1、撫順市中心醫(yī)院評審自查患者十大平安目標考核表科室：評審檢查日期：【C】評審要點資料查閱對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定,且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施.【B】符合C,并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理,如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【A】符合B，并對提高患者身份識別的正確性有改進 方法，如在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術室）使用條碼管理.門診就診與住院患者身份標識制度規(guī)定。完善（)不完善()在識別患者身份使用條碼管理相關制度規(guī)定內(nèi)容與執(zhí)行記錄;完善（）不完善()【C】1讓患者或其近親屬陳述患者姓名。1診療活動中患者身份確認與查對制 度方法和核對程度方面的規(guī)定

2、重點查閱標本采集給藥輸血輸血或血制品發(fā)放特殊飲食診療活動等環(huán)節(jié)的規(guī)定完（)不完（2.至少同時使用兩種患者身份識別方1。識別患者身份制度規(guī)定。式,如姓名、年齡、誕生年月、年齡、 完善（)不完善(病歷號床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)?！綛】符合C,并1。各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施?！続】符合B，并查對方法正確,診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效.1。各有關職能部門職責分工、工作方（包括會議紀要、分析報告等、總結(jié)、反饋和整改意見。完善( ) 不完善( )規(guī)定期限內(nèi)質(zhì)控資料與持續(xù)改進工作證明. 2與投訴接待、處理記錄。完善()不

3、完善(）【C】1?；颊咿D(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。診療活動中患者身份確認與查對制度、方法和核對程度方面的規(guī)定.患者轉(zhuǎn)科交接制度中有關時患者身份識別的規(guī)定及流程。完善（）不完善（)2。對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手 1.診療活動中患者身份確認與查對制術、ICU、急診、無名、兒童、意識不 度中有關重點患者（如產(chǎn)婦、新生兒、清ICU、急診、無名、兒童、意識份）身份識別和交接流程的規(guī)定內(nèi)容. 完善（）不完善(對無法進行患者身份確認的無名患1.診療活動中患者身份確認與查對制者，有身份標識的方法和核對流程。度中有關無名患者身份標識方法及核對流程的規(guī)定。2.相關規(guī)定實際執(zhí)行記

4、錄或證明.完善（）不完善（)4。對新生兒、意識不清、語言溝通障 1。診療活動中患者身份確認與查對制礙等緣由無法向醫(yī)務人員陳述自己姓度中有關對新生兒意識不清語言交名的患者,由患者伴隨人員陳述患者姓 流障礙等緣由無法向醫(yī)務人員陳述自名。己姓名患者由伴隨人員陳述患者姓名的規(guī)定。完善(）不完善（）【B】符合C,并科室有轉(zhuǎn)科交接登記。1.科室轉(zhuǎn)科交接記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢1。職能部門對轉(zhuǎn)科交接病人身份識別查、總結(jié)、反饋，有改進措施。與交接流程的制度規(guī)定、督導檢查記錄、總結(jié)、反饋和整改意見,以及對整改措施落實的跟蹤督導；完善(）不完善（）【A】符合B，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度1。規(guī)

5、定期限內(nèi)質(zhì)控資料與持續(xù)改進工落實，持續(xù)改進有成效。作證明。 2.規(guī)定期限內(nèi)不良大事報告與投訴接待、處理記錄。完善(）不完善()【C】對需使用“腕帶”作為識別身份標1。醫(yī)院及科室患者身份識別制度中有識的患者和科室有明確制度規(guī)定.關使用腕帶標識的規(guī)定。2。至少在重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、RICU（室、手術室使用“腕帶”識別患者身份。【B】符合C,并完善（)不完善（）1障礙等患者推廣使用“腕帶”識別 患者身份。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合B,并1。正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效.2。使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份?！綜

6、】有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范.2。醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑,有明確的澄清流程?！綛】符合C，并1.職能部門對使用腕帶識別患者身份及落實記錄。完善()不完善()1。正確使用“腕帶”識別患者身份標識持續(xù)改進事實與數(shù)據(jù)證明.完善（)不完善（）1.醫(yī)院工作制度與診療規(guī)范中有關開 具醫(yī)囑和澄清有疑問醫(yī)囑流程的規(guī)定。完善（)不完善（)職能部門對上述工作進行督導、檢查、 1. 職能部門對醫(yī)囑開具、模糊醫(yī)囑澄總結(jié)、反饋，有改進措施。清工作的督導檢查、總結(jié)反饋、改進措施及落實記錄.完善(）不完善（)322?！続】符合B,并醫(yī)囑、處方合格率95%。【C】有緊急搶救狀況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。醫(yī)師下達

