1、乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義 HBV是一個復(fù)制率和變異率非常高的病毒，可出現(xiàn)多種變異，而使HBV感染后，HBV感染標(biāo)志物表現(xiàn)不典型、變異后可加重病情或出現(xiàn)耐藥及免疫逃逸現(xiàn)象，給診斷、治療及預(yù)防造成困難。因而，HBV變異的研究，亦是一個非常重要的問題。乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義2 HBV是一個復(fù)制率和變異率非常高的病毒，可出現(xiàn)多種變異 一、病原特點(diǎn) 其病原為HBV （一）屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒（Hepadna virus），其完整的病毒顆粒（即 Dane 顆粒）直徑42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗(HBsAg) ，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血循環(huán)中，其本

2、身只有抗原性而無感染性。2、核心部分：包括雙股環(huán)狀DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，為 病毒復(fù)制的主體，有傳染性。乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義3 一、病原特點(diǎn) 其病原為HBV （一）屬嗜肝脫氧核糖 （二）HBV基因組結(jié)構(gòu) HBV屬嗜肝病毒家族，具獨(dú)特的基因結(jié)構(gòu)。 1、其基因組為一個不完整的環(huán)狀雙鏈DNA，有部分雙鏈和可變長度的單鏈組成。其中長（負(fù)）鏈約 3200個核苷酸（即堿基對 base pair bp）為固定長度，短（正） 鏈長度可變，為長鏈的50%100%，內(nèi)源性DNA-P可填補(bǔ)短鏈上的空隙。乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義4 （二）HBV基因組結(jié)構(gòu) HBV屬嗜肝病毒家族，具

3、獨(dú)特的基 2、其長鏈上已知至少有4 個開放讀碼區(qū)（open reading frame ORF）即 S、C、P 及X區(qū)，各自編碼不同蛋白，各有其不同功能，生物學(xué)作用及臨床意義，其中P區(qū)最長，與另3個區(qū)重疊?？?cè)L約4794bp。乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義5 2、其長鏈上已知至少有4 個開放讀碼區(qū)（open read乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu)小球形顆粒Danes 顆粒管形顆粒乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義6乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu)小球形顆粒Danes 顆粒管形顆粒乙型肝乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義7乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義7HBV基因組的組成和臨床重要意義意義誘導(dǎo)特異性保護(hù)性抗體（抗-HBs）根據(jù)核苷酸序列異源性

4、分為不同基因型基因變異與HBeAg陰性慢性乙型肝炎有關(guān)基因區(qū)變異株在核苷（酸）類似物治療中受藥物選擇基因S基因前C和C基因聚合酶(P)基因X基因編碼蛋白S抗原前S1抗原前S2抗原核心抗原HBeAg聚合酶X基因乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義8HBV基因組的組成和臨床重要意義意義基因編碼蛋白乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義培訓(xùn)課件HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性HBV感染 成年期感染 5%10% 肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌 慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%25%5年發(fā)生率5%15%5年發(fā)生率20%23%肝移植嬰兒期感染 85%95 % 乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義10HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性

5、HBV感染 成年HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然病程 免疫耐受 免疫清除 非活動或低復(fù)制期 再活動活動性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg 活動性慢性乙型肝炎肝硬化Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義11HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 慢性HBV感染臨床診斷小結(jié)攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性

6、慢性乙肝HBV攜帶者(HBV DNA+)非活動性HBsAg攜帶者(HBV DNA)輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義12慢性HBV感染臨床診斷小結(jié)攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝HBV的復(fù)制過程 Ccc DNA(修補(bǔ)正鏈宿主RNA聚合酶RNA pregenomecape3.5kbHBV DNA 聚合酶乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義13HBV的復(fù)制過程 Ccc DNA(修補(bǔ)正鏈宿主RNA聚合HBsAg 衣殼部分雙鏈 DNA拉米夫定阿德福韋恩替卡韋A(n)有感染性的乙肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹

7、的前基因組 mRNA乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義14HBsAg 衣殼部分雙鏈拉米夫定A(n)有感染性的乙肝病毒顆HBV DNA檢測HBVDNA聚合酶鏈反應(yīng)PCRPCR因方法和試劑的靈敏性有一檢測的閾值，不能表達(dá)極低復(fù)制水平的感染，因而并不能代替血清標(biāo)志物的檢測。HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制情況或水平，主要用于慢性HBV 感染的診斷、血清HBV DNA及其水平的監(jiān)測，以及抗病毒療效。 乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義15HBV DNA檢測HBVDNA聚合酶鏈反應(yīng)PCR乙型肝炎病 HBV血清學(xué)檢測 項(xiàng)目 意義 HBsAg 標(biāo)志HBV感染，但急性肝炎或慢性病變活動卻可能由于重疊 其他病因抗-H

8、Bs 感染后免疫；對疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動免疫 表示對HBV有免疫力HBeAg 反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液有高傳染性；與病變程度并不一定相關(guān)可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)抗-HBe ALT持續(xù)正常者表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制，HBsAg(+)血液低傳染性；ALT波動者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp變異，病變可輕可重 表示HBV復(fù)制水平低 （但有前C區(qū)突變者例外）抗-HBc 低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染，感染過HBV，無論是否被清除，均為陽性抗-HBc IgM高滴度表示急性或近期感染；活動性病變可出現(xiàn)低滴度抗-HBc IgM陽性提示HBV復(fù)制 目前常采用

9、酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA） 或化學(xué)發(fā)光法等檢測。 乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義16 HBV血清學(xué)檢測 HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋 HBsAg抗HBs抗HBcIgM抗HBc解釋+急性感染早期，少數(shù)不出現(xiàn)抗HBc的慢性感染+急性感染+慢性感染+感染恢復(fù)+急性感染恢復(fù)過程中的“窗期”+遠(yuǎn)期感染后，或HBsAg（）慢性HBV攜帶者+遠(yuǎn)期感染后，疫苗應(yīng)答，或近期HBIG注射乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義17 HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋 HBsAg外膜抗原及其抗體 HBsAg高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢復(fù)期時病毒

10、低復(fù)制；或者在組織病變高度活動時病毒和抗原已被部分清除；少數(shù)可因病毒變異，以致HBsAg的抗原性有改變，與試劑抗體的親和性降低 抗HBs單一低滴度的抗HBs可以是假陽性HBV感染時間越久，抗HBs(+)的肝硬化少數(shù)仍由乙型肝炎進(jìn)展而來；30%乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的HCC可抗HBs（+）越多可能HBsAg()/抗HBs(+)表現(xiàn)型的慢性肝病前S蛋白/抗前S蛋白：前S：前S1和前S2病毒蛋白出現(xiàn)在急性HBV感染的最早期,在HBsAg消失之前消失,是病毒清除的最早跡象。抗前S是HBV感染過程中最早出現(xiàn)的抗體前S抗體則參與病毒清除機(jī)制。最早出現(xiàn)抗前S，可能是病毒將清除、感染將結(jié)束的最早標(biāo)志物。即使在暴發(fā)

11、性肝炎，出現(xiàn)抗前S也可能預(yù)示垂危中的生機(jī)。乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義18外膜抗原及其抗體 HBsAg高滴度的HBsAg常表示病毒的高C蛋白及其抗體 抗HBCHBcAg較HBsAg有更強(qiáng)的免疫原性。假陽性：在我國正常人群中約近10%可檢出單一抗HBc,單一抗HBc有很高的假陽性，可達(dá)30%甚至更高。未完全成熟的B細(xì)胞對任何抗原都是敏感的，可被非特異地激活，能產(chǎn)生低滴度的IgM-及或IgA-抗HBc,IgM-/IgG-抗HBc：免疫系統(tǒng)對HBcAg初次應(yīng)答主要產(chǎn)生IgM抗體，繼發(fā)應(yīng)答主要產(chǎn)生IgG抗體。臨床意義：高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示現(xiàn)行感染，常與HBsAg并存；低滴度的抗HBc(主

