1、廣州市7歲以下兒童傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告卡（上報(bào)聯(lián)）表 號(hào)：穗衛(wèi)婦幼9T表制定機(jī)關(guān)：廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)文號(hào)：穗統(tǒng)函C2017J373號(hào)有效期限：2019年12月31日I、發(fā)生兒童一般信息姓名： 性別:：1 男2 女出生日期：年_月_ _日戶籍：1 本市 2 本省3 外省 4 外籍居住地址：_區(qū) 街_小區(qū)父母文化程度：父親（）母親（)1小學(xué)及以下2初中 3中專 4高中 5大專父母職業(yè)：父親（）6本科以上 母親（）7碩士及以上1公務(wù)員6經(jīng)商人員2專業(yè)技術(shù)人員3服務(wù)行業(yè)7軍人或警察8其它/不詳4農(nóng)林漁牧5工廠企業(yè)II、傷害事件的基本情況傷害發(fā)生時(shí)間：_一年月一日時(shí)（24小時(shí)制）患者就診時(shí)間：_一年

2、一月一日一_時(shí)（24小時(shí)制）傷害發(fā)生原因：1. 跌倒墜落 2. 溺水 3. 動(dòng)物傷害 4. 電擊傷5.鈍器傷6.刀/銳器傷7. 機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍非機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍8. 燒燙傷：燒傷 燙傷9. 中毒:藥物化學(xué)品煤氣99.其他10. 窒息:機(jī)械性異物阻塞其他12.不清楚傷害發(fā)生地點(diǎn)：家中 2 幼兒園/學(xué)習(xí)場(chǎng)所寢室/課室/活動(dòng)室樓梯/操場(chǎng)/走廊3 公共場(chǎng)所 居住小區(qū)附近街道 公路/街道 體育和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所游戲/游樂(lè)場(chǎng)所貿(mào)易和服務(wù)場(chǎng)所工業(yè)和建筑場(chǎng)所99.其他傷害發(fā)生時(shí)活動(dòng)：1 體育活動(dòng) 2休閑玩耍活動(dòng)3日常生活護(hù)理 4 學(xué)習(xí) 5乘架交通工具99 其它III、傷害臨床信息傷害性質(zhì)：（選擇最嚴(yán)重的一種）骨折2 扭傷/拉傷

3、3 鈍器傷、咬傷4 挫傷/擦傷5 燒燙傷6 腦震蕩/腦挫裂傷7 器官系統(tǒng)損傷 8 其它9 不清楚傷害部位：（選擇最嚴(yán)重的傷害部位）1 頭面部 2 上肢 3 下肢 4 軀干 5 多部位6 全身廣泛受傷7 呼吸系統(tǒng) 8 消化系統(tǒng) 9 神經(jīng)系統(tǒng) 10 其它11 不清楚受傷程度：1 無(wú)任何損傷2輕度3 中度 4 重度傷害臨床診斷：意外傷害治療地點(diǎn)：1 口無(wú) 2 口家中3口托幼園所醫(yī)務(wù)保健室4J口醫(yī)院門(mén)診5口醫(yī)院急診6口醫(yī)院住院 7口重癥監(jiān)護(hù)室 傷害結(jié)局：1 口診療后回家2 口觀察/住院/轉(zhuǎn)院3 口死亡 4 口其它：填報(bào)人：填卡時(shí)間：年 月 日填報(bào)單位：廣州市7歲以下兒童傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告卡（存檔聯(lián)）表 號(hào)：

4、稗衛(wèi)婦幼9T表制定機(jī)關(guān)：廣州市衛(wèi)生和訐劃生育委員會(huì)批淮文號(hào)：藕統(tǒng)函如17詁詁懸有效期限：邛：今年1月一日I、發(fā)生兒童一般信息姓名：性別:：1 男2 女 出生日期：年 月 日戶籍：1 本市 2 本省3 外省4 外籍居住地址：區(qū)街 小區(qū)父母文化程度：父親（）母親（）1小學(xué)及以下2初中 3中專4高中 5大專父母職業(yè)：父親（）6本科以上 母親（）7碩士及以上1公務(wù)員6經(jīng)商人員2專業(yè)技術(shù)人員3服務(wù)行業(yè)7軍人或警察8其它/不詳4農(nóng)林漁牧5工廠企業(yè)II、傷害事件的基本情況傷害發(fā)生時(shí)間：年 月 日 時(shí)（24小時(shí)制）患者就診時(shí)間：年 月 日 時(shí)（24小時(shí)制）傷害發(fā)生原因：1. 跌倒墜落 2. 溺水 3. 動(dòng)物傷

