1、腹腔鏡肝切除演示文稿第一頁，共二十八頁。（優(yōu)選）腹腔鏡肝切除第二頁，共二十八頁。自1991年美國婦產(chǎn)科Reich教授最先報(bào)道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在疾病中的應(yīng)用日漸廣泛。腹腔鏡技術(shù)在普外科手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)歷了20多年的發(fā)展歷程，已從最初的單純膽囊切除手術(shù)逐步發(fā)展到今日涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術(shù)。2009年，Kevin等統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)報(bào)道的2804例腹腔鏡肝切除手術(shù)，其病種包括肝臟良、惡性腫瘤，肝切除范圍亦由局部切除、楔形切除逐步擴(kuò)大至半肝切除，甚至有中心報(bào)道用腹腔鏡來進(jìn)行供肝的切取。腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展第三頁，共二十八頁。腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展美國肯塔基州

2、Louisville市08年發(fā)表的宣言中指出腹腔鏡肝切除術(shù)已突破三個(gè)瓶頸：肝活檢和楔形切除；肝表面的切除（b、段）；半肝、三段以上以及a、和段的切除；并指出三種腹腔鏡肝切除方式：全腹腔鏡方式purelaparoscopy；手助型方式hand-assisted laparoscopy；混合型方式hybrid technique。 (我國腹腔鏡肝切除專家共識(shí)（13年版）分類方式基本與08年宣言一致)肝切除的方式上， 歐洲偏向于全腹腔鏡肝切除， 主要以法國和英國為代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。隨著技術(shù)的熟練，全腹腔鏡肝切除方式將是趨勢！第四頁，共二十八頁。腔鏡肝切較開腹肝切的優(yōu)勢出血量

3、較開腹肝切少手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少切口長度以及住院時(shí)間均有優(yōu)勢第五頁，共二十八頁。腔鏡肝切較開腹肝切的優(yōu)勢出血量較開腹肝切少手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少切口長度以及住院時(shí)間均有優(yōu)勢第六頁，共二十八頁。腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械CO2氣腹機(jī)、內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、單雙極高頻電刀、沖洗吸引裝置、超聲刀、氬氣刀、血管結(jié)扎束、腹腔鏡手助系統(tǒng)藍(lán)蝶、成像系統(tǒng)等；氣腹針、套管針、電凝鉤、各種鉗子、吸引沖洗管、手術(shù)剪、施夾器、轉(zhuǎn)換套管、金屬夾和可吸收夾、Endo-GIA等等；腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展、新展望達(dá)芬奇機(jī)器人 第七頁，共二十八頁。適應(yīng)癥腹腔鏡的手術(shù)指征基本上與開腹手術(shù)相同。1）囊腫開窗引流有癥狀的先天性

4、單純性單發(fā)或多發(fā)肝囊腫。在腹腔鏡視野范圍內(nèi)位內(nèi)，直徑 5 cm，且位置表淺，在肝表面能見到囊腫的一部分。單純性肝囊腫合并感染出血，無全身其他臟器嚴(yán)重疾病。經(jīng)穿刺抽液效果欠佳或復(fù)發(fā)者。肝囊腫合并腎囊腫或脾囊腫，可同時(shí)行開窗術(shù)。第八頁，共二十八頁。適應(yīng)癥2）肝切除病灶位于肝臟、段，不侵犯另一側(cè)，不累及第一、二肝門及下腔靜脈。良性腫瘤直徑15 cm。惡性腫瘤直徑 15cm，惡性腫瘤直徑 10cm。 肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)腫大，或腫瘤無包膜、邊界不清。肝功能分級(jí)差、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓及全身心肺情況不能耐受麻醉及手術(shù)；其他：如難以耐受氣腹病人；有明顯出血傾向及凝血功能障礙者；有上腹

5、部手術(shù)史、 腹腔粘連嚴(yán)重等第十一頁，共二十八頁。當(dāng)然，某些適應(yīng)癥與禁忌癥并不是絕對(duì)適應(yīng)或禁忌，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而不斷變化，需根據(jù)臨床指導(dǎo)與病情而定。提示第十二頁，共二十八頁。建立氣腹及Trocar位置臍上緣或下緣作10mm左右切口，穿刺造氣腹并作觀察孔，氣腹壓力1.6kPa2.0kPa（12mmHg15mmHg）。Trocar位置：一般45個(gè),具體隨手術(shù)位置稍有所變動(dòng)，如右側(cè)肝手術(shù)時(shí)：觀察孔：臍上或臍下2cm主操作孔：正中線肝下緣1-2cm，右鎖骨中線肝下緣約2cm，(必要時(shí)于膽囊底部增加1孔)輔助操作孔：左肋緣下鎖骨中線內(nèi)側(cè)，右腋前線肋緣下1cm 建立氣腹第十三頁，共二十八頁。超聲刀切開囊壁腹腔

6、鏡肝囊腫開窗引流靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁囊壁窗口盡量大，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)第十四頁，共二十八頁。膽囊切除腹腔鏡右半肝切除解剖第一肝門游離夾斷右肝動(dòng)脈游離夾斷右肝管，門靜脈右支第十五頁，共二十八頁。術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)1）囊腫開窗引流1、導(dǎo)致難治性腹水 大量多囊肝的病人，采用腹腔鏡肝囊腫開窗要慎重！2、第、段肝囊腫行腔鏡肝囊腫開窗，易復(fù)發(fā)，效果差。 易與膈肌粘連，囊液無法引流，囊腫很快復(fù)發(fā)。 建議：、段肝囊腫行B超引導(dǎo)下的穿刺置管引流，向囊腔內(nèi) 注射無水酒精治療。3、殘留囊腔囊壁出血及膽漏。 用碘伏紗布涂擦囊壁或用電凝器械燙囊壁。（不可?。?易導(dǎo)致囊壁血管損傷引起大出血及膽管損傷引起膽漏。 建議：

