1、急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）全文 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會 【前言】 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰

2、，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。近10 余年，盡管對于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問題： （1）臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分的證據(jù)支持； （2）我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治

3、療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會決定編撰我國的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對這一心臟病急重癥臨床處理的水平。 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心衰專業(yè)組組建了這一工作的撰寫組和專家組，并確定了對指南編寫的基本原則： （1）要充分汲取這一領(lǐng)域的新近展。新技術(shù)、新方法，借鑒國外主要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南； （2）要根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)，包括我國近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識，使其負(fù)荷我國國情； （3）為基礎(chǔ)單位和各級醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受的樂意使用的指導(dǎo)性文件。 本指南按國際通用的方式，標(biāo)示了

4、藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平分級。 推薦類別：類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效：類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為a 類，尚不充分的為b 類；類為已證實(shí)或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級：證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為A 級；證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B 級；證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R為C 級。 急性心衰的流行病學(xué) 美國過去10 年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1 千萬例次。急性心衰患者中約1520為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢

5、性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，業(yè)已成為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為0.230.27。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，60d 病死率為9.6，3 年和5 年病死率分別高達(dá)30和60。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1 年病死率達(dá)30。我國對42 家醫(yī)院1980、1990、2000 年3 個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲，60 歲以上者超過60；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6 和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20

6、年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6和12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4降至18.6；入院時(shí)的心功能都以級居多（42.543.7）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制。一、急性左心衰竭的常見病因 1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷： （1）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死； （2）急性重癥心肌炎； （3）圍生期心肌?。?（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 3.急性血流動力學(xué)障礙： （1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜

7、炎所致的二尖瓣和（或）主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等； （2）高血壓危象； （3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； （4）主動脈夾層； （5）心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。 二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 1.急性心肌損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3 種情況： （1）急性心肌梗死：主要鑒于大面積的心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者； （2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見于梗死范圍不大的老年患者，

8、雖然梗死面積較小，但缺血面積大； （3）原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。 心肌缺血及其所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)冠狀動脈血流及氧合恢復(fù)，冬眠心肌功能迅速改善，而頓抑心肌心功能不全仍繼續(xù)維持一段時(shí)間，當(dāng)對正性肌力藥物有反應(yīng)。嚴(yán)重和長時(shí)間的心肌缺血必將造成心肌不可逆的損害。 急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心肌壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律

9、失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷進(jìn)展，或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。2.血流動力學(xué)障礙：急性心衰主要的血流動力學(xué)紊亂有： （1）心排血量（CO）下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。 （2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。 （3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。

10、3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活： 交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS 的過度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，當(dāng)長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。 4.心腎綜合征： 心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5 種類型； 1 型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷； 2 型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎病； 3 型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全； 4 型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或心血管不良事件危險(xiǎn)增加； 5

11、 型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。顯然，3 型和4 型心腎綜合征均可引起心衰，其中3 型可造成急性心衰。5 型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。 5.慢性心衰的急性失代償： 穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。 三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制 急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約1015可出現(xiàn)

12、明顯的血流動力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP 降低。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動過速、冠狀動脈灌注不足；對呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急

13、性右心衰竭。急性心衰的臨床分類與診斷 一、臨床分類 國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。 1.急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代償， （2）急性冠狀動脈綜合征， （3）高血壓急癥， （4）急性心瓣膜功能障礙； （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病， （6）嚴(yán)重心律失常。 2.急性右心衰竭。 3.非心原性急性心衰： （1）高心排血量綜合征， （2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）， （3）嚴(yán)重肺動脈高壓， （4）大塊肺栓塞等。二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存

14、在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 2誘發(fā)因素： 常見的誘因有： （1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性； （2）心臟容量超負(fù)荷； （3）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥； （4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動； （5）大手術(shù)后； （6）腎功能減退； （7）急性心律失常如室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴(yán)重的心動過緩等； （8）支氣管哮喘發(fā)作； （9）肺栓塞： （10）高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等

15、； （11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、 受體阻滯劑等； （12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥； （13）心肌缺血（通常無癥狀）； （14）老年急性舒張功能減退； （15）吸毒； （16）酗酒； （17）嗜鉻細(xì)胞瘤。 這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。3早期表現(xiàn)： 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增加1520 次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2 亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮

