1、病案患者張某，女，28歲，教員。時值季秋，于產 后第四天，因不慎寒暖，將息失宜，初覺形寒不適，體溫不高，翌日惡寒高熱，無汗身楚，惡露減少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西藥解熱鎮(zhèn)痛片，汗出不解，晚間體溫達406 (腋下)。家屬急邀往視，情詞懇切。診其體膚，炕烘蒸熱而不惡寒，顏面潮紅，身半以上汗出如洗， 口干頻飲，便秘、溲黃、舌質紅，苔干黃，脈浮數(shù)有力。產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學1病案患者張某，女，28歲，教員。時值季秋，于產 后第四天，因產后發(fā)熱產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學2產后發(fā)熱產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學2 目的要求 1、掌握產后發(fā)熱的定義及辨證論治，重點掌握感染邪毒型產后發(fā)熱的傳變規(guī)律及治

2、療 2、熟悉產后發(fā)熱的病因病機 3、了解產后發(fā)熱的預防和預后產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學3 目的要求 1、掌握產后發(fā)熱的定義及辨證 概述1、定義：產褥期內，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其它癥狀者，稱之。與生理性發(fā)熱鑒別：1、陰虛發(fā)熱 2、蒸乳熱 本病的感染邪毒型發(fā)熱，與西醫(yī)產褥感染可互參，可危及產婦生命，為死亡的四大原因之一，發(fā)病率為172。產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學4 概述1、定義：產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學42、特點： 時間性：產褥期內，多在產后24小時以后的10日多見。 特殊內環(huán)境 ：多虛多瘀，血室正開 熱型不一: 發(fā)熱惡寒 高熱寒戰(zhàn) 乍寒乍熱 低熱不退 可伴有生殖道及全身癥狀

3、:腹痛 惡露異常 全身癥狀 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學52、特點：產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學53、沿革 產后發(fā)熱的記述最早見于：戰(zhàn)國時代內經(jīng)素問 “乳子而病熱”。 漢代金匱要略產后病有4條經(jīng)文論治產后發(fā)熱,占主要地位：分別為大承氣湯、陽旦湯、竹葉湯證治，并在雜病中提出“熱入血室”病證及小柴胡湯治之。 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學63、沿革產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學6宋代婦人大全良方 首見“產后發(fā)熱”病名 明確產后發(fā)熱多虛多瘀的發(fā)病機理 “當作熱入血室治之”明代婦人規(guī)最全面論述產后發(fā)熱的辯證論治。清代張氏醫(yī)通提出“三沖”、“ 三急”的危急重癥。 醫(yī)宗金鑒提出“產后發(fā)熱之故，非止一端” 。 葉天士、

4、吳又可論產后發(fā)熱列入到溫病學中或熱入血室論治。1964年版中醫(yī)婦科學產后發(fā)熱編入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學7宋代婦人大全良方產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學7二、病因病機1 感染邪毒：接生不慎護理不潔 邪毒乘機侵入胞宮，蔓延全身，不禁房事 邪正交爭發(fā)熱邪毒壅盛，或治不及時熱入營血，熱陷心 包危及生命產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學8二、病因病機1 感染邪毒：產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學82 外感：產后百節(jié)空虛，腠理不密，衛(wèi)陽不固，外 邪乘虛侵入或正值暑期，感受暑邪營衛(wèi)不 和而發(fā)熱3 血瘀：產后惡露不暢，當下不下，瘀血內停，阻礙 氣機，營衛(wèi)不通，郁而發(fā)熱。4 血虛：產時、產后，

5、失血過多，陰血驟虛，陽浮于 外 血虛傷陰，相火偏旺 發(fā)熱 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學92 外感：產后百節(jié)空虛，腠理不密，衛(wèi)陽不固，外產后發(fā)熱 中醫(yī) 指分娩或產褥期生殖道的創(chuàng)面受到細菌的侵襲，引起生殖道局部的或全身的炎癥變化，稱為產褥感染。 此病多發(fā)生在產后10天內，也可發(fā)生在產褥期的其他時間。過去產褥感染曾是產婦死亡的四大原因之一。現(xiàn)在，由于衛(wèi)生條件的改善，采用無菌接生技術，抗生素的普遍應用，使炎癥在早期就已得到控制，嚴重的產褥感染已很少發(fā)生。但在偏遠、落后的地區(qū)，產褥感染還威脅著產婦的生命。 產褥感染產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學10 指分娩或產褥期生殖道的創(chuàng)面受到細菌的侵襲，引起病理及臨床表現(xiàn)