12、要是IgG)表示過去感染，常與抗HBs并存?？笻Bc應(yīng)答是HBV感染的印證。在急性期幾乎在所有感染個例都可檢出抗HBc，有時是唯一的血清標(biāo)志物。無論肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。國外一些地區(qū)以抗HBc篩檢HBV感染供血，認(rèn)為是最靈敏的血清學(xué)試驗(yàn)；我國有大量抗HBc(+)的過去感染者，不宜作為篩檢的標(biāo)志物 乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義19C蛋白及其抗體 抗HBCHBcAg較HBsAg有更強(qiáng)的免疫原IgM-IgA-抗HBcIgM抗HBc急性乙型肝炎的診斷依據(jù)：低滴度可以是非特異的，高滴度被認(rèn)為是診斷急性乙型肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)特殊標(biāo)定的IgM抗HBc試劑盒（Abbott），可

13、鑒別急性和慢性HBV感染；IgA抗HBc功能不全的肝臟不能充分使抗原滅活，腸道抗原刺激局部產(chǎn)生的IgA抗體，在病變的肝臟也較少破壞，故血清IgA水平可反映肝臟功能 乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義20IgM-IgA-抗HBc乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義20HBeAg/抗HBeHBeAgHBeAg是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制較實(shí)用的血清標(biāo)志物。臨床意義：在急性HBV感染HBeAg僅存在于感染的早期，在病變極期之后HBeAg消失，持續(xù)存在者預(yù)示趨向慢性。在AsC,HBeAg是免疫耐受的調(diào)節(jié)因子，在感染的較前階段HBeAg持續(xù)存在，是出于免疫耐受的高感染低應(yīng)答期。血清HBe轉(zhuǎn)換HBeAg()/抗HBe()：有些HB

14、V感染HBeAg消失后可不出現(xiàn)抗HBe。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV感染有不同的感染狀態(tài)：有的表示病毒復(fù)制已靜息，但無抗HBe應(yīng)答；有的病毒復(fù)制一時減少，HBeAg消失后可再現(xiàn)。抗HBe抗HBe（+）是HBV感染病毒復(fù)制低下、病變靜止的標(biāo)志；但在抗HBe(+)慢性活動性肝病可有病毒活躍復(fù)制，絕大多數(shù)是在前C或C基因啟動子變異毒株，是病變持續(xù)活動的原因。抗HBe與抗HBc的差異HBeAg與HBcAg約有75%共同的氨基酸序列，血清中檢出HBeAg和肝細(xì)胞內(nèi)檢出HBcAg，同樣表示病毒活動復(fù)制，但因?qū)細(xì)胞依賴性的差異，抗HBc和抗HBe有不同的生物學(xué)特點(diǎn)和臨床意義。乙型肝炎病毒血清標(biāo)

15、志及意義21HBeAg/抗HBe乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義21不典型的血清學(xué)表現(xiàn)HBsAg抗HBs單一HBsAg：在所有肝炎病毒標(biāo)志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽性。單一HBsAg見于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBc單一HBsAg：一般滴度較低，可能是非特異性反應(yīng)。在人群調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)少數(shù)單一較高滴度（S/N10）的特異性抗HBs，可經(jīng)二硫蘇糖醇（DTT）處理滅活，說明主要是IgM類型的。單一IgM抗HBs常無保護(hù)性，仍可發(fā)生HBV再感染。在慢性HBV感染者很少有者共存，出現(xiàn)抗HBs并不表明HBsAg將清除和感染的恢復(fù)。兩者共存可能由于：低滴度假陽性反應(yīng)；最常見的是S基因的免疫逃逸變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，野生型抗HBs不能將其清除；前后感染種亞型HBV、或HBsAg與其抗體之間僅有低親和性。HBsAg陰性/HBsAg陽性：這一罕見血清譜可能由于編碼HBeAg的基因片段短暫整合 乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及意義22不典型的血清學(xué)表現(xiàn)HBsAg抗HBs乙型肝炎病毒血清標(biāo)志及抗HBc異常抗HBc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc()感染可