1、醫(yī)務(wù)科工作計劃及實施措施（2014。092015。09）為規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和 諧醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保支付政策較大調(diào)整新情況，醫(yī)務(wù) 科將在不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)提高自身能力基礎(chǔ)上、醫(yī)院總體發(fā) 展戰(zhàn)略的指導(dǎo)下,圍繞創(chuàng)建“三級甲等?？漆t(yī)院”要求 ,制定 以下工作計劃及實施措施。一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)療質(zhì)量1、完善各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)制度落實、考核及持續(xù)改進(jìn).（1）發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案管理委員會、 輸血管理委員會、醫(yī)院感染委員會等醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種管 理委員會的作用，建立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組 . 根據(jù)上級主管部門文件及指導(dǎo)意見，修訂完善臨床

2、醫(yī)療質(zhì)量 與安全制度、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，并建立配套的 質(zhì)控制度，考核標(biāo)準(zhǔn)，考核辦法和質(zhì)量指標(biāo)。每月一次對臨 床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、安全考核,反饋，監(jiān)督落實。（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，即首診負(fù)責(zé)制度、三級 醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、術(shù) 前討論制度、病歷書寫規(guī)范管理制度、會診制度、查對制度、 手術(shù)分級制度、護(hù)理分級制度、死亡討論制度、交接班制度、 手術(shù)安全核查制度，同時規(guī)范落實轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度及院外會診 制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療責(zé)任追究制度，使醫(yī)務(wù)人員 在診療活動中有章可循，服務(wù)過程有標(biāo)準(zhǔn)、有流程.（3）推進(jìn)病歷質(zhì)量和其他醫(yī)療文書質(zhì)量管理。加強(qiáng)病歷 書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量

3、保證，特別是術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記 錄、麻醉記錄、搶救記錄、各種知情同意告知書的規(guī)范書寫， 每月不定期對臨床科室運行病歷及終末病歷抽查并點評 （包 括醫(yī)囑點評），對書寫者進(jìn)行誡勉談話或獎勵，加強(qiáng)病歷書 寫人員責(zé)任感，不斷提高病歷等醫(yī)療文書質(zhì)量。同時，進(jìn)一 步推進(jìn)單病種臨床路徑工作，以適應(yīng)醫(yī)保政策的調(diào)整，保護(hù) 醫(yī)、患雙方利益。（4）臨床用藥規(guī)范管理，建立健全抗生素使用相關(guān)制 度.落實每月一次的抗菌藥物及一般處方的點評，對不規(guī)范處 方、用藥不適宜處方和超常處方進(jìn)行警示和作為績效考核的 依據(jù)之一；繼續(xù)嚴(yán)格實行抗菌藥物分級管理制度，對“特殊 使用”類抗菌藥物實行嚴(yán)格的科主任審批制度;對 I 類切口

4、手 術(shù)預(yù)防用藥實行監(jiān)控，并做到常態(tài)化管理;根據(jù)處方點評及醫(yī) 囑點評，按季度對抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等進(jìn)行分析 , 對不合理使用抗生素現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)控，及時干預(yù)，對心外科等 重點科室一個月一反饋。要求藥劑科不斷提高業(yè)務(wù)水平，為 本院醫(yī)、護(hù)、患提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。2、醫(yī)療技術(shù)管理。（1）建立全院醫(yī)療技術(shù)人員技術(shù)檔案，評估個人業(yè)務(wù)水 平和發(fā)展?jié)摿?選拔培養(yǎng)一批企業(yè)忠誠度高、業(yè)務(wù)發(fā)展前景好 的中堅人才,采取請進(jìn)來、自修煉、送出去三種培養(yǎng)方式，逐 步培育出各科室可持續(xù)發(fā)展人才梯隊。醫(yī)院鼓勵和引導(dǎo)科室 開展新技術(shù)、新項目，按照新技術(shù)建檔制度對新技術(shù)的技術(shù) 原理、實施方法、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作要求、場所等條件，運行