16、鳴音，提示已有左心功能障礙。 4急性肺水腫： 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050 次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 5心原性休克： 主要表現(xiàn)為： （1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg，且持續(xù)30 分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有： 皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋； 心動過速110 次/分； 尿量顯著減少（20ml/h），甚至無尿； 意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓

17、低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。 （3）血流動力學(xué)障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7ml/s.m2（ 2.2L/min.m2）。 （4）低氧血癥和代謝性酸中毒。三、急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 1.心電圖： 能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST 段抬高或非ST 段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q 波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT 間期延長等。 2

18、.胸部X 線檢查： 可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。 3.超聲心動圖： 可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動失調(diào)；可測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），監(jiān)測急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性，應(yīng)用方便，有助于快速診斷和評價(jià)急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化，對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。一般采用經(jīng)胸超聲心動圖，如患者疑為感染性心內(nèi)

19、膜炎，尤為人工瓣膜心內(nèi)膜炎，在心衰病情穩(wěn)定后還可采用經(jīng)食管超聲心動圖，能夠更清晰顯示贅生物和瓣膜周圍的膿腫等。 4.動脈血?dú)夥治觯?急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預(yù)后相關(guān)，及時(shí)處理糾正很重要。無創(chuàng)測定血樣飽和度可用作長時(shí)間、持續(xù)和動態(tài)監(jiān)測，由于使用簡便，一定程度上可以代替動脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用，但不能提供PaCO2 和酸堿平衡的信息。 5.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查： 包括血常規(guī)和血生化檢查

20、，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP 對評價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。 6.心衰標(biāo)志物： B 型利鈉肽（BNP）及其N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展。其臨床意義如下： （1）心衰的診斷和鑒別診斷： 如BNP100ng/L 或NT-proBNP400ng/L 或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心

21、衰的可能性。 （2）心衰的危險(xiǎn)分層： 有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP 水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。 7、心肌壞死標(biāo)志物： 旨在評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。 （1）心肌肌鈣蛋白T 或I（CTnT 或CTnI）： 其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可升高35 倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn 水平可持續(xù)升高。 （2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）： 一般在發(fā)病后38h 升高，930h 達(dá)高

22、峰，4872h 恢復(fù)正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。 （3）肌紅蛋白： 其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.52h 便明顯升高，512h 達(dá)高峰，1830h 恢復(fù)，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時(shí)血肌酐水平也會明顯增高。 四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 主要有Killip 法（表1）、Forrester 法（表2）和臨床程度分級（表3）三種。 Killip 法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。 Forrester 法可用于急性心肌梗

23、死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據(jù)為血流動力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI 以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。 臨床程度分級根據(jù)Forrester 法修改而來，其個(gè)別可以與Forrester 法一一對應(yīng)，由此可以推測患者的血流動力學(xué)狀態(tài)；由于分級的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者。這三種分級法均以級病情最輕，逐漸加重，級為最重。以Forrester 法和臨床程度分級為例，由級至級病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。 表1 急性心肌梗死的Killip 法分級

24、分級 癥狀與體征 I 級無心衰 II 級 有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X 線胸片有肺淤血 III 級 嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2） IV 級 心源性休克、低血壓（收縮壓90mmHg），紫紺、出汗、少尿 注：1mmHg=0.133kPa，表2，4 同此 表2 急性左心衰的Forrester 法分級 分級 PCWP（mmHg） CI（ml/s.m2） 組織灌注狀態(tài) I 級 18 36.7 無肺淤血，無組織灌注不良 II 級 1836.7 有肺淤血 III 級 18 36.7有肺淤血，有組織灌注不良 注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排

25、血指數(shù)，其法定單位與舊制L/ min.m2 的換算因素為16.67. 表3 急性左心衰的臨床程度分級 分級 皮膚 肺部羅音 I 級 干、暖 無 II 級 濕、暖 有 III 級 干、冷 無/有 IV 級 濕、冷 有五、急性左心衰的監(jiān)測方法 （一）無創(chuàng)性監(jiān)測（類、B 級） 每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。 （二）血流動力學(xué)監(jiān)測 1、適應(yīng)證：適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 2、方法： （1）床邊漂浮導(dǎo)管（類、B 級）： 可用來測定主要的血流動力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反應(yīng)中心靜脈壓）、

