1、中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京范 圍 神經(jīng)系統(tǒng)病變包括 中毒性腦病 中毒性脊髓病 中毒性周圍神經(jīng)病2中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京范 圍 神經(jīng)系統(tǒng)病變包括2中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診第一講 中毒性腦病 3中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京第一講 中毒性腦病 3中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和急性中毒性腦病 是許多急性中毒最常見的臨床表現(xiàn) ； 是急性中毒最嚴(yán)重的病變之一； 系指在短時(shí)間內(nèi)大量毒物進(jìn)入人體，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性和功能性損害的一組臨床表現(xiàn)。4中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京急性中毒性腦病 是許多急性中毒最常見的臨床表現(xiàn) ； 一、病因（一)親神經(jīng)毒物 這類毒物

2、直接損及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響神經(jīng)細(xì)胞代謝、酶或神經(jīng)遞質(zhì)。5中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 一、病因（一)親神經(jīng)毒物 5中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療 金屬與類金屬 鉛、鉈、四乙基鉛、有機(jī)錫、汞、 硼烷、磷化氫、砷及其化合物。6中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 金屬與類金屬6中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 2.溶劑類 苯、甲苯、二甲苯、汽油、甲醇、乙醇、二硫化碳、苯乙烯、氯甲烷、碘甲烷、二氯乙烷、四氯化碳、三氯乙烯、氯乙醇、環(huán)氧乙烷、醋酸丁酯。7中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 2.溶劑類7中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京3.農(nóng)藥有機(jī)磷、氨基甲酸酯、擬除蟲 菊酯、有機(jī)汞、溴甲烷、氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)。8中

3、毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京3.農(nóng)藥8中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 (二)導(dǎo)致腦組織缺氧的毒物1.單純窒息性氣體 甲烷、二氧化碳、氮?dú)?空氣中氧含量降低2.影響血紅蛋白攜氧能力的毒物 一氧化碳，苯的氨基、硝基化合物，亞硝酸鹽 氧的運(yùn)送發(fā)生障礙 9中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 (二)導(dǎo)致腦組織缺氧的毒物1.單純窒息性氣體9中毒性神經(jīng)系組織中毒性缺氧 氰化氫、丙烯腈、硫化氫 抑制細(xì)胞色素氧化酶，直接干擾細(xì)胞氧化代謝過程，造成細(xì)胞內(nèi)窒息。10中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京組織中毒性缺氧 10中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京4.刺激性氣體 氯氣、光氣、氮氧化合物等 損害肺的換氣與通氣功能，

4、引起呼吸性低氧血癥 總之，毒物對(duì)機(jī)體的作用是復(fù)雜的，有時(shí)不是單一的作用。 11中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京4.刺激性氣體 氯氣、光氣、氮氧化合物等 損二、發(fā)病機(jī)制 急性中毒性腦病時(shí)，腦水腫為其主要病理改變。（一）定義 腦實(shí)質(zhì)異常聚積液體，并導(dǎo)致腦體積增大的病理過程。12中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京二、發(fā)病機(jī)制 急性中毒性腦病時(shí)，腦水腫為其主要(二)類型血管源性腦水腫 血腦屏障受損致液體漏出血管外細(xì)胞性腦水腫 以星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹為主13中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(二)類型13中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(三)機(jī)制 血腦屏障功能障礙 Pb、CO導(dǎo)致血管通透性增高血清蛋白滲出血管外

5、，細(xì)胞外液膠體滲透壓升高水分流至細(xì)胞外間隙，形成血管源性腦水腫。14中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(三)機(jī)制 血腦屏障功能障礙 Pb、CO14中毒性神 血腦屏障功能障礙發(fā)生較晚 腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)缺氧、缺血耐 受性較神經(jīng)細(xì)胞高，循環(huán)完全停止4060 分鐘，血腦屏障開始出現(xiàn)異常； 6小時(shí)后血清蛋白漏出血管外;血管源性腦水腫發(fā)生較細(xì)胞性腦水腫晚。15中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 血腦屏障功能障礙15中毒性細(xì)胞膜鈉-鉀離子泵功能障礙 細(xì)胞膜Na+、K+-ATP酶維持細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀離子梯度。(1) 中毒缺氧后，ATP生成減少（38克分子2克分子/每克分子葡萄糖），于10分鐘內(nèi)消耗完畢。依賴AT

