1、 中學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷（父母）姓名： 填寫(xiě)日期：2022年X月X 日 1. 您孩子的姓名：（此題僅用于調(diào)查匹配）2. 您與孩子的關(guān)系：（ ）父子/女（ ）母子/女3. 您的性別：（ ）男（ ）女4. 您的年齡：_歲5. 您的出生年月：6. 您的民族：（ ）漢族（ ）少數(shù)民族，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)7. 您的所在地區(qū)：8. 您的居住地：（ ）城市（ ）縣城（ ）農(nóng)村9. 請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下各題的陳述，根據(jù)自己最近與陳述相符的行為頻度，選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。從不如此很少如此偶爾如此常常如此總是如此1.當(dāng)我在一些對(duì)自己來(lái)說(shuō)重要的事情上失敗后，我會(huì)不斷地想自己的不足。2.我盡量去理解和包容自己性格中自己不喜歡的方面。3.當(dāng)一些令人痛

2、苦的事情發(fā)生時(shí)，我盡量用平和的心態(tài)來(lái)面對(duì)。4.當(dāng)情緒低落時(shí)，我會(huì)覺(jué)得大多數(shù)人可能比我快樂(lè)。5.我盡量把自己的失敗看成人生經(jīng)歷的一部分。6.當(dāng)我經(jīng)歷艱難困苦時(shí)，我會(huì)關(guān)心自己、善待自己。7.遇到煩心事時(shí)，我會(huì)盡量讓自己的情緒保持穩(wěn)定。8.在一些對(duì)自己重要的事情上失敗時(shí)，我容易覺(jué)得是自己一個(gè)人在承受失敗，感到孤獨(dú)。9.當(dāng)我情緒低落時(shí)，我容易糾結(jié)于不順心的事情。10.當(dāng)我感到自己在某些方面不足時(shí)，我盡量提醒自己：大部分人和我一樣，都不完美。11.對(duì)自己的缺點(diǎn)和不足，我持不滿和批判的態(tài)度。12.對(duì)于我性格中那些自己不喜歡的方面，我不能容忍。10. 請(qǐng)閱讀以下語(yǔ)句，根據(jù)您的真實(shí)情況，選擇最符合您的選項(xiàng)。從

3、未幾乎沒(méi)有過(guò)很少有時(shí)經(jīng)常十分頻繁總是1.痛苦的經(jīng)歷使我難以過(guò)上理想的生活2.某些感受讓我感到害怕3.我擔(dān)心控制不了自己的憂慮和感受4.痛苦的記憶破壞了我愉快的生活5.情緒擾亂了我的生活6.大多數(shù)人似乎比我更能應(yīng)對(duì)生活7.瞻前顧后阻礙了我的成功11. 下面是一系列關(guān)于您日常生活經(jīng)驗(yàn)的描述，請(qǐng)根據(jù)每一個(gè)陳述事件在您生活中發(fā)生的頻繁程度，從1-6個(gè)數(shù)字中選出最符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的數(shù)字，注意，請(qǐng)務(wù)必根據(jù)您的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)作答。幾乎總是非常頻繁有些頻繁有些不頻繁非常不頻繁幾乎從不1.我可能有經(jīng)歷一些情緒，但在一段時(shí)間之后才意識(shí)到它。2我會(huì)因?yàn)椴恍⌒?、沒(méi)注意或在想其他事情，而把事情弄糟糕。3.我很難講注意力集中在當(dāng)前