7、的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。1。工作制度中有關緊急搶救狀況下使用口頭醫(yī)囑的管理與流程規(guī)定。完善(）不完善(）3。下達口頭醫(yī)囑應準時補記?！綛】符合C，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、 1. 職能部門對緊急狀況下下達口頭醫(yī)總結(jié)、反饋，有改進措施。囑相關制度與流程落實工作的督導檢查、總結(jié)反饋、改進措施及落實記錄。完善（）不完善（)【A】符合B,并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行,持續(xù)改進有成效。 1。規(guī)定期限內(nèi)下達口頭醫(yī)囑相關制度與流程落實的持續(xù)改進實例與數(shù)據(jù)證 明。完善(）不完善（【C】11。工作制度中有關臨床危急值報告制重要的檢查(驗）結(jié)果等報告的范圍. 度、流程及重要檢查（驗）結(jié)果

8、等報告范圍的規(guī)定。 2報告危急值項目名錄。2。接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、 完善( ) 不完善（ )（驗無誤后準時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告,并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后準時追蹤與處置?！綛】符合C，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進措施。2檢查（驗)科室能通過網(wǎng)絡準時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！綜】有手術患者術前預備的相關管理制度。擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手 續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。【B】符合C,并1。工作制度中有關醫(yī)生接獲臨床危急值后準時追蹤與處置的規(guī)定。2。危急值報告的規(guī)范.完善（)不完善()1.職能部門對危急值

9、報告制度與處置 流程落實工作的督導檢查、總結(jié)反饋、改進措施及落實記錄(包括檢查方案、監(jiān)督與評價）完善(）不完善（）1提示危急值并能通過網(wǎng)絡準時向臨床 科室發(fā)出危急值報告的規(guī)定。完善（）不完善（）1.工作制度中有關手術患者術前預備管理的相關制度規(guī)定。1。工作制度中有關擇期手術患者須完履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑的規(guī)定。完善（）不完善（）職能部門對上述工作進行督導、檢查、 1。職能部門對手術患者術前預備管理總結(jié)、反饋,有改進措施.相關制度規(guī)定落實工作的督導檢查總結(jié)反饋、改進措施及執(zhí)行記錄. 完善(）不完善(【C】1。有手術部位識別標示相關制度與流 1.工作制度中有關手術患者手術部位程.識別標

10、示與流程，特殊是對涉及有雙2。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱）的手術時,對手術側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記.3。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定.多平面部位（脊柱)的手術時，對手術（包括標記方法、標記顏色、標記時機、標記實施者及患者參與）的規(guī)定.完善（)不完善（)4。患者送達術前預備室或手術室前，已標記手術部位?！綛】符合C，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、 1。職能部門對手術部位識別標示相關總結(jié)、反饋，有改進措施.制度與流程落實工作的督導檢查總結(jié)反饋、改進措施及執(zhí)行記錄.完善(）不完善(）【C】有手術平安核查與手術風險評估制1.工作

11、制度中有關手術平安核查與手度與流程。術風險評估制度與流程的規(guī)定重點查2。實施“三步平安核查”，并正確記 看“三步平安核查”規(guī)定.錄.3巡回護士共同遵照“手術風險評估” 內(nèi)容，并正確記錄.4.手術平安核查項目填寫完整。完善（)不完善()【B】符合C,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、 1.職能部門對手術平安核查與手術風總結(jié)、反饋，有改進措施。險評估制度與流程落實工作的督導檢查、總結(jié)反饋、改進措施及執(zhí)行記錄。完善（）不完善(）【C】1。依據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷?！綛】符合C,并1.規(guī)定。完善（ ） 不完善( ）職能部門有