6、P的Na-K泵功能發(fā)生障礙，鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)水腫。 能量合劑、高滲脫水劑16中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京細(xì)胞膜鈉-鉀離子泵功能障礙 細(xì)胞膜Na+、K+-(2) 一些毒物 可直接干擾神經(jīng)組織或抑制酶的活性，減少高能磷酸鍵合成。三乙基錫 抑制ATP酶，致ATP降低；四乙基鉛 三乙基鉛，抑制腦中葡萄糖代謝，減少高能磷酸鍵合成。17中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(2) 一些毒物 17中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 自由基所致?lián)p害 由于自由基的組織損傷作用，使神經(jīng)細(xì)胞膜及腦血管內(nèi)皮細(xì)胞遭受損害，加重血腦屏障的障礙加重腦水腫。 甘露醇、激素、巴比妥鹽、輔酶Q10均有清除自由基作用。 18中毒性

7、神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 自由基所致?lián)p害 由于自由基的組織損傷作用 4 . 細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載 腦細(xì)胞缺血、缺氧或中毒時(shí)鈣離子迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，達(dá)正常濃度的200倍，它可進(jìn)入小動(dòng)脈內(nèi)，引起腦血管痙攣，加重缺血、缺氧。 總之，中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制是多方面的。早期為細(xì)胞內(nèi)水腫，進(jìn)而發(fā)展為細(xì)胞外水腫。19中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 4 . 細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載 腦細(xì)胞缺血、缺氧或中毒時(shí)鈣三、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期一般發(fā)病較急；四乙基鉛、三烷基錫、有機(jī)汞、溴甲 烷所致急性中毒，有一定潛伏期 （數(shù)小時(shí)、數(shù)天、甚至23周） 在潛伏期內(nèi)可無明顯癥狀，而一旦出現(xiàn)癥狀，病情迅速進(jìn)展。20中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處

8、置北京三、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期20中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 臨 床 表 現(xiàn) （續(xù)）(二)顱內(nèi)壓 是腦水腫的主要指標(biāo) 頭痛 是早期主要的癥狀，任何 使顱內(nèi)壓因素（如咳嗽、嘔吐） 均使其加劇；2. 嘔吐 典型者呈噴射性吐，延髓嘔吐中樞缺血所致。21中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 臨 床 表 現(xiàn) （續(xù)）(二)顱內(nèi)壓 是腦水腫的主3.意識(shí)障礙 為腦功能減退表現(xiàn)。 根據(jù)意識(shí)障礙的程度、范圍及 思維內(nèi)容劃分為輕、中、重 三個(gè)級(jí)別。22中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京3.意識(shí)障礙 22中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京輕度意識(shí)障礙（1）意識(shí)模糊（2）嗜睡（3）朦朧狀態(tài)23中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置

9、北京輕度意識(shí)障礙（1）意識(shí)模糊23中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北中度意識(shí)障礙（1）譫妄狀態(tài)（2）混濁狀態(tài)（精神錯(cuò)亂狀態(tài)）24中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京中度意識(shí)障礙（1）譫妄狀態(tài)24中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北重度意識(shí)障礙（1）淺昏迷（昏睡）（2）中度昏迷（3）深昏迷（4）植物狀態(tài)（去大腦皮層狀 態(tài)）25中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京重度意識(shí)障礙（1）淺昏迷（昏睡）25中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和 4. 抽搐 癲癇樣大發(fā)作、癲癇連續(xù)狀態(tài) 、去大腦 強(qiáng)直 大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)缺氧及水腫刺激26中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 4. 抽搐 26中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 5.眼部表現(xiàn) 瞳孔小，

10、球結(jié)合膜水腫， 眼球張力，眼底乳頭水腫， 外展神經(jīng)受壓。 27中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 5.眼部表現(xiàn) 27中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京6. 生命體征改變 早期 可有血壓升高，心率減慢，呼吸慢 而深； 晚期 血壓下降，脈快而弱，呼吸不規(guī) 則。28中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京6. 生命體征改變 早期 28中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置 7. 腦脊液壓力可增高29中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京29中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 （三）精神障礙1. 急性中毒性腦病時(shí)，有時(shí)以精神癥狀為主要表現(xiàn)， 四乙基鉛、二硫化碳、甲苯、汽油等急性中毒，精神障礙十分突出。 30中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和