26、肺動脈壓力（PAP）、PCWP，應(yīng)用熱稀釋法可測定CO。可以持續(xù)監(jiān)測上述各種指標(biāo)的動態(tài)變化，酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，評估治療的效果； （2）外周動脈插管（a 類，B 級）：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查； （3）肺動脈插管（a 類，B 級）： 不常規(guī)應(yīng)用。對于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學(xué)信息。 3.注意： （1）在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP 往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱

27、稀釋法測定CO 也不可靠。 （2）插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長而發(fā)生率明顯增高。 六、急性左心衰竭的診斷步驟 可疑的急性左心衰竭患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助性檢查作出診斷評估（圖1）。 七、急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。 八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。 1.右心室梗死伴急性右心衰竭： 如心肌

28、梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁ST 段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R 導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭： 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心

29、肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。 3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。 圖1 急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 急性心衰診斷和評估要點(diǎn)： 應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X 線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。 常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血

30、所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。 BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估有一定的臨床價(jià)值。 急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip 法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊撸籉orrester 法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者。 急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。 急性心衰的治療 （一）治療目標(biāo)和處理流程 對患

31、者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括：（1）基礎(chǔ)心血管疾病；（2）急性心衰發(fā)作的誘因；（2）病情嚴(yán)重程度和分級，并估計(jì)預(yù)后；（4）治療的效果。此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。 （二）治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因： 應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對血紅蛋白低于60g/L 的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。2.緩解各種嚴(yán)重癥狀： （1）低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸

32、氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療； （2）胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡； （3）呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物； （4）淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。 3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%6%

33、氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/31/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。 5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。 6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。 二、急性左心室的處理流程 急性左心衰竭確診后即按圖2 的流程處理。初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴(yán)重者應(yīng)作進(jìn)一步治療。血管活性藥物可按表4 所列方法選擇應(yīng)用，其應(yīng)用方法參見“四、急性左心衰竭的藥物治療”。 圖2 急性左心衰的處理流程急性左心衰的處理流程 表4 急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用三、急性左心衰竭的一般處理 1.體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙

34、腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)1520min 輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。 3.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）?？刹捎貌煌姆绞剑?（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（12/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血?dú)夥治鑫匆奀O2 潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加5070%酒精或有機(jī)硅

35、消泡劑，用于肺水腫患者。 （2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。 4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2 根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。 5.飲食：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（68次/d）。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)

36、致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。 6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml 以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。35d 后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。 四、急性左心衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡（a類，C級）： 用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2 潴留

37、者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2 潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg 肌肉注射。 （二）支氣管解痙劑（a類，C 級） 一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g 以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46h 后可重復(fù)一次；或以0.250.5mg/ kg.h 靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.250.5g 靜脈滴注，速度為2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（b

38、 類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 （三）利尿劑（類，B 級） 1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制： 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評估。2.藥物種類和用法： 應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg/h，其總劑量在起初6h 不超過80mg，起初24h 不超

39、過200mg。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪2550mg、每日2 次，或螺內(nèi)酯2040mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。 3.注意事項(xiàng)： （1）伴低血壓（收縮壓110mmHg 的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓18mmHg 的患者。通常靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。 5）ACEI： 該藥在急性

40、心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（B類，C 級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（a類，C級），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h 后逐漸加重（類，A級），療程至少6 周，不能耐受ACEI 者可以應(yīng)用ARB。 4.注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物： （1）收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少； （2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO 明顯降低； （3）梗阻性肥厚型心肌病。 （五）正性肌力藥物 1應(yīng)用指

41、征和作用機(jī)制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。 2.藥物種類和用法如下： 1）洋地黃類（a類，C 級）：此類藥物能輕度增加CO 和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.20.4mg 緩慢靜脈注射，24h 后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 2）多巴胺（a類，C 級）：250500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。 3

42、）多巴酚丁胺（a類，C 級）：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100250ug/min 靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用 受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。 4）磷酸二酯酶抑制劑（b 類，C 級）：米力農(nóng)，首劑2550ug/kg 靜脈注射（大于10min），繼以0.250.50ug ug/ kg. min 靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.50.75mg/kg 靜脈注射（大于10min），繼以5100.250.50ug ug/ kg. min 靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

