1、2014骨科COA學(xué)習(xí)匯報楊慧婷1重癥感染，我們怎么做？22013鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實踐指南3VAP預(yù)防，新指南告訴我們什么？4機械通氣時護理關(guān)注要點匯報內(nèi)容5如何像專家一樣思考？重癥感染變遷與分析-邱海波重癥感染（sepsis）高于腦卒中、心梗。感染率48.7%，高于美國早期診斷很重要治療關(guān)鍵：早治療早期+廣覆蓋抗菌治療重癥感染，我們怎么做？重癥感染，我們怎么做？1小時3小時6小時損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的不適疼痛行為量表（BPS）：面部表情、上肢運動、 人機順應(yīng)性煩躁原因依次：疼痛、失眠、插管、恐懼、約束鎮(zhèn)靜深度：2013鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實踐指南譫妄譫妄的危險因素原發(fā)性癡呆、高血壓、酗酒、

2、異丙酚昏迷、阿片劑、苯二氮卓、嚴重疾病情緒低沉、情緒亢奮、兩者兼有70-80%機械通氣患者出現(xiàn)譫妄1.機械通氣患者每日中斷鎮(zhèn)靜2.鎮(zhèn)靜之前充分鎮(zhèn)痛3.通過改善病房環(huán)境,保持患者睡眠周期4.不推薦使用特殊機械通氣模式改善睡眠5.制定一個管理方案疼痛、煩躁、譫妄處理策略VAP預(yù)防定義指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬于VAP分期：早發(fā)4d,晚發(fā)5d推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸機回路（1A）建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的 HHs作為濕化裝置(2B)機械通氣患者若使用HMEs，每5-7天更換1次，當(dāng)受污、氣道阻力增加時應(yīng)及時

3、更換（1B）推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式細談裝置無需每日更換（1B）建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器（2C）與器械相關(guān)的預(yù)防措施VAP診斷、預(yù)防、和治療指南VAP診斷、預(yù)防、和治療指南與操作相關(guān)的預(yù)防措施建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查，評估是否有鼻竇炎，并及時給予抗菌藥物治療（2B）推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下吸引（1B)建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率（2B）建議：機械通氣患者應(yīng)用動力床可降低VAP的發(fā)病率（2B）推薦：機械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)生率（1C）建議：機械通氣選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可預(yù)防VAP(2B

4、)VAP診斷、預(yù)防、和治療指南藥物預(yù)防：1.建議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物（2C）2.靜脈使用抗菌藥物3.建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)4.建議：不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP（2B）5.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的危險敏感度：壓力觸發(fā)-0.5-2cmH2O，流量觸發(fā)更敏感吸氣壓力：使用壓力控制通氣時，30cmH2O呼氣末CO2分壓：35-45mmHg,每分鐘產(chǎn)量150-240ml氣道分壓：9-16cmH2O，40cmH2O易致氣壓傷吸氣末正壓：5-13cmH2O機械通氣時護理關(guān)注要點檢查氣管插管位置的方法1、ETCO2監(jiān)測：2、SP2監(jiān)測：3、胸片：粘膜分泌受影響纖毛運動功能下降氣道縮窄或阻塞加重炎癥和缺氧誘發(fā)支氣管痙攣肺部并發(fā)癥發(fā)生