1、保障母嬰安全工作方案為提高婦幼健康服務(wù)質(zhì)量和水平，切實(shí)保障母嬰安全，維護(hù)婦女兒童健康權(quán)益，按照關(guān)于印發(fā)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南的通知（國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)201740號(hào)）、關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)201742號(hào)）、衡陽(yáng)市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分類管理工作實(shí)施方案（衡衛(wèi)發(fā)201838號(hào)）、母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃（20182020年）（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)20189號(hào)）等文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定保障母嬰安全工作方案，具體如下。一、總體要求以預(yù)防和減少孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡為核心，以落實(shí)母嬰安全保障制度為重點(diǎn)，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力為抓手，以強(qiáng)化質(zhì)量安全管理為保障，為群眾提供安全、有效、便捷

2、、溫馨的婦幼健康服務(wù)，全力維護(hù)婦女兒童健康。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）設(shè)立產(chǎn)科安全辦公室（掛靠在醫(yī)務(wù)部）主任：主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)成員：各職能部門負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任（二）工作職責(zé)1、督促科室落實(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估制度。2、督查科室高危孕產(chǎn)婦專案管理完成情況。3、組建院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦急救小組，完善危重孕產(chǎn)婦救治、轉(zhuǎn)診等機(jī)制。4、協(xié)調(diào)危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救。對(duì)本院發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦和新生兒及時(shí)組織各方力量進(jìn)行搶救。5、認(rèn)真梳理危重孕產(chǎn)婦救治過(guò)程中可能存在安全隱患的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，健全診療預(yù)案，建立孕產(chǎn)婦用血等保障機(jī)制。6、針對(duì)孕產(chǎn)婦主要死因，建立搶救程序與規(guī)范，定期開展醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)培訓(xùn)和急救演練，提高快速反應(yīng)和處置能

3、力。7、嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得借故推諉高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診。8、加強(qiáng)急救設(shè)備配備和儲(chǔ)備，強(qiáng)化應(yīng)急保障能力。（三）工作制度1、實(shí)行業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)行政查房制度，及時(shí)協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)科室關(guān)系，解決產(chǎn)科工作中存在的問(wèn)題，督促改進(jìn)產(chǎn)科工作，并做好記錄備查。2、質(zhì)量安全管理辦公室嚴(yán)格執(zhí)行孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，配備各級(jí)各類產(chǎn)科工作人員，產(chǎn)科設(shè)備，建立健全產(chǎn)科工作制度，落實(shí)工作人員崗位職責(zé)。3、成立院內(nèi)產(chǎn)科搶救組，產(chǎn)科質(zhì)量管理小組，每月評(píng)價(jià)一次產(chǎn)科質(zhì)量，并做好登記。4、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，同時(shí)產(chǎn)兒科要互相配合，負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，

4、執(zhí)行嬰兒安全管理制度。5、實(shí)行產(chǎn)科危重病人請(qǐng)示報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦，要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任，科主任接到通知后，應(yīng)及時(shí)奔赴現(xiàn)場(chǎng)搶救，指揮搶救工作，并報(bào)告醫(yī)院，協(xié)調(diào)各相關(guān)科室共同組織搶救。6、嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度。值班期間實(shí)行三線醫(yī)師值班制，交接班內(nèi)容詳細(xì)記錄于交班本中，并做好床頭交班工作，特殊情況個(gè)別交接；交接時(shí)應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦的胎心，產(chǎn)程進(jìn)展，高危因素變化等情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，并如實(shí)記錄，簽字?？浦魅螒?yīng)對(duì)交接班情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。7、加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)。實(shí)行產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理制度，有計(jì)劃安排醫(yī)師進(jìn)修，學(xué)習(xí)，參加學(xué)術(shù)會(huì)議，不斷提高技術(shù)水平。積極引進(jìn)和推廣產(chǎn)科服務(wù)新知識(shí)新技術(shù)

