1、 胸痛疾病診斷思路1 胸痛疾病診斷思路1 CHEST PAIN胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。2 CHEST PAIN胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸急性胸痛在日常的臨床工作中十分常見，在急診就診的原因中占第二位。有些急性胸痛（特別是心源性胸痛），來勢洶洶，程度劇烈，如果不能得到及時(shí)有效的診斷和救治，勢必會危及患者的生命。而同時(shí)，首次誤診率達(dá)到60%以上。3急性胸痛在日常的臨床工作中十分常見，在急診就診的原因中占第二國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的 15,608 名急性胸痛

2、病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。 4國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的 15,608因此，在早期對急性胸痛患者進(jìn)行快速有效地診斷顯得尤為重要。造成急性胸痛的原因頗多，涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、血液內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)以及皮膚肌肉骨骼等各個(gè)方面。 疼痛的原因包括外傷、炎癥、缺血、腫瘤以及一些理化刺激。5因此，在早期對急性胸痛患者進(jìn)行快速有效地診斷顯得尤為重要。5引起急性胸痛的主要病因1.冠心病心絞痛及急性心肌梗死2.主動脈夾層3.肺動脈栓塞4.主動脈瓣狹窄5.肥厚型心

3、肌病6引起急性胸痛的主要病因66.急性心包炎7.帶狀皰疹 8.肌肉、軟骨和骨骼病變引起的急性胸痛9.呼吸系統(tǒng)疾?。庑?、肺炎、胸膜炎）10.消化系統(tǒng)疾病11.精神及心理疾病的軀體化表現(xiàn)76.急性心包炎78899消化神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌呼吸循環(huán)明確病因胸痛10消化神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌呼吸循環(huán)明確病因胸痛10早期快速診斷的臨床思路鑒 別 要 素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷11早期快速診斷的臨床思路鑒 別 要 素體格檢查詳問病史輔助檢查詳問病史1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛； 食管、胃及縱膈病變引起的

4、胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)癥狀可加重； 氣胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患側(cè)腋前線和腋中線附近；12詳問病史1.胸痛的部位 12 冠心病心絞痛的位置通常位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內(nèi)側(cè)，疼痛的范圍大小相當(dāng)于一個(gè)拳頭； 心肌梗死時(shí)的疼痛位置與心絞痛相似，但持續(xù)時(shí)間長，疼痛也更加劇烈； 主動脈夾層的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范圍擴(kuò)大多與夾層擴(kuò)張相關(guān)。13 冠心病心絞痛的位置通常位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，放2.胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如帶狀皰疹的疼痛呈刀割樣，劇烈難忍； 消化道疾病

5、引起的疼痛則以燒灼感為主； 典型的心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感，甚至有瀕死感；142.胸痛的性質(zhì) 14 肺癌患者有時(shí)會出現(xiàn)胸部悶痛； 胸膜炎的疼痛呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛； 主動脈夾層或動脈瘤破裂表現(xiàn)為難以忍受的胸背部撕裂樣痛； 肺栓塞的疼痛也為劇烈刺痛或絞痛，同時(shí)伴有呼吸困難； 焦慮、抑郁患者及神經(jīng)官能癥患者的胸痛描述則缺乏特異性。15 肺癌患者有時(shí)會出現(xiàn)胸部悶痛；153.胸痛的持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間長短與胸痛產(chǎn)生的原因密切相關(guān)。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發(fā)性，因此諸如心絞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常僅持續(xù)數(shù)分鐘；炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛則表現(xiàn)為

6、持續(xù)性疼痛。163.胸痛的持續(xù)時(shí)間 164.胸痛的誘發(fā)、加劇和緩解因素 勞累、緊張、劇烈活動可以誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛，而休息、含服硝酸酯類藥物則可以緩解心絞痛的發(fā)作。但對心肌梗死患者是無效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加劇；反流性食管炎的燒灼痛于飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。174.胸痛的誘發(fā)、加劇和緩解因素 174.胸痛的伴隨癥狀 當(dāng)患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道癥狀時(shí)，往往提示存在消化系統(tǒng)疾病，如反流性食管炎、消化道潰瘍等。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難者，提示發(fā)生了較大范圍的肺部病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等；184.胸痛的伴隨癥狀 18心源性胸痛患者有

7、時(shí)也會伴發(fā)心悸、呼吸困難等表現(xiàn)；當(dāng)患者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現(xiàn)時(shí)，多考慮心肌梗死、主動脈夾層或夾層動脈瘤或大塊肺栓塞等。19心源性胸痛患者有時(shí)也會伴發(fā)心悸、呼吸困難等表現(xiàn)；195.既往病史 既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞；肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長期臥床等；急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史。205.既往病史 20體格檢查急性胸痛的第一步檢查，應(yīng)該針對一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等，之后再考慮心包炎或其他非心源性疾病。21體格檢查急性胸痛的第一步檢查，應(yīng)該針對一

8、些急性危重的疾病，如1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；2.一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；221.生命體征 223.胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診及肺部的觸診和聽診。233.胸部檢查 234.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。244.腹部體檢 24輔助檢查1.

