1、腸粘連患者選擇施行腹腔鏡粘連松解術(shù)的體會(huì)【摘要】目的：施行氣腹造影T檢查診斷腸粘連，挑選局限性腹壁粘連患者施行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，以獲取最正確微創(chuàng)效益。方法：為8例術(shù)后疑有腹壁切口腸粘連患者采用腹腔內(nèi)注氣，氣腹造影螺旋T平掃，分析判斷腸粘連的病理類型，5例選擇性施行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。結(jié)果：氣腹造影T掃描7例均明晰顯示腸管、網(wǎng)膜與腹壁切口局限性粘連，其余區(qū)域未見(jiàn)粘連，1例為腹腔彌漫性廣泛粘連。施5例腹腔鏡手術(shù)均順利，腹腔鏡手術(shù)所見(jiàn)與術(shù)前判斷完全吻合，僅1例發(fā)生1處腸管損傷。結(jié)論：T氣腹造影能明晰顯示出術(shù)后腹壁腸粘連的粘連類型、分布和范圍等形態(tài)特征，可以選擇施行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的適宜病例，獲得

2、理想的微創(chuàng)效果。【關(guān)鍵詞】腸粘連；氣腹；腹腔鏡檢查；體層攝影掃描儀，線計(jì)算機(jī)；腸粘連松解術(shù)【Abstrat】bjetive:Texplretheseletiveappliatinfpereuperitnealrisualizatinandlaparspytdiagnseandtrealadhesiveintestinalbstrutin.ethds:EightpatientsfadhesiveintestinalbstrutinduringinativestageunderentTsanningafterpneuperitnealvisualizatinandfivepatientserese

3、letedtlaparspiperatin.Results:Sevenasesereshedlaladhesinbeteenintestines,entaandabdinalall.neaseasintensiveadhesininabdinalavity.Fivepatientsereperfredlaparspiperatinsuessfullyhileneaseneededintestinalipairentandasnvertedtlaparty.nlusins:Tsanningafterpneuperitnealvisualizatinanbeusedasaseletiveethdf

4、rthepatientsithadhesinbstrutintperfranelaparspiperatin.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)防止了開(kāi)腹手術(shù)切口的損傷和縫合線結(jié)等異物存留，器械入口遠(yuǎn)離粘連病變高發(fā)區(qū)，和開(kāi)腹手術(shù)相比，引發(fā)腹腔內(nèi)再粘連的概率大為降低，成為治療腸粘連最具潛力的開(kāi)展方向。腹腔鏡適宜松解腹壁索帶型腸粘連，而腹腔內(nèi)粘連廣泛致密的病例,如腸管間的團(tuán)狀粘連，腹腔鏡手術(shù)極其困難，容易發(fā)生腸管破裂等醫(yī)源性損傷1,2。因此，選擇適宜的腸粘連病例與手術(shù)微創(chuàng)效果親密相關(guān)。目前術(shù)后腸粘連的診斷形式主要是根據(jù)慢性腹痛、反復(fù)不全性腸梗阻發(fā)作的臨床臆診，缺乏理想的客觀影像學(xué)檢查，限制了腹腔鏡手術(shù)的臨床開(kāi)展。

5、為此作者2022年起用人工氣腹造影T檢查術(shù)后腸粘連疑診病例，獲得了滿意的影像資料，選擇合適的腹壁粘連病例，施行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，獲得了良好的微創(chuàng)治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料全組8例中男6例，女例，1773歲，平均38歲。患者均為腹部手術(shù)后，有慢性腹痛病史1年以上。初次腹部手術(shù)為闌尾切除4例，胃大部切除1例，外傷剖腹探查左腎切除1例，剖宮產(chǎn)2例。其中1例2次剖宮產(chǎn)，1例3次剖宮產(chǎn)。除1例40年前行闌尾切除的老年男性患者35年后才出現(xiàn)病癥外，其余均在術(shù)后半年出現(xiàn)腸粘連的臨床表現(xiàn)。病史均有典型的腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停頓排氣排便，腹部X線檢查有階梯狀氣液平面的記錄。1.2T氣腹

6、造影方法患者空腹，選擇遠(yuǎn)離原手術(shù)切口的腹直肌外的腹壁適宜處，部分浸潤(rùn)麻醉，18號(hào)套管針腹腔穿刺，推注少量生理鹽水無(wú)阻力，證實(shí)進(jìn)入腹腔后，拔除金屬針芯，留置塑料套管，臨時(shí)固定于腹壁，接無(wú)菌輸液裝置，采用液體滴注法，在100120H2壓力下，將無(wú)菌瓶?jī)?nèi)的過(guò)濾空氣注入腹腔。隨著注氣量的增加，患者逐漸出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛、惡心、肩痛等不適，并有肛門排氣、噯氣增多現(xiàn)象。注氣量15003500l。當(dāng)患者難以耐受后，立即停頓注氣，進(jìn)展腹部T掃描。液體滴注法費(fèi)時(shí)較久，假設(shè)注入氣體后腹壁膨隆效果差，可改用全自動(dòng)氣腹機(jī)注氣，壓力控制在78Hg，快速完成氣腹。檢查完畢后腹腔內(nèi)氣體經(jīng)注氣導(dǎo)管自行排出，患者腹部不適隨即明