12、對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依1.規(guī)定時間內(nèi)職能部門對全院手消毒 從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有 液消耗量(ml/床日、手衛(wèi)生依從性監(jiān)改進措施。測手衛(wèi)生操作正確性督導檢查記錄、總結(jié)、反饋及改進意見。完善(）不完善（)【C】對醫(yī)務人員供應手衛(wèi)生培訓。醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓方案與執(zhí)行文 檔（包括通知、課件、簽到表、視頻、照片、總結(jié)等）完善（）不完善（）2。有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消 1。全院及各科室手衛(wèi)生宣教資料及圖的宣教、圖 示。示.完善（)不完善(3.手術室、新生兒室等重點科室,醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100。【B】符合C,并職能部門有對規(guī)范洗手進行督導檢 1。職能部門對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)

13、、反饋,有改進措施。查記錄、總結(jié)、反饋及改進意見.2手衛(wèi)生監(jiān)測記錄結(jié)果與分析報告.完善（）不完善()醫(yī)務人員洗手正確率90%.351【C】1。嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2。有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥存方法的相關規(guī)定。1.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學 品等特殊藥品的使用管理制度規(guī)定與 執(zhí)行文件。完善（)不完善()1。麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度中有關藥品存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。完善（ ) 不完善（ ）【B】符合C，并職能部門對上述工作進行督導、檢查

14、、 1相關職能部門對嚴格執(zhí)行麻醉藥品、總結(jié)、反饋，有改進措施.精神藥品放射性藥品醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理 藥品的使用與管理規(guī)章制度執(zhí)行狀況 進行督導、檢查記錄、總結(jié)、反饋及改進意見。【C】品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定.多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的 “警示標識”3。相關員工知曉管理要求、具備識別技能.【B】符合C,并1.物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識 和貯存方法，以及包裝相像、聽似、看明晰的“警示標識和防誤用的規(guī)定。2.藥品及易混淆藥品管理名目.完善(）不完善（)職能部門對上述工作進行督導、檢查、 1.相關職能部門對高濃度電解質(zhì)化療總結(jié)、反饋,有改進措施.藥物等

15、特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法，以及包裝相像、聽似、有明晰的“警示標識”和防誤用的規(guī) 定執(zhí)行狀況進行督導、檢查、總結(jié)、反饋的記錄及改進意見。完善（)不完善(）【C】1。全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制實施發(fā)藥,確保給藥平安。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方) 時要留意藥物配伍禁忌,按藥品說明書應用。4。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案.5.正確執(zhí)行核對程序90.【B】符合C,并1.建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)覺嚴峻1.工作制度中有關處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格核對程序,并有轉(zhuǎn)士規(guī)范發(fā)藥的規(guī)定。完善（)不完善（）1。工作制度中有

16、關注射劑需按說明書應用并留意藥物配伍禁忌的規(guī)定。1.靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。1。工作制度中關于藥品平安性監(jiān)測與規(guī)定。 2.藥品不良反應監(jiān)測報告與記錄。完善（ ) 不完善（ )2。臨床藥師為醫(yī)護人員、患者供應合 1。工作制度中關于臨床藥師為醫(yī)護人理用藥的學問做好藥物信息及藥物不 員患者供應合理用藥做好藥物信息良反應的詢問服務.及藥物不良反應詢問服務的規(guī)定.2。臨床藥師供應合理用藥學問與做好藥物信息及藥物不良反應的詢問服務記錄、資料。完善（)不完善（)3。職能部門對上述工作進行督導、檢 1。相關職能部門對處方或用藥醫(yī)囑在查、總結(jié)、反饋,有改進措施。轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序

17、,并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認規(guī)定執(zhí)行狀況 進行督導、檢查、總結(jié)、反饋的記錄及的資料；完善（）不完善（)【C】有臨床危急值報告制度與工作流程。 1.目表.醫(yī)技部門(含臨床試驗室、病理、醫(yī) 完善()不完善(）藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3。相關人員生疏并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合C,并依據(jù)臨床需要和實踐總結(jié),更新和完善 1. 規(guī)定時間內(nèi)危急值項目表。危急值管理制度、工作流程及項目表。2危急值管理制度工作流程及項目表更新、完善記錄與證明?！続】符合B,并3.相關職能部門對危急值報告制度職能部門定期(每年至少一次)對“危定期檢查與有效性評估記錄與證 急值”報告制度的有效性進行評估。明。完善

