1、關(guān)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修術(shù)的護(hù)理第1頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四目錄基本概念病例資料翻修手術(shù)的指征翻修術(shù)的難點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備翻修原因術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練第2頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四病例資料 向天桂 女 51歲 因左側(cè)股骨頭缺血性壞死，于2000年2月行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后切口愈合好，無明顯疼痛及跛行。大約在2004年左側(cè)髖部疼痛，跛行，無明顯畏寒、發(fā)熱及麻木等不適。 2014年CT示：髖關(guān)節(jié),平掃 髖關(guān)節(jié),三維成像 1、左側(cè)人工金屬全髖置換術(shù)后改變，人工髖向盆腔內(nèi)移位伴脫位。 2、左側(cè)髖臼、左股骨上段部分骨質(zhì)吸收。 ?？魄闆r

2、：左下肢短縮畸形，左髖壓痛，活動(dòng)受限。左下肢無明顯腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。 第3頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四手術(shù)時(shí)間：2014-11-25術(shù)前診斷：左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)名稱：左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)麻醉方法: 硬膜外麻醉術(shù)后診斷：左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)后處理：抗感染、止血、補(bǔ)液對癥治療。 腹腔引流管1根，切口引流管1根，尿管1根 第4頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四 關(guān)節(jié)翻修術(shù)是指關(guān)節(jié)因各種原因行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)、下沉、磨損等改變，需再次手術(shù)進(jìn)行新的關(guān)節(jié)置換。 人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的護(hù)理第5頁，共20頁，2022年，5月20日，20

3、點(diǎn)55分，星期四翻修的原因反復(fù)脫位或不能復(fù)位的關(guān)節(jié)脫位 假體周圍骨折假體的無菌性松動(dòng)假體斷裂假體周圍感染其他原因假體失敗常見原因?yàn)榧袤w松動(dòng)、不穩(wěn)、磨損、斷裂等，而磨損和松動(dòng)最為突出，磨損會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致骨溶解和骨丟失。假體松動(dòng)是其中最重要的原因之一 第6頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四翻修手術(shù)的指征 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動(dòng)不一定是翻修術(shù)的指 征，臨床中髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的適應(yīng)證包括： 假體植入1年后，負(fù)重疼痛不能緩解且呈進(jìn)行性加重并出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙者； 反復(fù)脫位或因磨損引起中心型脫位者； 遠(yuǎn)期感染皮膚破潰竇道形成者。 第7頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期

4、四骨缺損并發(fā)癥多取出困難翻修術(shù)的難點(diǎn)假體松動(dòng)骨折骨溶解取出假體過程假體的取出骨水泥的清除顯露 感染 骨折 脫位下肢深靜脈血栓形成 出血假體選擇骨水泥型生物固定植骨：結(jié)構(gòu)植骨、打壓植骨輔助構(gòu)件：加強(qiáng)杯、鈦網(wǎng)杯、捆綁帶等第8頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四鈦網(wǎng)杯鈦網(wǎng)片髖臼加強(qiáng)杯結(jié)構(gòu)植骨去除皮質(zhì)骨松質(zhì)骨切碎做成的小骨塊第9頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四骨缺損分型 髖臼缺損分型型邊緣型缺損型腔隙型缺損 III型-混合型缺損 第10頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四骨缺損分型 髖臼缺損分型骨盆連續(xù)性中斷關(guān)節(jié)融合型： 屬于特殊類

5、型的缺損。 往往合并有腔隙型缺損。 帶翼加強(qiáng)杯第11頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四骨缺損分型股骨骨缺損分型 型 型 IIIA型 B型 型第12頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四 如何取出固定良好的假體？取如保充填巨大的骨量缺失？填如何重建髖臼、股骨解剖？建翻修術(shù)的難點(diǎn)第13頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)的術(shù)前檢查(血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白是判斷感染是否存在的重要指標(biāo))；床上訓(xùn)練大小便；深呼吸，咳嗽訓(xùn)練；心態(tài)調(diào)整 術(shù)前了解X光片假體松動(dòng)情況，骨水泥情況，假體周圍骨質(zhì)情況，對于骨質(zhì)缺損較多者應(yīng)

6、術(shù)前準(zhǔn)備異體骨； 準(zhǔn)備翻修器械和翻修假體， 術(shù)前備血； 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素控制感染。選用敏感的抗生素預(yù)防性應(yīng)用，尤其感染的關(guān)節(jié)進(jìn)行翻修，術(shù)前、術(shù)中一定要做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來指導(dǎo)術(shù)后用藥，抗生素一定要全程足量，低毒性感染清創(chuàng)徹底可以期行翻修術(shù)，必要時(shí)行持續(xù)灌注沖洗。 術(shù)中徹底清除增生纖維結(jié)締組織及肉芽組織，重建良好的骨床。第14頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四 術(shù)后護(hù)理 由于該手術(shù)復(fù)雜，很容易將已經(jīng)變薄的股骨皮質(zhì)穿透或骨折，患者出血、損傷、感染機(jī)會(huì)增加。 a 、嚴(yán)密觀察患者的生命體征，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾的溫度、顏色、感覺、活動(dòng)，注意切口的滲血及出血等