11、處置北京 （三）精神障礙1. 急性中毒性腦病時(shí)，有時(shí)以精神癥狀為2. 各種急性中毒出現(xiàn)的精神癥狀，無顯著的特異性。3.輕者表現(xiàn)為類神經(jīng)癥，其中癔病綜合征是比較常見的一組表現(xiàn)； 重者表現(xiàn)為精神病樣癥狀或智能減退。31中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京2. 各種急性中毒出現(xiàn)的精神癥狀，無顯著的特異性。31中毒 癔病綜合征 定義：出現(xiàn)類似癔癥的精神癥狀或軀體障礙。32中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 癔病綜合征 定義：出現(xiàn)類似癔癥的精神癥狀或軀體障礙。 癔病綜合征精神癥狀 具有情感色彩濃厚、夸張動(dòng)作和易受暗示等特點(diǎn)； 表現(xiàn)閉目流淚、屏氣不語、哭笑喊 叫、意識(shí)朦朧、雙手呈雞爪樣抽搐或四肢不規(guī)則動(dòng)作； 檢

12、查時(shí)出現(xiàn)故意逃避、違拗動(dòng)作。33中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 癔病綜合征精神癥狀 具有情感色彩濃厚、夸張動(dòng)作和易受暗 癔病綜合征軀體障礙 軀干出現(xiàn)不符合神經(jīng)解剖分布的感覺障礙，呈中線分布； 感覺障礙的范圍常有變化； 運(yùn)動(dòng)障礙，檢查時(shí)加重，安靜或分散注意力時(shí)減輕。34中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 癔病綜合征軀體障礙 34中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處精神病與智能障礙 1 . 精神病樣癥狀 表現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、抑郁狀態(tài)，定向力、自知力不完整，往往伴有不同程度的意識(shí)障礙。35中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京精神病與智能障礙 1 . 精神病樣癥狀 35中毒性神經(jīng)系精神病與智能障礙

13、（續(xù)） 2.智能障礙 記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力、定向力均明顯減退， 嚴(yán)重者生活不能處理。36中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京精神病與智能障礙（續(xù)） 2.智能障礙 36中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾(四)中樞神經(jīng)局灶性損害 錐體外系損害 一氧化碳、錳、二硫化碳;小腦共濟(jì)失調(diào) 丙烯酰胺、碘甲烷、有機(jī)汞；脊髓側(cè)索 有機(jī)汞、某些有機(jī)磷農(nóng)藥。37中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(四)中樞神經(jīng)局灶性損害 錐體外系損害 一氧化碳、錳警惕中樞神經(jīng)局灶性損害（1）急性中毒性腦病一般為彌散性病變；（2）少數(shù)為局限性病變，但多為對(duì)稱性； （3）如出現(xiàn)一側(cè)局灶性腦損害體征時(shí)，應(yīng)排除非中毒所致的腦局部病變。38中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾

14、病診療和處置北京警惕中樞神經(jīng)局灶性損害（1）急性中毒性腦病一般為彌散性病變； (五)并發(fā)癥1. 腦疝 顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝） 頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐、瞳孔左右不等大（病灶側(cè)瞳孔散大）、對(duì)側(cè)肢體癱瘓，超聲波示中線移向健側(cè)。39中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 (五)并發(fā)癥1. 腦疝39中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 腦 疝 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝） 枕項(xiàng)部疼痛、頸強(qiáng)直昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，延髓呼吸中樞受壓可突然發(fā)生呼吸停止。 忌作屈頸試驗(yàn)40中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 腦 疝 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）40中毒性神經(jīng)系統(tǒng) 2.呼吸循環(huán)衰竭 3.中樞性高熱 4.上消化道出血 嘔血及肉眼

15、黑糞41中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 2.呼吸循環(huán)衰竭41中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京四、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血及排泄物內(nèi)毒物測定， 以協(xié)助明確診斷。42中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京四、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血及排泄物內(nèi)毒物測定，42中毒性神經(jīng)系統(tǒng)四、實(shí)驗(yàn)室檢查（續(xù)） (二)某些中毒特殊化驗(yàn) 有機(jī)磷 - 血膽堿酯酶 苯的氨基硝基化合物、亞硝酸鹽 -高鐵血紅蛋白-3. CO中毒 - HbCO（8小時(shí)以內(nèi)）43中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京四、實(shí)驗(yàn)室檢查（續(xù)） (二)某些中毒特殊化驗(yàn)43中毒性神(三) EEG改變 波（4-7次/s）及波(1-3次/s)增 多，波減少; 腦電波幅明顯甚至消失，預(yù)

