1、病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書(shū)寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的?？茩z查描述過(guò)于簡(jiǎn)略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案 。科室病歷質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。超扣問(wèn)題較為突出；優(yōu)秀病歷過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書(shū)寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”二、P plan 原因分析人詢問(wèn)病史不仔細(xì)X環(huán)境工作量大C人手不夠C機(jī)器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)化程度不高X科室質(zhì)控不嚴(yán)格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復(fù)制問(wèn)題嚴(yán)重X對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠C對(duì)病歷書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位

2、N科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低N醫(yī)師責(zé)任心不夠N二、P plan 原因分析人詢問(wèn)病史不仔細(xì)X環(huán)境工作三、P plan設(shè)立目標(biāo)專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員2醫(yī)務(wù)部各病區(qū)住院總醫(yī)師目標(biāo)：多管齊下立體監(jiān)控逐步提高三、P plan設(shè)立目標(biāo)專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員2四、P-PLAN-制定措施結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行電子病歷書(shū)寫時(shí)限監(jiān)控并制定相應(yīng)的管理規(guī)范及獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高病歷書(shū)寫的及時(shí)率。院級(jí)病歷質(zhì)控檢查重點(diǎn)關(guān)注超扣問(wèn)題。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、P-PLAN-制定措施結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃結(jié)構(gòu)化專科檢查模版

3、結(jié)構(gòu)化?？茩z查模版完善談話告知模板依據(jù)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊完善談話告知模板依據(jù)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法的具體要求，病歷書(shū)寫時(shí)限監(jiān)控病歷書(shū)寫時(shí)限監(jiān)控組織培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版病案首頁(yè)解讀王興海組織培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版召開(kāi)會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件2013.01.222013.02.25召開(kāi)會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件修訂制度制度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字2013014 病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度醫(yī)務(wù)字2013033 修訂制度制

4、度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%20015%科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見(jiàn)每份自查病歷均需評(píng)分，落實(shí)到各位醫(yī)師病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見(jiàn)每份自查病歷均院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)果月份運(yùn)行病歷歸檔病歷2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)

5、果月份運(yùn)行病歷歸檔病歷2012年9月201優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程六、c check效果評(píng)價(jià)電子病歷及時(shí)率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進(jìn)效果良好。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。歸檔病歷甲級(jí)率明顯提升，問(wèn)題集中度下降，改進(jìn)效果良好。六、c check效果評(píng)價(jià)電子病歷及時(shí)率顯著提高，各電子病歷書(shū)寫及時(shí)率電子病歷書(shū)寫及時(shí)率病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉VIP周聰兒科傅潮瑯呼吸內(nèi)科陳海龍內(nèi)分泌科楊雪神經(jīng)內(nèi)

6、科鄧斌消化內(nèi)科李賢圣心內(nèi)科 黃振榮產(chǎn)科文海霞瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科 楊青松婦科徐佳玲骨科二熊新為骨科三何濤骨科一查衛(wèi)斌普外科王興海神經(jīng)外科周家強(qiáng)眼科賈瑜腫瘤科朱柯斌心胸外科李悠武病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月20甲級(jí)病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級(jí)率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級(jí)（份）666213甲級(jí)病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級(jí)率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級(jí)（份）324624優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12七、A action 固化流程核心：抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問(wèn)題，落實(shí)整改。七、A action 固化流程核心：八、A action考核分析 下一個(gè)PDCA強(qiáng)化考核，嚴(yán)格把關(guān)歸