5、 情況、評估、中止,患者例數(shù)、病情、并發(fā)癥、記錄在案，及 時整理歸檔。（2）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險及突發(fā)事件處理預(yù)案.為達(dá)到及時消 除安全隱患,確保醫(yī)療安全、醫(yī)生安全的目的，對疑難病例、 復(fù)雜手術(shù)等高風(fēng)險醫(yī)療行為嚴(yán)格堅持三前溝通制度、二級知 情告知制度；制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，及時有效地處置 突發(fā)醫(yī)療技術(shù)損害，保護(hù)患者、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益， 維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序，最大限度降低損害程度，保護(hù) 患者生命健康，減輕醫(yī)患雙方損失，防止嚴(yán)重后果發(fā)生。（3）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi) 生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，每年進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量 績效評價；按照我院手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度

6、， 對高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì) 量績效評價.二、醫(yī)療安全及風(fēng)險防范醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點.醫(yī)療安全工作長抓不懈，把 責(zé)任落實到個人,各司其職，層層把關(guān)，切實做好醫(yī)療安全工 作。1、抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范 行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，實行手術(shù)資格準(zhǔn)入制 度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度及高風(fēng)險技 術(shù)人員“授權(quán)”制度，2、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，對于給 醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件，配合醫(yī)療安 全辦進(jìn)行責(zé)任追究,著重吸取經(jīng)驗教訓(xùn);及時為新入職醫(yī)務(wù)人 員辦理執(zhí)業(yè)變更、注冊手續(xù),保證依法執(zhí)業(yè).3、加強(qiáng)急診危重病人

7、管理，為急診危重患者開通綠色 通道，不斷提高醫(yī)院應(yīng)急能力。4、從控制醫(yī)療缺陷入手，強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特 殊、危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、糾紛病人等的每日及隨時報告制度。5、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議,通報醫(yī)療安全事件及醫(yī) 療缺陷的處理情況,總結(jié)經(jīng)驗；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育， 每半年在院內(nèi)舉辦一次醫(yī)療糾紛的分析、防范及處理注意事 項。三、臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：加強(qiáng)環(huán)節(jié)醫(yī) 療質(zhì)量監(jiān)控與管理,強(qiáng)化核心制度落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障 醫(yī)療安全；落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；落實醫(yī)院抗生素分級管理 制度；加強(qiáng)重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理.2、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：加強(qiáng)圍手術(shù)期

8、質(zhì)量控制；重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前 查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝 通制度的落實；術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合 理，患者準(zhǔn)備充分 ,與患者及時溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意 書，輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范， 輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知 家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 善處理.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部圍手術(shù)期抗菌藥物使用指南 ;麻醉工 作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施 規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，規(guī)范麻醉輔助用藥的監(jiān)督管理。3、門急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn):加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫

9、及質(zhì)量監(jiān)控；落實首診負(fù)責(zé)制;制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制及處理 預(yù)案，落實各種預(yù)案與措施；制定門急診高峰分流預(yù)案，盡 可能滿足患者的需要、減少患者等待時間;急診服務(wù)及時、安 全、便捷、有效，科間配合密切，保障患者醫(yī)療服務(wù)連貫性； 保障急救設(shè)備、藥品處于安全備用狀態(tài);急診搶救醫(yī)療文書書 寫規(guī)范、及時、完整.4、醫(yī)技科室做好質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：要求臨床檢驗 項目滿足臨床需要 ,盡可能覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病 種;各醫(yī)技科室報告書具備規(guī)范性及準(zhǔn)確性 ;堅持執(zhí)行危機(jī)值 報告制度；放射科工作人員及受檢者做好防護(hù)措施。積極派人參加上級組織的各種培訓(xùn)及講座活動 ,不斷提 高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平及醫(yī)療質(zhì)量；對新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 崗前培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),使其盡快適應(yīng)新環(huán)境開展工作，