者給予重點(diǎn)培養(yǎng)，實(shí)行“五優(yōu)先”，即：聘任優(yōu)先，晉職優(yōu)先，入黨優(yōu)先，進(jìn)修優(yōu)先，提拔優(yōu)先。2 醫(yī)院按實(shí)際出勤情況適當(dāng)給予下鄉(xiāng)補(bǔ)助。3 下鄉(xiāng)期間福利待遇由支援單

48、位支付，其原有的工資、獎(jiǎng)金、福利待遇等不低于本院同等醫(yī)務(wù)人員平均水平，并保留其崗位及職務(wù)不變。4 對(duì)無故缺勤、不堅(jiān)守工作崗位，不服從管理，工作表現(xiàn)較差者，給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，并延長其下鄉(xiāng)時(shí)間，直至達(dá)到受援醫(yī)院要求。衛(wèi)生下鄉(xiāng)人員考勤制度1 下鄉(xiāng)人員要堅(jiān)守崗位，服從受援單位管理，與受援單位同吃同住同工作，嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度。2 因事請(qǐng)假兩天以內(nèi)由受援單位批準(zhǔn)，三天以上者由支援單位批準(zhǔn)。3 認(rèn)真做好考勤記錄，醫(yī)院將定期對(duì)下鄉(xiāng)人員的出勤登記進(jìn)行檢查和審核。4 要堅(jiān)守崗位，能夠經(jīng)受各種形式查崗，凡檢查脫崗的，第一次科室內(nèi)部通報(bào)批評(píng)，第二次全院內(nèi)網(wǎng)公示，第三次取消當(dāng)年下鄉(xiāng)資格。5 所有下鄉(xiāng)人員下鄉(xiāng)時(shí)間不少于3

49、個(gè)月，每周出勤不少于五天。衛(wèi)生下鄉(xiāng)人員培訓(xùn)制度1 對(duì)受援單位人員的培訓(xùn)、授課每月不少于2次，一次不低于1.5個(gè)小時(shí)。2 在授課前要做好充分準(zhǔn)備，并有講義，下鄉(xiāng)結(jié)束時(shí)要將講義交支援單位醫(yī)務(wù)處備案。3 定期到周邊村巡回醫(yī)療，進(jìn)行疾病診治、健康教育和健康普查，并做好登記。4 對(duì)受援單位的技術(shù)人員進(jìn)行傳幫帶，不斷提高技術(shù)和服務(wù)水平。質(zhì)量管理與控制中心工作制度為加強(qiáng)我院質(zhì)量管理與控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量，保證中心工作順利進(jìn)行，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200951號(hào)），特制定本規(guī)定，望各質(zhì)量管理與控制中心遵照?qǐng)?zhí)行。

50、 第一部分 總 則第一條 各質(zhì)控中心要建立健全工作制度與工作計(jì)劃。于每年12月底前上報(bào)年度工作總結(jié)和次年工作計(jì)劃，根據(jù)衛(wèi)生局要求制定質(zhì)控重點(diǎn)；第二條 各質(zhì)控中心每年6月底前上報(bào)半年工作總結(jié)及下半年工作計(jì)劃，根據(jù)上半年工作完成情況，及時(shí)調(diào)整下半年工作進(jìn)度；第三條 各質(zhì)控中心要定期召開會(huì)議，研究本中心工作；第四條 各質(zhì)控中心要制定市本專業(yè)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和考核方案，每年至少組織一次對(duì)本專業(yè)的質(zhì)量考核與檢查，對(duì)檢查結(jié)果寫出書面分析報(bào)告與整改意見，分別送市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和被查單位，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)有關(guān)單位整改情況的督查；第五條 組織本專業(yè)疑難問題的會(huì)診、典型病案分析、學(xué)術(shù)活動(dòng)或培訓(xùn)，每年不少于4次,及時(shí)

