1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.2.2.3.3.冠心病概念 冠狀動脈粥樣硬化心臟病指冠狀動脈粥樣硬化致使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 4.冠心病概念 冠狀動脈粥樣硬化心臟病指冠狀動脈粥樣硬5.5. 冠心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性（絕經(jīng)后與男性相當(dāng)）。歐美發(fā)達(dá)國家較多見，近年來，在我國本病有逐年增長的趨勢。冠心病流行病學(xué)6. 冠心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，多發(fā)生在冠心病病因與發(fā)病機(jī)制 冠心病是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。關(guān)于

2、冠心病危險因素的研究工作已深入到分子水平，目前比較肯定的因素包括：高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動和社會心理因素。7.冠心病病因與發(fā)病機(jī)制 冠心病是遺傳因素和環(huán)境因素相8.8.無癥狀行性心肌缺血心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型 上述五種類型可相互合并出現(xiàn) 冠心病臨床分型9.無癥狀行性心肌缺血冠心病臨床分型9. 包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。這三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，包括血栓形成和血管痙攣等。 冠心病發(fā)展史上起到劃時代的作用 急性冠脈綜合癥10. 包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段

3、抬高心肌梗死及穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛冠心病心絞痛11.穩(wěn)定性心絞痛冠心病心絞痛11.穩(wěn)定性心絞痛12.穩(wěn)定性心絞痛12. 穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時性的缺血缺氧，引起以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其特點是陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，多向左臂內(nèi)側(cè)放射，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后緩解或消失。穩(wěn)定性心絞痛概念13. 穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)常見誘因： 勞累 情緒激動 飽食 受寒 急性循環(huán)衰竭等穩(wěn)定性心絞痛病因及誘因14.常見誘因： 勞累穩(wěn)定性心絞痛病因及誘因14.冠狀動脈粥

4、樣硬化或痙攣主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全梅毒性主動脈炎冠狀動脈炎冠狀動脈畸形心肌病左室肥厚等穩(wěn)定性心絞痛病因及誘因15.冠狀動脈粥樣硬化或痙攣穩(wěn)定性心絞痛病因及誘因15. 一些心外因素也可影響和參與心絞痛的發(fā)作，如：嚴(yán)重貧血阻塞性肺部疾患一氧化碳中毒限制了血液攜氧能力或釋放氧的能力甲狀腺功能亢進(jìn)嗜鉻細(xì)胞瘤因增加心肌耗氧而成為心絞痛的重要誘發(fā)因素穩(wěn)定性心絞痛病因及誘因16. 一些心外因素也可影響和參與心絞痛的發(fā)作，如：穩(wěn)定性心絞痛病 冠狀動脈供血和心肌需氧之間發(fā)生矛盾 當(dāng)冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝需要時，可引起心肌急劇、短暫的缺血缺氧，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，或類

5、似緩激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)第15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺即心絞痛。這種痛覺反映在與植物神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域，即胸骨后及兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，而多不在心臟部位。穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制17. 冠狀動脈供血和心肌需氧之間發(fā)生矛盾穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制1 癥狀 典型的心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，并具有以下特點。（1）部位 疼痛的部位多發(fā)生在胸骨上段或中段之后，可波及心前區(qū)，可向左上肢、兩肩，尤其是左臂內(nèi)側(cè)及小指和無名指放射。（2）性質(zhì) 多表現(xiàn)為壓榨樣疼痛或緊束感、悶脹感、窒息感，發(fā)作開始時疼痛較輕，以后則變?yōu)殡y以忍受或伴瀕死感，