16、示病情垂 危； 特異性不高，個(gè)體差異大。44中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(三) EEG改變44中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(四)大腦誘發(fā)電位 刺激周圍感受器（感覺器官或感覺神經(jīng)），應(yīng)用計(jì)算機(jī)疊加技術(shù)在相應(yīng)的大腦感覺皮層記錄到的一系列生物電活動(dòng)。 以潛伏時(shí)的ms數(shù)表示。45中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(四)大腦誘發(fā)電位 刺激周圍感受器（感覺器官或感覺神經(jīng)大腦誘發(fā)電位1. 體感誘發(fā)電位（SEP）2.視覺誘發(fā)電位（VEP）3.腦干誘發(fā)電位（BAEP） 無創(chuàng)傷性，可重復(fù)檢查，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，聯(lián)合檢查敏感性、特異性將更高。46中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京大腦誘發(fā)電位1. 體感誘發(fā)電位（SE

17、P）46中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾(五)腦成像檢查電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）2. 磁共振成像（MRI） MRI可清楚顯示急性中毒性腦病時(shí)的腦水腫; CT與MRI可顯示CO中毒遲發(fā)腦病時(shí)大腦皮層下白質(zhì)及蒼白球損害。 定位佳、靈敏度差。47中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(五)腦成像檢查電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）47中毒性神經(jīng)系統(tǒng)五、診斷原則1. 短時(shí)間有過量毒物接觸史（職業(yè)性或生活性）；2.腦彌散性受損的癥狀與體征，常伴有該毒物所致的其它系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；3 .有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查；4 .參考現(xiàn)場調(diào)查資料；5 .排除其他原因所致類似疾病。48中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京五、診斷原則1. 短時(shí)間有過量毒物接觸史

18、（職業(yè)性或生活性）；診斷分級(jí)急性中毒性腦病主要依據(jù) 1. 意識(shí)障礙的程度; 2. 精神障礙的類型; 3. 抽搐表現(xiàn); 4. 顱內(nèi)壓增高的后果; 5. 有無腦局灶性損害等; 綜合判斷，分輕、中、重三度。49中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京診斷分級(jí)急性中毒性腦病主要依據(jù)49中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處鑒別診斷 癲癇、癔病、腦炎、腦外傷、腦血管意外、糖尿病酮癥、藥物中毒、心因性精神病等。50中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京鑒別診斷50中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京六、治療與處理(一)立即停止毒物接觸，脫離中毒 現(xiàn)場；(二)清除未被吸收的毒物 皮膚、消化道、眼；51中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京六、

19、治療與處理(一)立即停止毒物接觸，脫離中毒51中毒性神經(jīng)(三)特效解毒劑與金屬鉻合劑1.金屬絡(luò)合劑 Pb、As、Hg，慎重使用;2.普魯士蘭（鉀鐵六氰高鐵酸鹽） 鉈- 250mg/kg/d，分四次服，每次溶于20%甘露醇50ml；52中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(三)特效解毒劑與金屬鉻合劑52中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置肟類復(fù)能劑 、阿托品有機(jī)磷乙酰胺 氟乙酰胺 2.55.0g 肌注，24次/日，57 日。53中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京肟類復(fù)能劑 、阿托品有機(jī)磷53中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置高鐵血紅蛋白生成劑 氰化物中毒 高鐵血紅蛋白迅速與氰結(jié)合生成氰化高鐵血紅蛋白1）3%亞硝酸鈉

20、10ml硫代硫酸鈉；2）10% 4-二甲氨基苯酚（4DMAP）2ml肌注硫代硫酸鈉。54中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京高鐵血紅蛋白生成劑54中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(四) 血液凈化療法 血液透析、血液灌流、血漿置換、換血 用于鉈、砷、砷化氫、苯酚、甲醇、乙醇、二氯乙烷、四氯化碳、有機(jī)磷、毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、百草枯等中毒。55中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(四) 血液凈化療法55中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(五) 糾正與防治腦缺氧保持呼吸道通暢 及時(shí)供氧 對(duì)呼吸微弱，無自主呼吸者，施行氣管插管，經(jīng)呼吸器給氧。56中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(五) 糾正與防治腦缺氧56中毒性神經(jīng)

21、系統(tǒng)疾病診療和處置北京 2. 有條件者，高壓氧治療 預(yù)防和治療腦水腫 對(duì)一氧化碳、硫化氫、氰化物、急性有機(jī)錫、二氯乙烷、四乙基鉛等中毒效果佳。57中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 2. 有條件者，高壓氧治療 57中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病紫外線照射和充氧血液回輸療法（自血回輸） 量子血療法 患者血（200ml）體外抗凝紫外線照 射，同時(shí)充氧回輸給患者。58中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京紫外線照射和充氧血液回輸療法（自血回輸） 量子血療法5降低體溫 每降低體溫1全身代謝率降低5% 腦代謝率降低6.7%顱內(nèi)壓下降 5.5%改善腦缺氧及腦水腫 一般使肛溫降至3459中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京降低體溫