5、，促進(jìn)產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高。8、加強(qiáng)孕產(chǎn)期健康教育，促進(jìn)自然分娩。規(guī)范孕產(chǎn)期保健服務(wù)，加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，控制剖宮產(chǎn)率。9、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受母乳代用品生產(chǎn)者、銷售者為推銷產(chǎn)品而給予的饋贈(zèng)和贊助，嚴(yán)禁參與各種形式的母乳代用品推銷和宣傳。10、健全醫(yī)院感染防控體系，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，減少醫(yī)院感染。三、具體內(nèi)容（一）廣泛開展宣傳和健康教育以科學(xué)備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，廣泛開展健康教育與健康促進(jìn)，普及孕育健康知識(shí)，提升群眾健康素養(yǎng)，宣傳國(guó)家基本公共衛(wèi)生孕產(chǎn)婦健康管理項(xiàng)目，將妊娠風(fēng)險(xiǎn)教育納入孕婦學(xué)校授課內(nèi)容，使每個(gè)孕產(chǎn)婦成為自身健康第一責(zé)任人，積極參與

6、配合醫(yī)療保健活動(dòng)，提升自我保健和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。規(guī)范有序開展產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等綜合防控措施。設(shè)立生育服務(wù)咨詢室，規(guī)范提供生育力評(píng)估和備孕指導(dǎo)，客觀告知妊娠概率和風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)高齡高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)。（二）全面開展妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估按照衡陽(yáng)市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分類管理工作實(shí)施方案（衡衛(wèi)發(fā)201838號(hào)）要求，開展孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行分級(jí)分類管理，在母子健康手冊(cè)及相應(yīng)信息系統(tǒng)作出明顯標(biāo)注。對(duì)于妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“黃色（一般風(fēng)險(xiǎn)）”、“橙色（較高風(fēng)險(xiǎn)）”、“紅色（高風(fēng)險(xiǎn)）”和“紫色（傳染病）”的孕產(chǎn)婦，建議其在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)期保

7、健服務(wù)和住院分娩。（三）開展高危孕產(chǎn)婦專案管理1、對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產(chǎn)婦嚴(yán)格實(shí)行高危孕產(chǎn)婦專案管理，并在衡陽(yáng)市高危孕產(chǎn)婦隨訪記錄本上進(jìn)行記錄。做到合理調(diào)配資源，保證專人專案、全程管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報(bào)告一例、管理一例、救治一例”，對(duì)未按預(yù)約時(shí)間進(jìn)行產(chǎn)檢者，應(yīng)積極追蹤隨訪，若失訪，立即電話上報(bào)轄區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)協(xié)助解決。2、對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“橙色”和“紅色”的孕產(chǎn)婦，要及時(shí)向轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息。3、對(duì)于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)由副主任以上任職資格的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和確診，告知孕婦繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，提出

8、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)建議。對(duì)孕婦拒絕終止妊娠的填寫不宜繼續(xù)妊娠孕婦報(bào)告卡，經(jīng)孕婦及家屬簽字確認(rèn)，報(bào)轄區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)追訪。（四）加強(qiáng)孕產(chǎn)婦危急重癥救治1、建立救治協(xié)調(diào)機(jī)制。協(xié)調(diào)建立危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等機(jī)制。建立院內(nèi)多學(xué)科危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救小組。完善產(chǎn)科、兒科協(xié)作機(jī)制，鼓勵(lì)產(chǎn)科與兒科共同確定分娩時(shí)機(jī)，兒科醫(yī)師按照院內(nèi)會(huì)診時(shí)限要求準(zhǔn)時(shí)到達(dá)，確保每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有1名經(jīng)過(guò)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的專業(yè)人員在場(chǎng)。2、建立危急重癥轉(zhuǎn)診救治綠色通道。有專人負(fù)責(zé)接診工作，并向護(hù)送的醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情和前期搶救情況，查看病歷和搶救記錄，確保有效銜接和綠色通道暢通。必須無(wú)條件接受轄區(qū)（責(zé)任片區(qū)）危重孕產(chǎn)婦和