6、迫使其立即停止活動，直至逐漸緩解。穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn)18. 癥狀 典型的心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，并具有以下特點（3）持續(xù)時間 典型心絞痛歷時多為35min，一般不短于1min和不超過15min，休息或含化硝酸甘油可緩解。疼痛一日內(nèi)可發(fā)作數(shù)次，亦可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作一次。（4）誘因 心絞痛發(fā)作多由增加心臟負(fù)荷的一些因素所誘發(fā)，如情緒激動、勞累、負(fù)重行走、憤怒、恐怖、吸煙、寒冷、飽食、性交、心動過速等。（5）緩解方式 一般在解除誘因后即可緩解，舌下含化硝酸甘油亦可緩解。穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn)19.（3）持續(xù)時間 典型心絞痛歷時多為35min，一般不短于 體征 心絞痛發(fā)作時常有表情焦慮、面色蒼白、

7、出冷汗、心率增快、血壓升高，心臟聽診時可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音亢進(jìn)及分裂。穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn)20. 體征 心絞痛發(fā)作時常有表情焦慮、面色蒼白、出冷汗、心率 1.心電圖檢查（1）靜息心電圖 大部分的心絞痛病人靜息心電圖在正常范圍，可有陳舊性心肌梗死改變或非特異性ST-T改變，有時可伴有房性、室性期前收縮，房室或束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常。（2）發(fā)作時心電圖 大部分病人可出現(xiàn)一過性ST段呈水平型或下垂型壓低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置，心絞痛發(fā)作后心電圖可恢復(fù)正常。穩(wěn)定性心絞痛實驗室和輔助檢查21. 1.心電圖檢查穩(wěn)定性心絞痛實驗室和輔助檢查21.22.22.（3）心電圖負(fù)荷試驗 心電

8、圖負(fù)荷試驗陽性是早期診斷冠心病的重要方法之一。（4）動態(tài)心電圖 可從中監(jiān)測24h內(nèi)心電圖ST-T改變和各種心律失常，與病人的活動和癥狀相對照。心電圖顯示缺血性ST-T改變，而當(dāng)時無心絞痛發(fā)作時，稱為無痛性心肌缺血。穩(wěn)定性心絞痛實驗室和輔助檢查23.（3）心電圖負(fù)荷試驗 心電圖負(fù)荷試驗陽性是早期診斷冠心病的2.放射性核素檢查心肌灌注顯像：隨冠狀動脈血流放射性核素很快被正常心肌攝取，而缺血心肌可顯示灌注缺損，在含化硝酸甘油或休息后復(fù)查，則出現(xiàn)缺血區(qū)的再灌注現(xiàn)象。心腔造影：可測定左心室整體和局部射血分?jǐn)?shù)，評價左室舒張功能及顯示局限性室壁運動異常。正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：除可判斷心肌的血流灌

9、注情況外，尚可了解心肌的代謝情況。通過對心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準(zhǔn)確評估心肌的活力。穩(wěn)定性心絞痛實驗室和輔助檢查24.2.放射性核素檢查穩(wěn)定性心絞痛實驗室和輔助檢查24. 冠狀動脈造影 是診斷冠心病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，造影的主要指征：胸痛似心絞痛不能確診者；內(nèi)科治療無效的心絞痛，需明確冠狀動脈病變情況而考慮冠脈介入治療或搭橋手術(shù)者。穩(wěn)定性心絞痛實驗室和輔助檢查25. 冠狀動脈造影 是診斷冠心病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，造影的主要指征：26.26.27.27.28.28.29.29.4其他檢查 二維超聲心動圖、心肌超聲造影、血管鏡檢查、冠狀動脈內(nèi)超聲顯像等。穩(wěn)定性心絞痛實驗室和輔助檢查30.4其他檢查 二維超

10、聲心動圖、心肌超聲造影、血管鏡檢查、冠根據(jù)典型的癥狀和體征，以及含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合冠心病易患因素，一般可以診斷。心電圖ST-T動態(tài)改變。發(fā)作不典型者則需作心電圖負(fù)荷試驗或作24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗誘發(fā)心絞痛發(fā)作時亦可確診。診斷有困難者則可考慮作放射性核素檢查和選擇性冠狀脈造影。穩(wěn)定性心絞痛診斷31.根據(jù)典型的癥狀和體征，以及含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合冠心病易患穩(wěn)定性心絞痛的嚴(yán)重度分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分為四級：級：一般體力活動（如步行或登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒

11、后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓，步行兩個街區(qū)以上，登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。級：一般體力活動明顯受限。步行12個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。級：一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。32.穩(wěn)定性心絞痛的嚴(yán)重度分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分為四級： 心臟神經(jīng)癥 病人常訴胸痛，可刺痛或隱痛，持續(xù)時間數(shù)秒鐘至數(shù)小時，含用硝酸甘油無效或10min后才“見效”，病人常有嘆氣，伴有心悸、手心和腋下多汗、失眠、注意力不集中等神經(jīng)癥的癥狀。穩(wěn)定性心絞痛鑒別診斷33. 心臟神經(jīng)癥 病人常訴胸痛，可刺痛或隱痛，持續(xù)時間數(shù)秒鐘 急性心肌梗死 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但程度重，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時，硝酸甘油含化不

12、能緩解，常伴有休克、心律失常、心力衰竭及發(fā)熱。心電圖檢查面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波，實驗室檢查示心肌酶學(xué)增高。穩(wěn)定性心絞痛鑒別診斷34. 急性心肌梗死 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但程度重，持續(xù) 肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及12個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)發(fā)作，用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇。 穩(wěn)定性心絞痛鑒別診斷35. 肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及12個肋間，為刺痛或灼痛， 其他疾病引起的心絞痛 包括嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等均可起心絞痛，主要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)加以鑒別。 穩(wěn)定性心絞痛鑒別診斷36. 其他疾病

13、引起的心絞痛 包括嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全， 消化系統(tǒng)疾病 消化性潰瘍、膽囊病變、食管裂孔疝、返流性食管炎等所引起的疼痛，與心絞痛十分相似，應(yīng)注意鑒別。 穩(wěn)定性心絞痛鑒別診斷37. 消化系統(tǒng)疾病 消化性潰瘍、膽囊病變、食管裂孔疝、返流性 頸椎病變 可壓迫神經(jīng)根引起心前區(qū)疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性銳痛，可向左肩及左上肢放射，在頭頂部施加壓力可使癥狀加重，限制頸部活動可使之緩解。 穩(wěn)定性心絞痛鑒別診斷38. 頸椎病變 可壓迫神經(jīng)根引起心前區(qū)疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛治療原則是減低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成，同時積極防治動脈硬化。 穩(wěn)定性心絞痛治療39.治

14、療原則是減低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使 一般措施 （1）休息 包括身心兩方面的休息。應(yīng)讓病人適當(dāng)?shù)亓私饧膊〉男再|(zhì)以正確對待，消除不必要的恐懼心理，對于初發(fā)或過度緊張或休息不佳者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。（2）控制易患因素 如高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、吸煙等。（3）消除誘發(fā)因素 如勞累、情緒激動、飽餐、寒冷、甲狀腺功能亢進(jìn)、心律失常等。穩(wěn)定性心絞痛治療40. 一般措施 穩(wěn)定性心絞痛治療40. 藥物治療（1）硝酸酯類藥物： 作用機(jī)制可能為：擴(kuò)張周圍靜脈，減少回心血量，降低室壁張力，從而減少心肌耗氧量；降低左室舒張充盈壓，使舒張期冠脈灌注階差加大，改善了心內(nèi)膜下心肌供血；擴(kuò)張冠狀動