51、匯總及反饋質(zhì)量督查情況，提出建議和意見； 第六條 建立建全各項(xiàng)制度，制定和修訂各專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范，并持續(xù)改進(jìn)。 第七條 嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理與控制中心專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用規(guī)定，嚴(yán)禁以“中心”的名義為個(gè)人牟取私利; 第八條 實(shí)行中心主任負(fù)責(zé)制。 第九條 各質(zhì)控中心年初預(yù)算全年活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，年底統(tǒng)一進(jìn)行考核。專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)應(yīng)納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算，在專用基金科目下設(shè)立“質(zhì)量管理與控制中心工作經(jīng)費(fèi)”二級(jí)科目進(jìn)行管理。 第二部分 質(zhì)控中心職責(zé)第十條 質(zhì)控中心在市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展本專業(yè)的質(zhì)量控制和改進(jìn)工作，并履行以下職責(zé)：（一）建立本專業(yè)質(zhì)量管理體系，組建本專業(yè)專家委員會(huì)；（

52、二）對(duì)全市本專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量管理和技術(shù)指導(dǎo)，承擔(dān)對(duì)區(qū)縣級(jí)相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制部門的指導(dǎo)職責(zé)；（三）擬定本專業(yè)相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)授權(quán)對(duì)本專業(yè)的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展進(jìn)行論證，為市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)決策提供依據(jù)；（四）進(jìn)行與本專業(yè)有關(guān)的質(zhì)量管理策略研究，針對(duì)本專業(yè)存在問題開展調(diào)查研究，向市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提出咨詢意見和建議；（五）履行行業(yè)管理和行業(yè)自律職能，承擔(dān)本專業(yè)質(zhì)量的定期檢查、考核評(píng)估工作，定期向市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)報(bào)告質(zhì)量管理信息；（六）對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備設(shè)施的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)相關(guān)決策提供信息支持；（七）收

53、集、掌握國內(nèi)外本專業(yè)的最新理論和技術(shù)研究信息，開展與本專業(yè)相關(guān)的臨床科學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流，對(duì)全市本專業(yè)的發(fā)展提出建議；（八）建立本專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫；（九）根據(jù)本專業(yè)人才隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，組織開展本專業(yè)人員的培訓(xùn)；（十）市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)交辦的其他工作。 第三部分 質(zhì)控中心人員制度及分工第十一條 質(zhì)控中心主任職責(zé)：負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)中心全面工作；組織質(zhì)控中心人員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針政策、法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；組織質(zhì)控人員制訂本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量信息體系，制定質(zhì)控規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃；組織實(shí)施本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、分析、評(píng)價(jià)和控制；了解并組織學(xué)習(xí)國內(nèi)外本

54、專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控的新技術(shù)、新方法；定期向市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問題、對(duì)策、意見、建議。第十二條 質(zhì)控中心副主任職責(zé)：在質(zhì)控中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作，協(xié)助主任擬定和修改全市專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，參與制訂工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；參與全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)及落實(shí)工作；深入各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督、檢查和考評(píng)本專業(yè)質(zhì)量工作；配合主任對(duì)質(zhì)量體系運(yùn)行中專業(yè)工作存在的質(zhì)量問題，提出修改措施；協(xié)助組織有關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制的繼續(xù)教育及科研工作。第十三條 質(zhì)控中心秘書職責(zé)：在中心主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作；在中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下制定和健全質(zhì)控中心工作制度與職責(zé)；協(xié)調(diào)組織、參與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、指導(dǎo)、檢查等工作；