18、()不完善（）【C】（） 1。醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危 1.工作制度中關于臨床危急值識別與急值”項目及內(nèi)容,能夠有效識別和確 確認、報告及處置相關規(guī)定。認“危急值.統(tǒng)能自動識別、提示危急值，2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、 相關科室能夠通過網(wǎng)絡準時向臨床科精確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、 室發(fā)出危急值報告,并有語音或醒目的和報告者的信息按流程復核確認無誤 文字提示。后，準時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告,并做 完善()不完善(好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應準時追蹤、處置并記錄。37 【C】11并體現(xiàn)多部門協(xié)作。病情、用藥變化再評估,并在病歷中記錄。1.工作制度中有關基于患者風險評估/過多

19、部門協(xié)作防范高?；颊?包括兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等特殊患者)發(fā)生跌倒、墜床等意外大事的規(guī)定。2。高?；颊咴u估標準、防范意外大事3。主動告知患者跌倒、墜床風險及防 發(fā)生方案以及發(fā)生意外大事的應對預范措施并有記錄。案、措施與流程. 3.防范墜床、4。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如 跌倒工作質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)及分析資走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。 料。5。對特殊患者，如兒童、老年人、孕 4.規(guī)定時間內(nèi)不良大事報告記錄。婦、行動不便和殘疾等患者,主動告知 完善（)不完善() 跌倒墜床危急實行適當措施防止跌倒、墜床等意外,如警示標識、語言提示、攙扶或請人掛念、床擋等。6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床

20、或跌倒的處置及報告程序。372【C】制度、處置預案與工作流程?！綛】符合C,并意外大事報告、處置流程知曉率95%?！続】符合B,并依據(jù)患者跌倒墜床等意外大事的總結(jié) 1.針對患者跌倒墜床等意外大事進行分析,完善防范措施,保障患者平安?？偨Y(jié)分析完善防范措施保障患者安全工作記錄與持續(xù)改進數(shù)據(jù)信息與實例證明。完善（)不完善（）【C】1。有壓瘡風險評估與報告制度、工作 1.工作制度中有關壓瘡風險評估報告流程.及工作流程的規(guī)定。2.壓瘡診療、護理規(guī)范與有效護理措2.有壓瘡診療與護理規(guī)范.施。3。高危患者入院時壓瘡的風險評估率 3/登記。90。4.有關可能部門針對壓瘡風險評估與【B】符合C,并報告制度壓瘡診

21、療及護理規(guī)范執(zhí)行情1.職能部門有督促檢查總結(jié)反饋， 況實施督促檢查總結(jié)反饋開展案例有改進措施.分析爭辯以及制定改進措施等工作2對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。記錄與證明完善（)不完善()【C】.1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護理人員把握操作規(guī)范?！綛】符合C，并有改進措施?！綜】1有醫(yī)療平安(不良大事的報告制度 1.醫(yī)療平安（不良）大事報告制度、流與流程。程，及其教育培訓（包括報告時間、途徑、培訓方案、方案、實施、考核及效果評估的記錄與證明。有對員工進行不良大事報告制度的教育和培訓。3。有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療平安（不良）大事.4。每百張床位年報告10件。5。醫(yī)務人員對不良大事報告制度

22、的知曉率100%。【B】符合C，并2報告統(tǒng)計及原始憑證.實際開放床位數(shù).完善()不完善(）1。有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安 1。工作制度與部門分工中關于醫(yī)療平安(不良)大事。全（不良）大事收集、核查,以及向相2。有指定部門向相關機構(gòu)上報醫(yī)療安 關機構(gòu)上報職能劃分崗位職責與工作全(不良)大事。流程規(guī)定.3.對醫(yī)療平安(不良)大事有分析實行2醫(yī)療平安不良大事分析報告實行防范措施。的針對性防范/改進措施及實施效果評價。4。每百張床位年報告15件。 1。同本款本項下C2、3?！綜】1。建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機 1.工作制度中關于鼓舞醫(yī)務人員主動制.報告醫(yī)療平安不良大事自愿參與醫(yī)療平安(不良）大事報告系統(tǒng)網(wǎng)上報告,以及對不良大事呈報實行非懲處激勵的規(guī)定.2。對不良大事呈報實行非懲處制度. 完善( ） 不完善（ )3.嚴格執(zhí)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療 1.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告事故報告制度的規(guī)定。制度及其執(zhí)行文件?！綛】符合C，并