6、 1 急性外陰、陰道、宮頸炎 2 急性子宮內膜炎、子宮肌炎 3 急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎 4 急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學11病理及臨床表現(xiàn) 1 急性外陰、陰道、宮頸炎 產5 血栓性靜脈炎、雙側股白腫：類桿菌或厭氧性鏈球菌是常見的致病菌，在血流淤滯或靜脈壁受損的基礎上，細菌分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，子宮壁胎盤面感染上述細菌后，引起盆腔血栓性靜脈炎。 下肢靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎表現(xiàn)為馳張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱“股白腫” 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學125 血栓性靜脈炎、雙側股白腫：類桿菌或

7、厭氧性鏈球菌是常見的6 膿毒血癥以及敗血癥 感染血栓脫落進入血液循環(huán)引起膿毒血癥，隨后可發(fā)展為感染性休克和遷徙性膿腫（肺膿腫、左腎膿腫），如病原菌大量進入血液循環(huán)病繁殖形成敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)，全身明顯的中度癥候組昂可危及生命。產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學136 膿毒血癥以及敗血癥 感染血栓脫落進入血液循環(huán)引起膿毒血 三、診斷與鑒別診斷 1、診斷： 病史：妊娠晚期不節(jié)房事，產程不順， 接生不慎，產創(chuàng)護理不潔；產后 失血過多，產后不禁房事，外感， 情志不遂史等 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱為主，（發(fā)熱惡寒 高熱寒戰(zhàn) 乍寒乍熱、低熱不退）伴全身及生殖道 癥狀。 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學14 三、診斷與鑒

8、別診斷 1、診斷：產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學1檢 查：關鍵是檢查是否感染邪毒，此型重癥 威脅產婦生命。婦科檢查：可發(fā)現(xiàn)生殖器官感染體征等輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或宮腔排 出物的病菌培養(yǎng)十藥敏；B超：宮腔 有無殘留胎盤胎 ,盆腔有無膿腫。 產褥感染可出現(xiàn)生殖道全身膿毒敗血癥等。請看圖片：2、鑒別診斷 蒸乳發(fā)熱、乳癰發(fā)熱、產后小便淋痛產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學15檢 查：關鍵是檢查是否感染邪毒，此型重癥產后發(fā)熱 病理：外陰、陰道、宮頸炎 宮旁組織炎及膿腫形成 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 菌血癥、敗血性肺炎 血栓性靜脈炎、雙側股白腫 敗血癥、膿栓可見于肺、腎、甲狀腺、眼、關節(jié)或其他器官。

9、產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學16 病理：產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學16生殖器官感染途徑圖1 粘膜上行性感染圖3 血循感染圖2 淋巴性感染產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學17生殖器官感染途徑圖1 粘膜上行性感染圖3 血循感染圖2 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學18產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學18急性輸卵管炎產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學19急性輸卵管炎產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學19深部靜脈血栓形成產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學20深部靜脈血栓形成產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學20血 栓 性 靜 脈 炎產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學21血 栓 性 靜 脈 炎產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學21危重癥處理1、產褥感染支持療法 抗感染

10、雙黃連、穿琥寧、醒腦靜 急重證中西醫(yī)結合2、產后中暑 迅速改善環(huán)境 糾正酸中毒體征 預防感染產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學22危重癥處理產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學22四、辨證論治辨證要點： 熱型、 腹痛、惡露 王淑貞實用婦產科學P458指出： “約有1312產褥感染首先出現(xiàn)的癥狀并 不是發(fā)熱。據(jù)國外報導44例死于陰道分娩的敗血癥 患者，首先出現(xiàn)的癥狀是惡露異常，接著才出現(xiàn)的 癥狀是發(fā)熱；死于剖腹產后敗血癥的患者，首先出 現(xiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀。”治療原則：以調氣血，和營衛(wèi)為主 危急重證須中西醫(yī)結合搶救產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學23四、辨證論治辨證要點： 熱型、 腹痛、惡露產后發(fā)