15、脈，增加冠脈血流量；促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成具有擴(kuò)血管作用的前列腺素，抑制血小板釋放血栓素A2。穩(wěn)定性心絞痛治療41. 藥物治療穩(wěn)定性心絞痛治療41.用法 ：發(fā)作期可給予硝酸甘油0.3mg舌下含化，12min見效，作用持續(xù)2030min；硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min見效，作用維持2h；對重者可靜點硝酸甘油，開始510ug/min，逐漸增加劑量，直至癥狀緩解。緩解期可用硝酸異山梨酯520mg，3/d；單硝酸異山梨酯2040mg，2/d。穩(wěn)定性心絞痛治療42.用法 ：穩(wěn)定性心絞痛治療42.（2）受體阻滯劑：作用機(jī)制為減弱心肌收縮力、減慢心率、降低血壓、降低心肌耗氧量，主要適用于勞累性心絞

16、痛。本類藥物持續(xù)應(yīng)用后不應(yīng)突然中斷，否則可引起撤藥綜合征，致嚴(yán)重心絞痛發(fā)作甚至誘發(fā)急性心肌梗死。常用美托洛爾2550mg，23/d，或阿替洛爾12.550mg， 12/d。穩(wěn)定性心絞痛治療43.（2）受體阻滯劑：作用機(jī)制為減弱心肌收縮力、減慢心率、降低（3）鈣通道阻滯劑：作用機(jī)制是：阻滯鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流，使心肌收縮力降低，減少心肌耗氧；擴(kuò)張血管，解除冠狀動脈痙攣；減慢心率，降低耗氧量，延長舒張期冠脈灌注；抑制血小板聚集，減少血栓素A2等縮血管物質(zhì)釋放，適宜于各類心絞痛，尤其是變異性心絞痛的治療。常用藥物有硝苯地平1020mg，3/d、地爾硫卓3090mg，3/d。變異型心絞痛發(fā)作時可舌下含服5

17、10mg硝苯地平。穩(wěn)定性心絞痛治療44.（3）鈣通道阻滯劑：作用機(jī)制是：阻滯鈣離子的細(xì)胞內(nèi)流，使心單一藥物治療無效時，可采用聯(lián)合用藥，如硝酸酯類與受體阻滯劑；受體阻滯劑與硝苯地平；硝酸酯類與鈣通道阻滯劑。穩(wěn)定性心絞痛治療45.單一藥物治療無效時，可采用聯(lián)合用藥，如硝酸酯類與受體阻滯劑此外，口服中藥制劑如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、冠心蘇合香丸等對緩解心絞痛也有一定的作用；也可應(yīng)用阿司匹林、肝素抑制血小板聚集和血栓形成；還可給予他丁類藥物降脂并穩(wěn)定斑塊；個別病人可酌情給予鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)重病人可給予氧氣吸入。穩(wěn)定性心絞痛治療46.此外，口服中藥制劑如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、冠心蘇合香丸等 介入治療 經(jīng)

18、皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）、冠狀血管內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀血管內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)等，隨著手術(shù)器械和技術(shù)的不斷更新提高，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，已成為冠心病治療的重要手段。 穩(wěn)定性心絞痛治療47. 介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）、冠狀血管48.48.49.49. 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 目前主要適用于藥物治療效果不好，介入治療又屬禁忌證或預(yù)計介入治療遠(yuǎn)期療效較差者。穩(wěn)定性心絞痛治療50. 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 目前主要適用于藥物治療大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險。有室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后較差，決定預(yù)后的主要因素為冠狀動脈病變范圍和心功能。穩(wěn)定性

19、心絞痛預(yù)后51.大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險。有室性不穩(wěn)定型心絞痛52.不穩(wěn)定型心絞痛52.將勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。包括以往的惡化型、臥位型、梗死后、混合性心絞痛等，但這些分型方法已棄用，僅保留變異型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛概念53.將勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。包括以往冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛。亦可因勞力負(fù)荷誘發(fā)但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。發(fā)病機(jī)制54.冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血

20、流量明顯胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。21個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。3休息狀態(tài)下發(fā)作或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。臨床表現(xiàn) 55.胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：臨床表臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度評價： 低危組：指新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下降1mm，持續(xù)時間20分鐘； 中危組：就診前一個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下降1mm，持續(xù)時間20分鐘； 高危組：就