7、顯緩解或根本消失。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.1.3檢查結(jié)果8例氣腹造影均獲成功，1例顯示為腹部廣泛彌漫性粘連，除肝膈間可見(jiàn)少量氣體外，無(wú)明顯氣腹空間。余7例均為切口區(qū)域的局限性腹壁腸粘連。T顯示腹腔大量積氣，腸管壓向后腹壁、膈肌抬高，與前腹壁相連的肝圓韌帶和鐮狀韌帶明晰可見(jiàn)。6例為連續(xù)性隔墻樣粘連，1例粘連墻中斷分隔成兩處粘連。粘連組織包括胃壁、腸管、網(wǎng)膜、肝臟、子宮前壁，其中網(wǎng)膜腸管最為常見(jiàn)。T氣腹造影可顯示腸管與腹壁是直接粘連還是憑借網(wǎng)膜組織與腹壁間接粘連。多平面重建圖的動(dòng)態(tài)觀察更有利于判斷粘連的器官組成、病變類型、部位等。2結(jié)果1例腹部廣泛彌漫性粘連患者不宜施行腹腔鏡手術(shù)，患者回絕開(kāi)腹手術(shù)出

8、院。2例由于主觀原因未施術(shù)，其余5例均在全麻下行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)。粘連的范圍、類型及構(gòu)造特點(diǎn)與術(shù)前T影像完全吻合。1例發(fā)生1處腸管破損，所幸腸管空虛，根本無(wú)腸內(nèi)容污染，繼續(xù)分解剩余粘連后，做2.5大的腹壁切口，將損傷腸管移至切口下方直視下修補(bǔ)縫合?；颊呔谑中g(shù)當(dāng)日下床活動(dòng)，進(jìn)少量流食，過(guò)渡到正常飲食后痊愈出院。隨訪至今，腹壁牽扯痛消失，未再發(fā)生陣發(fā)性腹痛，飲食生活正常。3討論腹腔內(nèi)粘連是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在腹壁切口處，粘連器官多為活動(dòng)度大的網(wǎng)膜與小腸。文獻(xiàn)報(bào)道3,用超聲或RI等觀察腹腔內(nèi)臟器運(yùn)動(dòng)受限的間接影像來(lái)反映粘連的存在；借助腹腔注水超聲可診斷盆腔粘連帶的存在4。但這些腹腔內(nèi)

9、粘連影像圖像質(zhì)量低，不能滿足腸粘連術(shù)前病理類型的分析判斷要求。施行人工氣腹后，患者取平臥位時(shí)腹壁向前膨起，腹內(nèi)臟器壓向后腹壁，正常腹腔呈現(xiàn)廣闊的氣腹空間。假設(shè)腸管與腹壁切口有粘連，氣腹使其拉伸展開(kāi)，呈現(xiàn)索帶狀構(gòu)造，明晰成像。理解腸壁是否直接與腹壁粘連，對(duì)預(yù)判手術(shù)難度有重要指導(dǎo)意義。腸管因粘連牽扯成條索狀，管道構(gòu)造不清時(shí)，要注意與粘連的纖維索帶區(qū)別，多平面重建圖像的動(dòng)態(tài)觀察有助于區(qū)別二者。假設(shè)掃描前口服低濃度的泛影葡胺，有助于腸管的判斷。腸管多數(shù)是依托網(wǎng)膜間接與腹壁粘連，影像顯示腸管腹壁間有低密度間隙存在。根據(jù)觀察目的不同，選用不同窗寬窗位成像，通過(guò)數(shù)字影像的圖像后處理技術(shù)，能獲得對(duì)粘連的器官、

10、病變類型和部位范圍等特征更直觀的判斷。本檢查特別適用于12次中等以下的腹部手術(shù)后腸粘連患者，其粘連類型多屬腹壁切口的局限性腸粘連，預(yù)期檢查效果較好。氣腹要在腸梗阻緩解期施行，腹脹、腸梗阻急性期進(jìn)展不僅容易導(dǎo)致腸壁穿刺傷，而且氣腹伸展腹壁粘連的空間也受限。術(shù)后半年內(nèi)，腹腔內(nèi)粘連還不穩(wěn)定，可能會(huì)吸收或進(jìn)一步開(kāi)展變化，不是檢查的理想時(shí)期。屢次或大型復(fù)雜的腹部手術(shù)，常引起腹腔彌漫性粘連，發(fā)生腹腔穿刺傷的幾率增大，氣腹也不能很好的將腹壁膨隆，拉伸腹壁粘連帶，理論上顯像效果差，尚待今后研究證實(shí)。對(duì)慢性腹痛或經(jīng)常機(jī)械性腸梗阻發(fā)作的疑似腸粘連患者，T氣腹造影可明確診斷，為腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇提供可靠信息。本組患者氣腹造影T檢查都很好的反映了腸粘連的病理特