1、關(guān)于中國急性缺血性腦卒中溶栓指南解讀 (2)第1頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。一、溶栓相關(guān)公眾教育第2頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四社區(qū)教育工具印刷材料試聽節(jié)目網(wǎng)絡(luò)在線宣傳社區(qū)宣講啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)第3頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四二、院前處理腦卒中？一側(cè)肢體麻木或無力；一側(cè)面部麻木或口角歪斜言語不清或理解困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊眩暈伴惡心；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識

2、障礙或抽搐第4頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四急救處理處理氣道、呼吸、循環(huán)問題心臟監(jiān)護(hù)建立靜脈通路吸氧評估有無低血糖有條件者進(jìn)行院前卒中評分第5頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四應(yīng)避免1.非低血糖患者輸含糖液體；2.過度降低血壓；3.大量靜脈輸液應(yīng)獲取1.癥狀開始時間；2.近期患病史；3.既往史；4.近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24小時進(jìn)行腦CT檢查、具備溶栓條件）第6頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四三、急診室診斷及處理診斷步驟是否為卒中缺血性？出血性？是否適合溶栓病史體格檢查第7頁，共28頁，202

3、2年，5月20日，16點10分，星期四中國急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起?。?.局灶神經(jīng)功能缺損；3.癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24小時以上（當(dāng)影像學(xué)缺乏責(zé)任缺血性病灶時）；4.排除非血管性病因；5.腦CT/MRI排除腦出血。第8頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四溶栓相關(guān)處理呼吸與吸氧必要時吸氧，應(yīng)維持SPO294%，氣道功能障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸無低氧血癥的患者不需要常規(guī)吸氧第9頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死24小時內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件者可進(jìn)行持

4、續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)藥物第10頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四體溫控制對體溫升高患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫38攝氏度的患者應(yīng)給予退熱治療。第11頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，收縮壓應(yīng)控制在180mmHg以下，舒張壓在100 mmHg以下。約70%患者腦卒中急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中24h內(nèi)血壓自發(fā)下降。第12頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四血糖控制低血糖：血糖低于3.3mm

5、ol/L時，可給予10%-20%葡萄糖靜脈注射或口服，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖值。高血糖：血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.8-10.0mmol/L。第13頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四靜脈溶栓尿激酶阿替譜酶第14頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四1.對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和345 h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法： rtPA 0.9 mgkg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈推注

6、，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者指南推薦第15頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四2.如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)監(jiān)護(hù)。第16頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四3.不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù))4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始(I級推薦，B級證據(jù))。第17頁，共28頁，2022年

7、，5月20日，16點10分，星期四3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證適應(yīng)證1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)1.7或PT15 S12目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APPT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測定等)13血糖13大腦半球)第19頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：1輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5

8、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6近3個月內(nèi)有心肌梗死史第20頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四3-4.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2癥狀持續(xù)345 h3年齡18歲4患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓第21頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四相對禁忌證(在3h靜脈溶栓相對禁忌癥基礎(chǔ)上另行補充如下)1年齡80歲2嚴(yán)重卒中(NIHSS評分25分)3口服抗凝藥(不考慮INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史第22頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四6h內(nèi)尿激

9、酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)6 h3年齡1880歲4意識清楚或嗜睡5腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥第23頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30 min1次，持續(xù)6 h；以后每小時1次直至治療后24 h3如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢

10、查4如收縮壓180 mmHg或舒張壓100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6溶栓24 h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CTMRI第24頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四動脈溶栓1.靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤(I級推薦；B級證據(jù))。2.發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))。第25頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四3.由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤(級推薦，C級證據(jù))。4.對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8 h內(nèi))可能是合理的(級推薦，B級證據(jù))。第26頁，共28頁，2022年，5月20日，16點10分，星期四5.機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效(級推薦，B級證據(jù))，但