1、2022/10/41王傳林 北京大學(xué)人民醫(yī)院人狂犬病暴露后被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用及常見副反應(yīng)的處理2022/10/21王傳林 北京大學(xué)人民醫(yī)院人狂犬病暴露后2022/10/42問題為什么要用被動(dòng)免疫制劑國家規(guī)范要求被動(dòng)免疫制劑應(yīng)該怎么樣應(yīng)用2022/10/22問題為什么要用被動(dòng)免疫制劑2022/10/43狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn)頭面部多處咬傷：5080手指手掌手臂多處咬傷：1540一般情況：10以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān) 2022/10/23狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn)頭面部多處咬傷：502022/10/44人得狂犬病前提有狂犬病病毒污染；一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過程機(jī)體對(duì)狂犬病沒有足夠抵抗力2022/10/24人得

2、狂犬病前提有狂犬病病毒污染；一定有一2022/10/45暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量盡快提高機(jī)體免疫能力 處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小2022/10/25暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含2022/10/46 狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力2022/10/26 狂犬病病毒的理化特性對(duì)脂溶劑（肥皂水、2022/10/47

3、狂犬病致病機(jī)理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖12周或更長(zhǎng)病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)；每天12100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞就不可逆轉(zhuǎn)病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散2022/10/27狂犬病致病機(jī)理病毒的侵入；病毒停留在傷口2022/10/482022/10/282022/10/49暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理正確使用被動(dòng)免疫制劑按期全程接種合格疫苗2022/10/29暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理2022/10/410暴露分級(jí)釋義 WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)： I級(jí)：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物 2.完好的皮膚被舔 簡(jiǎn)單說就是有接觸未受傷20

4、22/10/210暴露分級(jí)釋義 WHO和我國均按照暴露性2022/10/411暴露分級(jí)釋義II級(jí)：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡(jiǎn)單說受傷了但沒有出血 注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí). ，無疼痛為I級(jí).不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。2022/10/211暴露分級(jí)釋義II級(jí)：符合以下情況之一者2022/10/412暴露分級(jí)釋義III級(jí)：符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已 傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種

5、原因?qū)е碌奈?小皮膚破損 3.粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大 便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的損傷或者粘膜接觸2022/10/212暴露分級(jí)釋義III級(jí)：符合以下情況之一2022/10/413傷口處理的效果傷口內(nèi)病毒含量降低無法沖洗掉的病毒及進(jìn)入深處的病毒靠什么清除？被動(dòng)免疫制劑2022/10/213傷口處理的效果傷口內(nèi)病毒含量降低2022/10/414被動(dòng)免疫制劑是什么？被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體2022/10/214被動(dòng)免疫制劑是什么？被動(dòng)免疫制劑理論上2022/10/415為何使用被動(dòng)免疫制劑？ 傳統(tǒng)上理由2022/10/215

6、為何使用被動(dòng)免疫制劑？ 傳統(tǒng)上理由2022/10/416被動(dòng)免疫的原理在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT (IU/ml)狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期 WHO 血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)2022/10/216被動(dòng)免疫的原理在第 0,3,7,14,2022/10/417被動(dòng)免疫在體內(nèi)代謝圖2022/10/217被動(dòng)免疫在體內(nèi)代謝圖2022/10/4

7、18為何使用被動(dòng)免疫制劑？更加合理的理由；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率延長(zhǎng)潛伏期2022/10/218為何使用被動(dòng)免疫制劑？更加合理的理由；2022/10/4192022/10/2192022/10/420 被動(dòng)免疫制劑適用人群級(jí)暴露者免疫功能低下者的級(jí)暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露者 2022/10/220 被動(dòng)免疫制劑適用人群2022/10/421被動(dòng)免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab）2產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白2022/10/221被動(dòng)免疫制劑的種類2

8、022/10/422被動(dòng)免疫制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg動(dòng)物源性抗血清40IU/kg 每十公斤一支2022/10/222被動(dòng)免疫制劑的劑量2022/10/423被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力2022/10/223被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（一）應(yīng)2022/10/424被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求（二）盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋2022/10/224被動(dòng)免疫

9、制劑的注射方法和要求（二）盡2022/10/425被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三）在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形 全層注射 2022/10/225被動(dòng)免疫制劑的注射具體方法（三）在傷2022/10/4262022/10/2262022/10/427被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)2022/10/227被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（四）避免直2022/10/428被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循

10、環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉2022/10/228被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（五）手指或2022/10/429被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可 2022/10/229被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（六）遠(yuǎn)離疫2022/10/430被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對(duì)側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群 被動(dòng)制劑可

11、與麻醉劑聯(lián)用2022/10/230被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（七）剩余被2022/10/431被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射2022/10/231被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（八）傷口嚴(yán)2022/10/432被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九）被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗2022/10/232被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（九）被動(dòng)免2022/10/433被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng)（十）不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