7、為減少囊壁分泌液體，可用無水酒精或7.5%碘酒浸泡殘余囊壁。第十六頁，共二十八頁。術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)2）肝切除 1.氣體栓塞： 發(fā)生率低，但一旦出現(xiàn)，危及生命。 2.意外損傷及出血 腹腔鏡超聲（LUS）+腹腔鏡左右半肝及葉、段的血流阻斷技術(shù) 如遇出血，切忌盲目多次鉗夾或電凝止血，這樣會(huì)增加損傷對(duì)側(cè)膽管的危險(xiǎn)。若出血無法控制建議中轉(zhuǎn)開腹。 術(shù)后遲發(fā)性出血 3.膽漏 注意精細(xì)操作 4.其他第十七頁，共二十八頁。圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備留置胃管留置導(dǎo)尿管備皮相關(guān)健康宣教術(shù)中放置管道肝斷面引流腹腔引流管鎮(zhèn)痛麻醉泵深靜脈留置針CVP術(shù)后護(hù)理病情觀察基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理：引流管護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理第十八頁，共二十

8、八頁。術(shù)前準(zhǔn)備-術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：觀察了解病人及家屬對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)， 根據(jù)具體情況給予詳細(xì)解釋，說明手術(shù)的重要性及必要性，以消除患者的思想顧慮，使其配合手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人深呼吸及咳嗽咳痰的方法，訓(xùn)練床上排便，做好皮膚準(zhǔn)備（臍部），術(shù)前戒煙酒，進(jìn)食清淡易消化的飲食，術(shù)前晚禁食禁飲灌腸，術(shù)晨留置胃管、尿管。第十九頁，共二十八頁。術(shù)后護(hù)理-護(hù)理問題與手術(shù)傷口疼痛及各管道刺激有關(guān)低于機(jī)體需要量與手術(shù)有關(guān)與術(shù)后感染、肝斷面引流不暢有關(guān)與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)疼痛 低效呼吸形態(tài) 體溫升高營養(yǎng)失調(diào) 護(hù)理問題潛在危險(xiǎn)：1.管道滑脫 2皮膚完整性受損自理能力缺陷：與手術(shù)后臥床有關(guān)焦慮及知識(shí)缺乏潛在并發(fā)

9、癥：出血，膽瘺，感染,肝功能衰竭等第二十頁，共二十八頁。胃管肝斷面引流管導(dǎo)尿管腹腔引流管病人常見引流管術(shù)后護(hù)理-?？浦R(shí)：引流管護(hù)理第二十一頁，共二十八頁。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血感染肺炎血栓壓瘡術(shù)后并發(fā)癥第二十二頁，共二十八頁。出血 常于術(shù)后24-48小時(shí)發(fā)生。切口出血可見敷料被血浸透或流出。體腔內(nèi)出血有引流管者可見血性引流液流出，管壁溫?zé)幔髁?00ml/h。嚴(yán)重內(nèi)出血者可表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少。 傷口出血及時(shí)更換敷料，使用止血藥物；活動(dòng)性出血需再次手術(shù)止血。第二十三頁，共二十八頁。感染 常發(fā)生于術(shù)后3-5日，切口疼痛加劇，或減輕后又加重，并伴

10、有體溫升高、脈率加速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，提示切口感染。查體可見切口局部紅、腫、熱、痛的典型表現(xiàn)。 預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；加強(qiáng)病人營養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染的能力；使用有效的抗生素和局部理療。第二十四頁，共二十八頁。肺炎 呼吸活動(dòng)受限，肺通氣不足，不能有效咳出呼吸道分泌物，使其積聚于肺泡和支氣管內(nèi)，阻塞支氣管，造成肺炎。病人出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)紺、發(fā)熱；查體肺底部叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診有局限性濕羅音，呼吸音減弱或消失；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。 預(yù)防：有效的術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備；予患者翻身拍背，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽，體位引流；霧化吸入；鼓勵(lì)早期活動(dòng)。第二十五頁，共二十八頁。血栓 術(shù)后臥床過久，活動(dòng)少，導(dǎo)致血流緩慢；外傷、手術(shù)、靜脈置管引起血管壁損傷；血液呈高凝狀態(tài)。常發(fā)生于老年人和肥胖病人。大多數(shù)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)起病，可有患肢的疼痛、腫脹、發(fā)熱、局部壓痛。肺栓塞可突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血，甚至休克。 預(yù)防：使用抗血栓壓力帶、氣壓式血運(yùn)儀被動(dòng)活動(dòng)下肢，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的伸曲活動(dòng)以加速血液回流，注射小劑量肝素抗凝和低分子右旋糖酐，以消除血液的高凝狀態(tài)。第二十六頁，共二十八頁。壓瘡 手術(shù)時(shí)間長，不改變體位，使軟組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)受阻；大汗、尿失禁致使皮膚受潮濕摩擦；病人合并營養(yǎng)不