4、發(fā)生的事情上。4.我傾向于快速到達(dá)要去的地方，而沒(méi)有注意路途中自己的體驗(yàn)。5.如果身體的緊張和不適沒(méi)有嚴(yán)重到一定程度，我一般不會(huì)注意到。6.當(dāng)別人第一次告訴我名字的時(shí)候，我?guī)缀趿⒖叹屯恕?.我好想習(xí)慣性地做一些事情，而沒(méi)有注意到我在做什么。8.我參加活動(dòng)或集會(huì)時(shí)很匆忙，并沒(méi)有全身心地投入。9.我太過(guò)于追求目標(biāo)的本身，而不考慮如何達(dá)到該目標(biāo)。10.我會(huì)在無(wú)意識(shí)的狀態(tài)下，自動(dòng)地完成一些工作或任務(wù)。11.我發(fā)現(xiàn)我會(huì)一邊聽(tīng)著別人講話，一邊做其他事情。12我好像“自動(dòng)駕駛”到某地，然后我很驚訝我為什么來(lái)到這里。13.我發(fā)現(xiàn)自己沉浸在過(guò)去，或者對(duì)未來(lái)的幻想。14.我發(fā)現(xiàn)自己做事不專注。15.我吃零食時(shí)沒(méi)

5、有注意到自己在吃東西。12. 以下的內(nèi)容涉及你近期對(duì)生活的感受與看法,無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)根據(jù)自己的現(xiàn)實(shí)情況和切身體驗(yàn),選擇相應(yīng)的數(shù)字。強(qiáng)烈反對(duì)比較反對(duì)有點(diǎn)反對(duì)中立有點(diǎn)贊成比較贊成非常贊成1.我的生活大多數(shù)方面都接近于我的理想。2.我的生活條件很好。3.我對(duì)我的生活滿意。4.到目前為止,我已經(jīng)得到了在生活中我想要得到的東西。5.如果可以再活一次,我基本上不會(huì)做任何改變。13. 請(qǐng)閱讀以下語(yǔ)句，根據(jù)您的真實(shí)情況，選擇最符合您的選項(xiàng)。完全不同意不同意不確定同意完全同意1.由于經(jīng)歷過(guò)挫折，我總是能很快恢復(fù)。2.面對(duì)壓力事件時(shí)，我常感到不知所措。3.不用多久，我就能從壓力事件中恢復(fù)過(guò)來(lái)。4.倒霉事件發(fā)生后，

6、我總是很難恢復(fù)。5.我總能輕而易舉地渡過(guò)困難時(shí)期。6.我總是花很長(zhǎng)時(shí)間來(lái)克服生活中所遇到的挫折。14. 下面請(qǐng)是關(guān)于您心理健康方面的問(wèn)題，請(qǐng)選擇合適的選項(xiàng)。幾乎沒(méi)有偶爾有些時(shí)候大部分時(shí)間所有時(shí)間1.您是否經(jīng)常無(wú)緣無(wú)故的感覺(jué)到勞累?2.您是否經(jīng)常感到緊張?3.您是否經(jīng)常緊張的沒(méi)有什么事情可以使您平靜下來(lái)?4.您是否經(jīng)常感到無(wú)助?5.您是否經(jīng)常感到休息不好且不安?6.您是否經(jīng)常感到坐立不安?7.您是否經(jīng)常感到沮喪?8.您是否經(jīng)常感到任何事情都很困難?9.您是否經(jīng)常感到任何事情都不能激起您的興趣?10.您是否經(jīng)常感到?jīng)]有什么價(jià)值?15. 請(qǐng)閱讀以下語(yǔ)句，根據(jù)您的真實(shí)情況，選擇最符合您的選項(xiàng)。沒(méi)有小部分時(shí)間少于一半以上時(shí)間超過(guò)一半以上時(shí)間大部分時(shí)間一直.我感覺(jué)快樂(lè)，心情舒暢。.我感覺(jué)寧?kù)o和放松。.我感覺(jué)充滿活力，精力充沛。.我睡醒時(shí)感到清新，得到足夠休息。.我每天的生活充滿了有趣的事情。16. 下面是對(duì)婚姻狀況的描述，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況為每個(gè)陳述打分，請(qǐng)選擇相應(yīng)的數(shù)字。非常不同意不同意有些不同意中立有些同意同意非常同意1.我們有一個(gè)好婚姻。2.我與愛(ài)人的關(guān)系很穩(wěn)