9、心電圖在所有的輔助檢查中，心電圖檢查最為簡便，但也最為重要，這是尋找胸痛原因的第一檢查手段；爭取在10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖25輔助檢查1.心電圖25如心肌梗死患者具有典型的心電圖動態(tài)變化； 肺栓塞患者常見的是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯; 心包炎合病心肌炎，可表現(xiàn)為弓背向下的ST段抬高。26如心肌梗死患者具有典型的心電圖動態(tài)變化；262.放射性檢查胸部X線是一個(gè)常規(guī)手段。心源性疾病往往缺乏特異性的胸片表現(xiàn)，而胸片最大的意義在于發(fā)現(xiàn)并初步識別呼吸系統(tǒng)疾病，包括氣胸、肺栓塞或肺炎等。主動脈增寬可提示主動脈夾層的可能。272.放射性檢查273.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 生化心肌損傷標(biāo)志物檢測等283.實(shí)

10、驗(yàn)室檢查28變化特點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常29變化特點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白I（cTnI）4.其他超聲心動圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)胸部C

11、T腹部B超冠脈造影胸痛三聯(lián)CT等304.其他30胸痛急性發(fā)病的特點(diǎn)決定了我們在處理急性胸痛患者時(shí)要本著快速、便捷的原則，在最短的時(shí)間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。31胸痛急性發(fā)病的特點(diǎn)決定了我們在處理急性胸痛患者時(shí)要本著快速、肺栓塞（PE）PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。32肺栓塞（PE）32PE臨床癥狀： 呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐

12、(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 33PE臨床癥狀：33診斷：心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥。D-Dimer大于500g/L。多排強(qiáng)化CT可確診。34診斷：34主動脈夾層撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克；不治療者，早期死亡率每小時(shí)增加1%。 35主動脈夾層35 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射，不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟

13、血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。36 3637373838舉 例急性冠脈綜合癥（ACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。39舉 例急性冠脈綜合癥（ACS）39ACS病理生理：斑塊破裂4040不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括: (1) 大的脂質(zhì)池; (2) 薄的纖維帽; (3) 豐富的炎性細(xì)胞; (4) 斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變; (5) 容易破裂 。41不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括:41不穩(wěn)定型心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩

14、背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作42不穩(wěn)定型心絞痛42心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無效43心肌梗死 43ACS住院治療血運(yùn)重建治療藥物治療抗血小板治療抗心肌缺血治療抗凝治療他汀類藥物治療44ACS住院治療血運(yùn)重建治療444545非ST段抬高ACS非介入治療患者抗血小板治療顏紅兵 等, 編譯. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征治療指南：ACCF/AHA 2011年修訂版. 中國環(huán)境科

15、學(xué)出版社. 88-164.氯吡格雷阿司匹林抗凝治療入院時(shí)GPIIb/IIIa抑制劑或氯吡格雷阿司匹林抗凝治療造影前若反復(fù)出現(xiàn)癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)施行診斷性血管造影46非ST段抬高ACS非介入治療患者抗血小板治療顏紅兵 等, 抗心肌缺血治療-受體阻滯劑鈣離子通道拮抗劑硝酸酯類主要作用機(jī)制減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量減慢心率，增加冠脈舒張期心肌灌注改善左室功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)抗心律失常，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)減輕后負(fù)荷、降低心肌收縮力輕度減慢心率擴(kuò)張冠狀動脈強(qiáng)效擴(kuò)血管，減少容量負(fù)荷，進(jìn)而降低心肌需氧量禁忌證極度心動過緩、低血壓、心衰（尤其是急性期或血流動力學(xué)不穩(wěn)定）哮喘、COPD房室傳導(dǎo)阻

16、滯及心衰患者嚴(yán)重低血壓在ACS患者中的應(yīng)用盡早并維持使用應(yīng)用于不能耐受-受體阻滯劑或存在變異性心絞痛的病人舌下或靜脈用以緩解胸痛Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 260-267.Bertrand ME, et al. Acute coronary syndromes: A hand book for clinical practice. 109-115. 47抗心肌缺血治療-受體阻滯劑鈣離子通道拮抗劑硝酸酯類主要減弱他汀類藥物治療Grundy SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 720

17、-732.注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇他汀類藥物治療強(qiáng)化治療應(yīng)該被考慮用于所有ACS住院患者治療目標(biāo)推薦LDL-C100mg/dl。但基于目前的證據(jù)應(yīng)為LDL-C70mg/dl。藥物及其劑量在某種程度上應(yīng)由24小時(shí)內(nèi)LDL-C的測量值來選擇劑量調(diào)整或聯(lián)合用藥如果治療基線偏高（160mg/dl），可以應(yīng)用稍高劑量的他汀類藥物或者標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合依折麥布、膽汁酸螯合劑或者煙酸類藥物48他汀類藥物治療Grundy SM, et al. J Am A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。B：阻滯劑（blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。C

18、：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Cholesterollowering）。D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetescontrol）。E：運(yùn)動（Exercise）與教育Education）49A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspir認(rèn)識冠狀動脈左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈50認(rèn)識冠狀動脈左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈右冠狀動脈50以確立冠狀動脈疾病診斷為目的1. 有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變者；2. 無典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板試驗(yàn)

19、、心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變者；3. 不典型胸痛如胸痛綜合征，上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以和心絞痛鑒別，為明確診斷者；51以確立冠狀動脈疾病診斷為目的1. 有典型的缺血性心絞痛癥狀4. 不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5. 不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血型心肌病，進(jìn)行鑒別；6. 冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（如PCI術(shù)、PTCA術(shù)）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛以確立冠狀動脈疾病診斷為目的524. 不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻7. 非冠狀動脈病變?nèi)绺鞣N先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，因其易合并冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在外科手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)8. 無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動員及消防隊(duì)員等；以確立冠狀動脈疾病診斷為目的537. 非冠狀動脈病變?nèi)绺鞣N先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前冠狀動脈造影術(shù)-金標(biāo)準(zhǔn)橈動脈股動脈54冠狀動脈造影術(shù)-金標(biāo)準(zhǔn)橈動脈股動