11、熱 中醫(yī)婦科1、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律) 主證： 熱型:發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn) 腹痛:多在下腹全腹壓痛、反跳痛、 全身感染癥狀及舌脈 惡露:異常、色紫暗如敗醬，有臭氣產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學241、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律)產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學治法：清熱解毒，涼血化瘀方藥： （1） 解毒活血湯醫(yī)林改錯加銀花、黃芩、益母草 (2) 五味消毒飲合失笑散、大黃、敗醬草、益母草 。 大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通 腑。 藥理研究其有較強抗感染作用，能降低內毒素，早期應用阻止 病情發(fā)展。 (3) 下腹外敷雙柏散產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學25治法：清熱解毒，涼血化瘀產后發(fā)

12、熱 中醫(yī)婦科學 教學25隨證治療： (1)若高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛大而 數(shù)，治宜清熱除煩、益氣生津。 方：白虎加人參湯。 (2)陽明腑實，熱結在里，治宜急下存陰。 方：大黃牡丹皮湯或大承氣湯加味。 (3)熱入營血，治宜清營解毒，散瘀瀉熱。 方：清營湯。產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學26隨證治療：產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學26 (4)熱陷心包，高熱不退，中醫(yī)治宜清熱解毒、清心開竅，選用安宮牛黃丸、紫雪丹、醒腦靜、清開靈之類。 補充：盆腔血栓性靜脈炎產后發(fā)熱714天，抗 感染治療無效、弛張熱、白細胞升高、下肢腫、硬、瘀、痛（脈痹）中醫(yī)治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡抵當湯、四妙勇安湯加減。

13、 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學27 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學27西醫(yī)認為多為內源性細菌所致，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。一般可選青霉素及先鋒霉素、滅滴靈靜滴；嚴重者用第三代頭孢菌素，常選用先鋒必、復達欣、菌必治，短時加地塞米松以發(fā)揮抗炎，抗毒素和抗休克作用。 盆腔膿腫及胎盤殘留的處理。 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學28西醫(yī)認為多為內源性細菌所致，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。2、外感型：(分清風寒、風熱、中暑之異，參考內科學)，但由于產后外感發(fā)熱的內環(huán)境不同， 有自身特點：（1）外邪常留少陽 產后百脈空虛，惡露未凈， 熱入血室 臨床大量報導用小柴胡湯加減治療產后發(fā)熱。 如羅元愷教授用此方經(jīng)

14、驗:舌紅少苔或無苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。需用小柴胡退熱時,柴胡重用12-25克。熱多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克。太子參易黨參去大棗產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學292、外感型：(分清風寒、風熱、中暑之異，參考內科學)，但由于 （2）常兼胃腸積熱，適當加清胃腸積熱之品以消導。如銀花、連翹、內金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳。 （3）常兼瘀血內阻，熱與血結，選加血分藥：如丹皮、白薇、益母草之類。 （4）產后中暑參考溫病學。 （5）?？芍庐a后身痛、關節(jié)痛。產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學30產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學30 三、血虛型 主證： 身有微熱+血虛證 治則：養(yǎng)

15、血益氣，和營退熱 方藥：(1)八珍湯加黃芪地骨皮 (2)補中益氣湯(甘溫除熱) (3)陰虛用加減一陰煎 四、血瘀型 主證：寒熱時作十血瘀證 治則：活血化瘀，和營除熱 主方：(1)生化湯+丹皮、益母草、白薇 產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學31 三、血虛型產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學31預后與轉歸血虛、血瘀-癥情較輕外感-變化多，可內傳，其中中暑發(fā)熱較 重。感染邪毒-最急最重，危及生命，可致殘疾預防與調護（見教材 P201）產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學32預后與轉歸血虛、血瘀-癥情較輕預防與調護（見教材 P現(xiàn)代研究簡介1、發(fā)病特點探討2、辨證要點的研究3、退熱法研究4、危重病案總結報道5、發(fā)揮特長，防治結合(生化湯)6、中西醫(yī)結合揚長補短，搶救產褥感染產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學33現(xiàn)代研究簡介1、發(fā)病特點探討產后發(fā)熱 中醫(yī)婦科學 教學33結語 1、本病以預防為主。 2、診斷強調“三審”及西醫(yī)檢查。 3、辨證抓住熱型、惡露及腹痛三大要點。 治療遵循“勿拘于產后，亦勿忘于產后