43、 5）左西孟旦（a類，B級）：這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C 促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于 腎上腺素能刺激，可用于正接受 受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO 和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑1224ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug ug/ kg. min 靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓2.5L/ min.m2；（2）尿量1ml/ kg.h；（3）血管活性藥物用量逐漸減少

44、，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；（5）降低反搏頻率時(shí)血流動力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。 （二）機(jī)械通氣 急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；（2）合并型或型呼吸衰竭。 機(jī)械通氣的方式有下列兩種。 1.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：這是一種無須氣管插管、經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）兩種模式。 1）作用機(jī)制：通過氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解型或型呼吸衰竭。 2）適用對象：型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療

45、仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率25 次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率25 次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2.氣管插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。（三）血液凈化治療（a類，B級） 1.機(jī)制： 此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。治療中的物質(zhì)交換可通過血液濾過（超濾）、血液透析、連續(xù)血液

46、凈化和血液灌流等來完成。 2.適應(yīng)證：本法對急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血500umol/L 或負(fù)荷急性血液透析指征的其他情況。 3.不良反應(yīng)和處理：建立體外循環(huán)的血液凈化均存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。 （四）心室機(jī)械輔助裝置（a類，B級） 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。此類裝置有：體外模式人工肺氧合

47、器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟）。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。ECMO 可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應(yīng)用ECMO）可以明顯改善預(yù)后。 （五）外科手術(shù) 1.冠心?。?（1）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克： 經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干或多支血管病變，并在確認(rèn)冠狀動脈支架術(shù)和溶栓治療無效的情況下，可進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。經(jīng)積極的抗急性心衰藥物治療，并在機(jī)械通氣、IABP等輔助下，甚至在體外循環(huán)支持下應(yīng)肌

48、力急診手術(shù)。 （2）心肌梗死后機(jī)械合并癥： 心室游離壁破裂；心肌梗死后游離壁破裂的發(fā)生率約為0.8%6.2%，可導(dǎo)致心臟壓塞和電機(jī)械分離，猝死在數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)；亞急性破裂并發(fā)心原性休克則為手術(shù)提供了機(jī)會，確診后經(jīng)心包穿刺減壓、補(bǔ)液和應(yīng)用藥物維持下，宜立即手術(shù)。 室間隔穿孔：心肌梗死后本病發(fā)生率為1%2%，多在15d 內(nèi)。最常見前壁心肌梗死，多見于老年、女性，院內(nèi)病死率81%（SHOCK 研究）。直接的診斷依據(jù)主要依靠超聲心動圖、心導(dǎo)管及左心室造影檢查，可證實(shí)穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣關(guān)閉不全。在藥物和非藥物積極積極治療下行冠狀動脈造影。確診后若經(jīng)藥物可使病情穩(wěn)定，盡量爭取4 周后手術(shù)治

49、療；若藥物治療（包括IABP）不能使病情穩(wěn)定，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)，同期進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)。對不合并休克的患者，血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改善；對合并心原性休克的患者，IABP 對造影和手術(shù)準(zhǔn)備可提供最有效的血流動力學(xué)支持。急診手術(shù)對大的室間隔穿孔合并心原性休克的患者是使之存活的唯一方法，但手術(shù)病死率很高。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者（除非癥狀不顯著的小缺損）也多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，因破裂缺損可能擴(kuò)大。但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前并未達(dá)成共識。在急性期，因壞死心肌松脆，手術(shù)有技術(shù)困難。近年來，經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)用于部分經(jīng)選擇的患者，但尚有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，以確定其應(yīng)用價(jià)值。 重度二尖瓣關(guān)閉不全：本

50、病在急性心肌梗死伴心原性休克患者中約占10%，多出現(xiàn)在27d。完全性乳頭肌斷裂者多在24h 內(nèi)死亡，而乳頭肌功能不全者較為多見，且預(yù)后較好。超聲心動圖可確診并測反流量和左心室功能。應(yīng)在IABP 支持下行冠狀動脈造影。出現(xiàn)肺水腫者應(yīng)立即作瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換術(shù)，并同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。 2.心瓣膜疾病： 除缺血性乳頭肌功能不全外，因黏液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷等所致的急性二尖瓣關(guān)閉不全以及因感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、胸部閉合傷等所致的急性主動脈瓣關(guān)閉不全均應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。此外，主動脈瓣或二尖瓣的嚴(yán)重狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的心功能失代償期也需要盡早手術(shù)。人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能所致的急性