5、害 4. 電擊傷5. 鈍器傷6. 刀/銳器傷7. 機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍 非機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍 8. 燒燙傷燒傷 燙傷9. 中毒:藥物化學(xué)品煤氣99.其他10. 窒息:機(jī)械性異物阻塞11. 其他12.不清楚傷害發(fā)生地點(diǎn)：1 家中 2 幼兒園/學(xué)習(xí)場(chǎng)所寢室/課室/活動(dòng)室 樓梯/操場(chǎng)/走廊3 公共場(chǎng)所 居住小區(qū)附近街道公路/街道體育和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所游戲/游樂(lè)場(chǎng)所貿(mào)易和服務(wù)場(chǎng)所工業(yè)和建筑場(chǎng)所99.其他傷害發(fā)生時(shí)活動(dòng)：1 體育活動(dòng) 2 休閑玩?；顒?dòng) 3日常生活護(hù)理 4 學(xué)習(xí) 5乘架交通工具99 其它III、傷害臨床信息傷害性質(zhì)：（選擇最嚴(yán)重的一種）骨折2 扭傷/拉傷3 鈍器傷、咬傷4 挫傷/擦傷5 燒燙傷6 腦震蕩/腦挫裂傷7

6、 器官系統(tǒng)損傷8 其它9 不清楚傷害部位：（選擇最嚴(yán)重的傷害部位）1 頭面部 2 上肢 3 下肢4 軀干 5 多部位 6 全身廣泛受傷7 呼吸系統(tǒng) 8 消化系統(tǒng)9 神經(jīng)系統(tǒng)10 其它11 不清楚受傷程度：1 無(wú)任何損傷2 輕度 3 中度 4 重度傷害臨床診斷：意外傷害治療地點(diǎn)：1無(wú)2家中3托幼園所醫(yī)務(wù)保健室 4醫(yī)院門(mén)診5醫(yī)院急診6醫(yī)院住院 7重癥監(jiān)護(hù)室傷害結(jié)局：1 診療后回家2 觀察/住院/轉(zhuǎn)院3 死亡 4 其它：填報(bào)人：填卡時(shí)間：年 月 日填報(bào)單位：填表說(shuō)明：一式兩份(一份留檔，一份上報(bào)).報(bào)告卡中所有日期均以公歷為準(zhǔn)，年齡為本次傷害發(fā)生的日期與出生日期之差。發(fā)生時(shí)間以24小時(shí)制記錄，如上午

7、9點(diǎn)，計(jì)為“9”；下午4點(diǎn)，計(jì)為“16”。.填寫(xiě)造成傷害的起始原因，即在傷害發(fā)生鏈中最前面的原因。機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍：發(fā)生在道路上、至少牽涉一輛行進(jìn)中的機(jī)動(dòng)車(chē)的碰撞或事件所導(dǎo)致的致死性或非致死性 損傷。非機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)禍：發(fā)生在道路上、至少牽涉一輛行進(jìn)中的非機(jī)動(dòng)車(chē)的碰撞或事件所導(dǎo)致的致死性或非致 死性損傷。電動(dòng)自行車(chē)為非機(jī)動(dòng)車(chē)。跌倒/墜落：包括跌傷、墜落傷、摔傷；包括同一平面的滑倒、絆倒和摔倒如因路面有冰而滑倒，以及 從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落如從高處跌落。(4)鈍器傷：包括硬物擊傷，用身體等部位如拳頭、肘、腳等的擊傷和踢傷，方式有擊、扎、夾、碰撞、 磨擦、擠壓、踩踏等。刀/銳器傷：包括割傷、撕傷、削、切

8、、砍、劈、鋸等造成的傷害。(6)燒燙傷：火及熱的液體、水蒸氣、氣體、家用電器、電流、閃電和其他熱物質(zhì)等造成的傷害，包括化 學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)等引起的燒傷。窒息：懸吊、異物梗阻、陷入低氧環(huán)境等。溺水：包括浴盆、游泳池、自然水等淹溺或沉沒(méi)。中毒：由藥品、酒精、有機(jī)溶劑和鹵素?zé)N及其蒸氣、有毒氣體、殺蟲(chóng)劑。.傷害發(fā)生的地點(diǎn)：指患者發(fā)生傷害所在的地點(diǎn)。家中：指?jìng)Πl(fā)生時(shí)，患者所處的場(chǎng)所為住宅及相關(guān)的建筑。如住宅、公寓、私家車(chē)庫(kù)、私家花園或 院落及建筑物周?chē)盏氐认嚓P(guān)場(chǎng)所。不包括與居住有關(guān)的公用場(chǎng)所，如旅館等。體育和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所：包括各種球場(chǎng)、體育館、公共游泳池等場(chǎng)所。公路/街道：傷害發(fā)生時(shí)，傷害患者所處的地