7、情況。對術(shù)后創(chuàng)口留置負(fù)壓引流管的患者要保持引流管通暢。b 、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止引流液逆流，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。c、正確的搬運(yùn)和保持良好的體位。搬運(yùn)時(shí)采取三人平托法，將軟枕置于患者兩下肢之間，保持髖關(guān)節(jié)外展15中立位，術(shù)后患肢皮牽引2周，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。避免患肢內(nèi)收、外旋3個(gè)月。 骨水泥固定且術(shù)中沒有作截骨處理的患者術(shù)后臥床休息3個(gè)月。 對于術(shù)中截骨或者為非骨水泥固定者術(shù)后臥床休息6個(gè)月。 d、注意防壓瘡、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四1、術(shù)后次日 ：鼓勵(lì)患者做患肢踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈活動(dòng)與臀肌、股

8、四頭肌等的等長收縮訓(xùn)練，以促進(jìn)肌力恢復(fù)、手術(shù)部位腫脹消退及預(yù)防深靜脈血栓形成。 2、根據(jù)患者的手術(shù)情況不同，對患肢采取不同的位置預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 a、前方或側(cè)方切口者，患肢保持髖外展4050和輕度內(nèi)旋位，用墊枕外側(cè)沙袋墊起，將患肢置于軟枕上，使髖屈30，膝屈4050； b、后方切口入路者，患肢保持髖外展45及輕度外旋位，用墊枕內(nèi)側(cè)沙袋墊起，髖屈應(yīng)30。 3、負(fù)壓引流拔除、X線檢查證實(shí)人工關(guān)節(jié)良好后可允許患者做床上髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及外展髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，并逐漸由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)加輔助運(yùn)動(dòng)過渡，到完全主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免做直腿抬高練習(xí)，以免髖臼承受過高壓力，不利于髖臼假體的骨組織生長。 4、術(shù)后同時(shí)做髖外展

9、練習(xí)，使臀中肌肌力得到加強(qiáng)。如果患者僅置換了髖臼的聚乙烯內(nèi)襯，或者只是對失敗的髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)進(jìn)行返修，可按常規(guī)處理 總體原則： 髖關(guān)節(jié)外展40-45中立位康復(fù)鍛煉第16頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四 髖關(guān)節(jié)翻修患者要掌握晚負(fù)重這一原則，早期行功能康復(fù)訓(xùn)練。 根據(jù)翻修假體的固定方式和手術(shù)中的具體情況(如是否劈開股骨等)來決定下床及負(fù)重的時(shí)間。 a、骨水泥固定且無大轉(zhuǎn)子截骨者，術(shù)后23周可扶雙拐下地，不負(fù)重活動(dòng)，2個(gè)月后可部分負(fù)重，至棄拐完全負(fù)重活動(dòng)。 b、采取了大轉(zhuǎn)子截骨者，則應(yīng)在3個(gè)月后X線復(fù)查證實(shí)情況良好，再改為單拐，患肢負(fù)重活動(dòng)。 c、非骨水泥者則需較長時(shí)間的

10、床上肌力訓(xùn)練，尤其是髖外展肌肌力訓(xùn)練+主動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。23個(gè)月后扶雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)，6個(gè)月后可棄拐負(fù)重活動(dòng)?？祻?fù)鍛煉第17頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四6周內(nèi)局限于床上，保持功能位3個(gè)月內(nèi)不能負(fù)重，不能拄拐6個(gè)月后逐漸活動(dòng)第18頁，共20頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)55分，星期四出院指導(dǎo) （1） 使用拐杖堅(jiān)持雙拐單拐棄拐原則，較好使用單手杖，可減少術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的磨損。（2） 預(yù)防并及時(shí)控制全身感染，對有可能造成感染的任何手術(shù)或治療措施都應(yīng)及時(shí)預(yù)防，防細(xì)菌血運(yùn)傳播導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染。（3）不在不平整、光滑路 面行走，以防摔倒。避免重體力活動(dòng)以及奔跑、跳舞等髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動(dòng)項(xiàng)目，減少術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、半脫位、骨折、假體松動(dòng)等問題。（4） 體位指導(dǎo)：取平臥或半臥位，3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥。術(shù)后3周內(nèi)屈髖小于45，以后根據(jù)病情逐漸增加屈髖度，但不可大于90。遵循“三不”原則：不要交叉雙腿，不要坐矮椅或沙發(fā)，不要屈膝而坐。向健側(cè)翻身時(shí)注意勿使髖關(guān)節(jié)處于伸直、內(nèi)收外旋位。 （5） 保