9、新生兒的會(huì)診、轉(zhuǎn)診和救治。3、查找救治薄弱環(huán)節(jié)。每季度組織開展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審和新生兒重度窒息評(píng)審。梳理在危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治方面存在的管理、技術(shù)問(wèn)題，完善診療預(yù)案和管理制度，建立孕產(chǎn)婦用血、轉(zhuǎn)運(yùn)等保障機(jī)制。4、完善應(yīng)急預(yù)案并提高應(yīng)急處置能力。針對(duì)產(chǎn)后出血、新生兒窒息等主要死因建立搶救流程與規(guī)范，明確相關(guān)科室和人員職責(zé)任務(wù)，確保急救設(shè)備和藥品隨時(shí)處于功能狀態(tài)。每季度開展不少于1次專項(xiàng)技能培訓(xùn)和快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)急救演練，提高快速反應(yīng)和處置能力，緊急剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間（DDI）應(yīng)當(dāng)努力控制在30分鐘以內(nèi)并逐步縮短。保障產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師每年至少參加1次有針對(duì)性的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教

10、育。（五）不斷加強(qiáng)質(zhì)量安全管理1、完善質(zhì)量控制體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。成立醫(yī)療質(zhì)量管理巡查考核領(lǐng)導(dǎo)和工作小組，每月負(fù)責(zé)巡查本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作落實(shí)情況，將巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，以PPT形式于次月中旬在院周會(huì)上進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)。產(chǎn)科、兒科系列科室成立科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理小組每月開展自我評(píng)估與分析，制訂并落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。2、嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。強(qiáng)化產(chǎn)科探視管理，新生兒在院期間佩戴身份識(shí)別腕帶，完善新生兒出入管理制度和交接流程，做到身份有識(shí)別、交接有登記。規(guī)范處理醫(yī)療廢物，依法依規(guī)妥善處

11、理胎盤和死胎（死嬰）。加強(qiáng)新生兒病房、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定。建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，有效防范醫(yī)院感染。3、定期報(bào)送母嬰安全信息。按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求，定期報(bào)送住院分娩、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡、出生缺陷等個(gè)案數(shù)據(jù)以及服務(wù)資源數(shù)據(jù)，發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡后第一時(shí)間通報(bào)轄區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)。（六）提高?？颇芰ㄔO(shè)著力加強(qiáng)產(chǎn)科亞?？坪托律鷥嚎平ㄔO(shè)，逐步建立產(chǎn)科重點(diǎn)專病醫(yī)療組。促進(jìn)預(yù)防保健與臨床醫(yī)療融合發(fā)展，不斷提升孕前保健、孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)后保健、兒童眼保健、兒童聽力保健等保健?？品?wù)能力和水平。加

12、快推進(jìn)產(chǎn)后出血防治、新生兒復(fù)蘇等適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。（七）提供便民優(yōu)質(zhì)服務(wù)1、優(yōu)化診療資源配置。按照開放床位和配置標(biāo)準(zhǔn)，足額配備醫(yī)護(hù)人員和設(shè)施設(shè)備，確保服務(wù)資源與服務(wù)量相匹配。優(yōu)化產(chǎn)科診室布局和服務(wù)流程，完善自助服務(wù)設(shè)備，推行遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)等服務(wù)，逐步縮短檢查等候時(shí)間。2、推進(jìn)全面預(yù)約診療。在保障危重孕產(chǎn)婦救治的前提下，推廣預(yù)約住院分娩，對(duì)預(yù)約孕產(chǎn)婦優(yōu)先安排住院床位。3、提供便民利民服務(wù)。通過(guò)診間結(jié)算、移動(dòng)支付等方式，減少患者排隊(duì)次數(shù)，縮短掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥排隊(duì)等候時(shí)間。提供自助打印、網(wǎng)絡(luò)查詢、手機(jī)信息等多種形式的檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢服務(wù)。規(guī)范落實(shí)孕前優(yōu)生健康檢查、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查等惠民利民政