9、點(diǎn)為高速公路、國(guó)道、市內(nèi)大小街道、鄉(xiāng)村公路、人行 道、自行車(chē)道等地方。(4)貿(mào)易和服務(wù)場(chǎng)所：指機(jī)場(chǎng)、車(chē)站、銀行、旅館飯店、商場(chǎng)、店鋪、商業(yè)性車(chē)庫(kù)、辦公建筑物等。工業(yè)和建筑場(chǎng)所：指工廠、礦場(chǎng)、車(chē)間、建筑工地。(6)農(nóng)場(chǎng)/農(nóng)田：在農(nóng)場(chǎng)、農(nóng)田、等區(qū)域，不包括農(nóng)場(chǎng)中的住宅場(chǎng)所。其他：未能歸入上述分類，需要注明。如海濱、露營(yíng)地、湖泊、山、池塘、河流、動(dòng)物園等。不清楚：指患者不能準(zhǔn)確描述受傷的地點(diǎn)或者不愿意說(shuō)明受傷的地點(diǎn)。.傷害發(fā)生時(shí)的活動(dòng)：指?jìng)Πl(fā)生時(shí)患者正在進(jìn)行的活動(dòng)。(1)體育活動(dòng)：正在進(jìn)行體育活動(dòng)，包括各種方式的體育活動(dòng)，如打球、慢步、田徑運(yùn)動(dòng)、游泳、滑雪、爬 山等。(2)休閑/玩?；顒?dòng)：指業(yè)余愛(ài)

10、好、伴有娛樂(lè)成分的活動(dòng)，如看電影、跳舞、參加聚會(huì)、和伙伴玩耍，不包括 體育活動(dòng)。學(xué)習(xí)：是指上學(xué)等受教育活動(dòng)。(4)日常生活護(hù)理：如日常洗澡、吃飯、睡覺(jué)等生活行為活動(dòng)。駕乘交通工具：指自己駕駛或乘坐私人或公共交通工具，交通工具可以是機(jī)動(dòng)車(chē)和非機(jī)動(dòng)車(chē)、飛機(jī)、輪 船等。(6)其他：未能歸入上述分類，需要注明。.傷害性質(zhì)：為最嚴(yán)重的一種傷害的性質(zhì)診斷，由臨床醫(yī)生根據(jù)診斷選擇，并在相應(yīng)框中打勾。骨折：包括各種骨折。扭傷/拉傷：包括韌帶拉傷、關(guān)節(jié)扭傷。銳器傷、咬傷、開(kāi)放傷：包括各種銳器所致的傷害，動(dòng)物、昆蟲(chóng)的咬傷等。(4)挫傷、擦傷。燒燙傷：包括局部和大面積燒傷、燙傷、化學(xué)灼傷、電流及放射傷等。(6)腦震

11、蕩、腦挫裂傷。器官系統(tǒng)損傷：呼吸、消化等內(nèi)臟受傷，包括器官破裂、內(nèi)出血、撕裂傷等。(8)其他：未能歸入上述分類，需要注明。99.不清楚：不能確定存在傷害或無(wú)法察覺(jué)的傷害。.傷害部位：選擇最嚴(yán)重傷害性質(zhì)診斷傷害部位，并在相應(yīng)框中打勾。(1)頭部：包括眼、牙齒、鼻、耳、頭皮、面部、頭骨和頸部，不包括神經(jīng)系統(tǒng)的傷害。上肢：包括鎖骨、肩胛骨、肩部、肋骨、上臂、肘、前臂、手等，包括雙側(cè)上肢受傷或上肢多個(gè)部位 受傷。下肢：包括殿部、大腿、小腿、踝、腳等，包括下肢受傷或下肢多個(gè)部位受傷。(4)軀干：包括肋骨、脊柱、骨盆、胸部、腹部、背部、生殖器、心、腎、膀胱等內(nèi)臟。多部位：指受傷部位包括上述部位中的二個(gè)或二個(gè)以上。(6)全身廣泛受傷：指發(fā)生中毒、窒息、觸電、凍傷。呼吸系統(tǒng)：包括咽、喉、氣管、支氣管、肺等呼吸道器官。消化系統(tǒng)：包括口腔、食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸、肝臟、脾臟、胰腺等消化器官。神經(jīng)系統(tǒng)：包括大腦、腦干、頸部脊髓、胸部脊髓、腰部脊髓及外周神經(jīng)等。(10)其他：未能歸入上述分類，需要注明。(11)不清楚：不能明確傷害部位，或者外表無(wú)法察覺(jué)。.傷害的程度：無(wú)任何損傷：有傷害事件發(fā)生，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員檢查未發(fā)現(xiàn)任何損傷；輕度：在醫(yī)院門(mén)診或醫(yī)療保健室治療，不需住院，例如擦傷較小的切割傷；中度：需要治療，住院治療1天以上至10天以下(不包括10天)，例如骨折，傷口的縫合；(4)重度