55、負(fù)責(zé)專業(yè)質(zhì)量信息資料的收集、分析、匯總、匯報(bào)工作；安排質(zhì)控中心各類會(huì)議，做好會(huì)議記錄，負(fù)責(zé)會(huì)議紀(jì)要、決議的印發(fā)。做好各種文件和資料的收集、整理、立卷、存檔工作；接受各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社會(huì)的咨詢，做好來訪、參觀等接待記錄工作；加強(qiáng)與全市質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的溝通。第十四條 質(zhì)量控制中心成員職責(zé)：在質(zhì)控中心主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作；參與制定全市本專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控發(fā)展規(guī)劃及年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施；制訂和完善全市專業(yè)質(zhì)量管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法及專業(yè)質(zhì)量檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查人員安排；參加全市專業(yè)質(zhì)量督查和考核評(píng)價(jià)；進(jìn)行專項(xiàng)、專題調(diào)研，并提出合理改進(jìn)措施和建議；承擔(dān)全市本專業(yè)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)授課任務(wù)；對(duì)專業(yè)新

56、技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行論證和評(píng)價(jià)；協(xié)助專業(yè)質(zhì)控中心做好年度總結(jié)，對(duì)質(zhì)控中心工作提出意見和建議。 第四部分 監(jiān)督管理第十四條 質(zhì)控中心實(shí)行年度評(píng)價(jià)制度。市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織管理及相關(guān)專業(yè)專家，每年對(duì)各質(zhì)控中心工作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，確定其是否連任。第十五條 對(duì)在任期內(nèi)未能認(rèn)真履行職責(zé)，未完成年度工作計(jì)劃、未能有效地改善本專業(yè)質(zhì)量狀況的質(zhì)控中心，限期整改。第十六條 對(duì)拒絕完成市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)交辦的工作任務(wù)或工作不力造成不良影響的、限期整改不達(dá)標(biāo)的、年度考核不合格的，市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)將取消該質(zhì)控中心主任委員單位資格。第十七條 質(zhì)控中心主任因工作原因調(diào)離原崗位、原單位的，醫(yī)院

57、將重新配備質(zhì)控中心主任。第十八條 質(zhì)控中心定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告。第十九條 質(zhì)控報(bào)告由質(zhì)控中心妥善保存。保存期限不少于任期時(shí)限。遇到質(zhì)控中心變更主任委員單位時(shí)，質(zhì)控報(bào)告和質(zhì)控信息等相關(guān)資料應(yīng)當(dāng)妥善、完整地進(jìn)行交接。第二十條 質(zhì)控中心主任每年全程參加市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織的質(zhì)控工作相關(guān)會(huì)議不得少于2次。 第五部分 經(jīng)費(fèi)管理第二十一條 經(jīng)費(fèi)管理實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，質(zhì)控中心的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)主要用于中心的日常辦公經(jīng)費(fèi)開支，專家旅差費(fèi)和勞務(wù)費(fèi)，開展質(zhì)控管理督查、信息收集、反饋、報(bào)告等所發(fā)生的直接費(fèi)用開支。 第二十二條 年底審核全年活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。專項(xiàng)工

58、作經(jīng)費(fèi)應(yīng)納入醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一核算，設(shè)立“質(zhì)量管理和控制中心”最小核算單元，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)計(jì)入最小核算單元支出，年底將全年費(fèi)用向各質(zhì)控中心公開患者出院制度及流程1 患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評(píng)估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計(jì)劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬一起參與。2 制定出院計(jì)劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時(shí)間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。3 醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)

59、練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。4 醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者病情需要，還應(yīng)開具診斷證明、情況說明等醫(yī)療文書。5 患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。6 病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報(bào)請(qǐng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，書寫者簽名。7

60、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出出院通知書，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院工作。出院流程：1 護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院病人病歷，藥品，通知病人或家屬辦理出院手續(xù)。2 接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)醫(yī)院用物，向病人交待出院帶藥的使用方法。3 做好出院衛(wèi)生宣教和注意事項(xiàng)，征求病人對(duì)醫(yī)院的意見，送病人出院。4 清理病床單位用物，撤銷各種卡片。進(jìn)行病床單位終未消毒處理。5 病情不宜出院，而病人家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)由主管醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動(dòng)出院。附件： 醫(yī)院患者出院流程圖患者簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書（患