13、策和措施。4、倡導(dǎo)溫馨舒適分娩。營(yíng)造溫馨、舒適的產(chǎn)房環(huán)境，提供以產(chǎn)婦為中心的人性化分娩服務(wù)，積極開展陪伴分娩和無(wú)痛分娩服務(wù)。附件：某某醫(yī)院母嬰安全專項(xiàng)考核表附件：某某醫(yī)院母嬰安全專項(xiàng)考核表考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值存在問(wèn)題得分孕產(chǎn)婦及新生兒死亡管理孕孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告和死亡評(píng)審發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡是/否24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)是/否配合轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)完成孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查是/否配合轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)完成孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)育齡婦女放棄治療和死亡登記表有/無(wú)有/無(wú)持續(xù)改進(jìn)落實(shí)105歲以下兒童死亡報(bào)告和新生兒死亡評(píng)審所有新生兒死亡有/無(wú)登記上報(bào)死亡報(bào)告卡、有/無(wú)保存居民死亡醫(yī)學(xué)證明存根所有死亡的新生兒有/無(wú)填寫

14、新生兒死亡調(diào)查表有/無(wú)按照要求參加新生兒死亡評(píng)審和新生兒窒息病例評(píng)審有/無(wú)持續(xù)改進(jìn)落實(shí)10轉(zhuǎn)診及放棄治療追蹤隨訪危重孕產(chǎn)婦追訪管理登記冊(cè)有/無(wú)危重患兒轉(zhuǎn)診及兒童放棄治療有/無(wú)登記本，有/無(wú)追蹤隨訪直到明確結(jié)局5孕產(chǎn)婦及新生兒管理醫(yī)療質(zhì)量管理科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每月開展醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作定期開展孕產(chǎn)婦危重癥專項(xiàng)技能學(xué)習(xí)和快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)急救演練建立產(chǎn)后出血搶救流程及規(guī)范及新生兒窒息搶救流程及規(guī)范有疑難危重危重孕產(chǎn)婦/患兒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記本定期開展院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦/重度窒息新生兒病例評(píng)審10母嬰同室安全管理嚴(yán)格三查八對(duì)制度嚴(yán)格床頭交接班制度強(qiáng)化母嬰同室陪護(hù)和探視管理完善新生兒出入管理制度和交接流程

15、，落實(shí)安全管理制度加強(qiáng)各類安全隱患排查和應(yīng)急演練5院感管理依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。包括：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置規(guī)范、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)暴露處理方案等規(guī)范處理醫(yī)療廢物，依法依規(guī)妥善處理胎盤和死胎（死嬰）加強(qiáng)新生兒病房、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、人類輔助生殖技術(shù)實(shí)驗(yàn)室等重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理，建立風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制12母子健康手冊(cè)是/否向首次產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦發(fā)放母子健康手冊(cè)是/否有手冊(cè)發(fā)放登記本，登記是/否完整4妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是/否對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行了高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是/否對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行了五色分類，是

16、否進(jìn)行登記對(duì)橙色、紅色風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦是/否進(jìn)行專人專案管理是/否定期將高危孕產(chǎn)婦信息反饋至轄區(qū)婦幼保健院10免費(fèi)產(chǎn)前篩查是/否為符合孕周的本市戶籍孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)產(chǎn)前篩查服務(wù)是/否對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象召回，進(jìn)行產(chǎn)前診斷是/否在相關(guān)科室粘貼產(chǎn)篩宣傳畫報(bào)、發(fā)放宣傳單6免費(fèi)葉酸發(fā)放工作是/否向備孕婦女、早孕婦女免費(fèi)發(fā)放葉酸片是/否有葉酸發(fā)放登記本，登記是/否完整是/否在相關(guān)科室粘貼葉酸增補(bǔ)宣傳畫報(bào)、發(fā)放宣傳單是否參與葉酸增補(bǔ)的宣教工作8艾滋病、梅毒、乙肝母嬰阻斷項(xiàng)目詳見(jiàn)湖南省2018年預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目工作考核表一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為準(zhǔn)8新生兒聽力篩查篩查率是否達(dá)到95%1新生兒疾病篩查篩查率是否達(dá)到95%1信息上報(bào)定期報(bào)送住