51、心衰病死率極高，超聲心動圖（必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖）可明確診斷，均應(yīng)手術(shù)，尤其左心系統(tǒng)的血栓應(yīng)立即手術(shù)。3.急性主動脈夾層： 本?。ㄓ绕湫停┮蚋哐獕何Ｏ蠛椭鲃用}瓣反流可出現(xiàn)急性心衰。超聲心動圖一旦明確主動脈瓣反流，應(yīng)立即手術(shù)。 4其他疾?。褐鲃用}竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動脈）等均會造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手術(shù)。心臟外科手術(shù)中，心肌保護(hù)不良、心臟阻斷時(shí)間延長或反復(fù)多次阻斷、心臟畸形糾正不徹底、心臟移植供心缺血時(shí)間過長以及術(shù)后心包壓塞等均可造成嚴(yán)重低心排綜合征，需要給予積極的藥物和非藥物（包括IABP 和ECMO）治療

52、，甚至再次手術(shù)。各種心導(dǎo)管檢查和介入治療并發(fā)癥亦可導(dǎo)致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠狀動脈損傷、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后重度反流、封堵器脫落梗阻、心臟破損出血以及心包壓塞均需要緊急手術(shù)。 急性心衰處理要點(diǎn)： 確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。 初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。 初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。 病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后較好。 要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和

53、消除各種誘因。 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理 一、缺血性心臟病所致的急性心衰 1.缺血性心臟病是40 歲以上人群心衰的最常見病因。通過詢問病史和心血管危險(xiǎn)因素、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物等檢查，特別是心電圖和心肌血清標(biāo)志物的動態(tài)變化多數(shù)可以明確缺血性心臟病的診斷。超聲心動圖檢查有助于了解和評價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)變化和功能。 2.針對缺血性心臟病的病因治療： （1）抗血小板治療：對于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強(qiáng)化抗血小板治療；而對于無急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可。 （2）抗凝治療：對于急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛等患者可根據(jù)相應(yīng)指南給予低分子肝素或普通

54、肝素等抗凝治療。 （3）改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應(yīng)給予口服和靜脈硝酸酯類藥物。 （4）他汀類藥物治療。 （5）對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰（主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動態(tài)的缺血性ST-T 改變），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射 受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。 （6）對于ST 斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，如在技術(shù)上能夠迅速完成同時(shí)患者家屬充分理解，則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。但此時(shí)介入治

55、療風(fēng)險(xiǎn)較大，必要時(shí)在應(yīng)用IABP 支持下行介入治療更安全。及早開通梗死相關(guān)冠狀動脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的控制。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。 （7）合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP 或ECMO 等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。 （8）除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。 二、高血壓所致的急性心衰 其臨床特點(diǎn)是高血壓（ 180/120mmHg ）， 心衰發(fā)展迅速， CI 通常正常，PCWP18mmHg，X 線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。此種狀態(tài)屬高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)?/p>

56、降壓速度。慢性高血壓患者因血壓自動調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會加重臟器缺血。如急性心衰病情較輕，可在2448h 內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h 內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低25，26h 降至160/100110mmHg，2448h 內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋噻米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。 三、心瓣膜病所致的急性心衰 任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。此種損害可促發(fā)心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心衰

57、。在疾病逐漸進(jìn)展過程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、感染、體力負(fù)荷加重等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。已經(jīng)發(fā)生心衰的患者，均必須進(jìn)行心瓣膜矯治術(shù)，不應(yīng)遲疑。反復(fù)的心衰發(fā)作不僅加重病情，也會增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并影響術(shù)后心功能的改善程度。 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見。有效地控制房顫的心室率對成功治療急

58、性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙C 0.40.6mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)12h 后重復(fù)一次，劑量減半。效果不理想者，可加用靜脈 受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 這是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。 1.評估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層： 根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層。（1）高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（7d 以內(nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7d1 個(gè)月）、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓 級（180/110mmHg）。（2）中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。（3）低危：年齡70 歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、肺特異性STT 改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會增加。