22、 每降低體溫159中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置(六)解除腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇-高滲脫水劑 提高血漿滲透壓，使水分由腦組織 血漿腦組織脫水 甘露醇 1.02.0/kg，24/d，降壓率50； 高滲葡萄糖 - 降壓率30.60中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(六)解除腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇-高滲脫水劑60中毒性2. 利尿劑 呋塞米（速尿） 可抑制腎小管對(duì)Cl、Na+的再吸收， 產(chǎn)生利尿；間接促進(jìn)腦組織脫水，減輕腦水腫； 2040mg肌注或靜注或一次250mg 靜滴。 61中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京2. 利尿劑 呋塞米（速尿）61中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處糖皮質(zhì)激素改善血腦屏障、

23、降低毛細(xì)血管通透性、減輕腦水腫。 早期、足量、短程應(yīng)用。62中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京糖皮質(zhì)激素62中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 腦室引流可作為掄救顱內(nèi)壓增高危象時(shí)的應(yīng)急措施； 開顱減壓術(shù)額、顳、頂大塊骨板切除。63中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 腦室引流63中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 （七）鎮(zhèn)靜、止痙 對(duì)有抽搐、躁動(dòng)患者，采用抗癲 癇藥或安定劑； 安定、苯妥英鈉、苯巴比妥、 氟哌啶醇、氯氮平、人工冬眠。64中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 （七）鎮(zhèn)靜、止痙64中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（八）改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn) 腦復(fù)蘇 1.改善腦組織代謝 能量合劑、三磷酸胞苷、胞二磷

24、膽 堿、乙酰谷酰胺、腦活素、都可喜、 安宮牛黃針、醒腦靜； 65中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（八）改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn) 65中毒性（八）改善腦細(xì)胞代謝，促 進(jìn)腦復(fù)蘇（續(xù)） 2.鈣超載阻滯劑 西比靈、尼莫地平 防止細(xì)胞病理性鈣超載，解除腦血痙攣，改善腦血液循環(huán)、減輕腦水腫。66中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（八）改善腦細(xì)胞代謝，促 進(jìn)腦復(fù)蘇（續(xù)） 2(九) 對(duì)癥與支持療法加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)對(duì)生命體征的監(jiān)測，防止感染，預(yù)防褥瘡。67中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京(九) 對(duì)癥與支持療法加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng) 第二講 中毒性周圍神經(jīng)病 68中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處

25、置北京 第二講 中毒性周圍神經(jīng)病 68中毒性神經(jīng)系 中毒性周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病是指周圍運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)的功能和結(jié)構(gòu)的障礙；中毒性周圍神經(jīng)病較多發(fā)生于慢 性中毒，急性中毒相對(duì)少見；它的發(fā)生有相對(duì)較長的潛伏期，一 般起病隱襲，漸進(jìn)發(fā)展 ；應(yīng)引起重視。69中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 中毒性周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病是指周圍運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)一、 病因金屬與類金屬 鉛、砷、鉈、汞、二硫化碳；有機(jī)溶劑 正己烷、汔油、三氯乙烯、甲基正丁基酮、乙醇、環(huán)氧乙烷； 其他化學(xué)物 丙烯酰胺、氯丙烯；70中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京一、 病因金屬與類金屬 鉛、砷、鉈、汞、二硫化碳；70一、 病因（續(xù)）某些有

26、機(jī)磷酸酯類化合物，如敵百蟲、敵敵畏、甲胺磷、對(duì)硫磷、樂果、氧化樂果、馬拉硫磷、丙胺氟磷及磷酸三鄰甲苯酯（TOCP）等；急性一氧化碳中毒時(shí)可出現(xiàn)單神經(jīng)病。71中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京一、 病因（續(xù)）某些有機(jī)磷酸酯類化合物，如71中毒性神經(jīng)系統(tǒng) 二、病 理周圍神經(jīng)病理改變有變性與再生；各類毒物所致周圍神經(jīng)的變性改變，常見有兩種類型： 72中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 二、病 理周圍神經(jīng)病理改變有變性與再生；72中毒性神經(jīng)系二、病 理（續(xù)）1. 軸索變性 多數(shù)工業(yè)毒物引起的中毒性周圍神經(jīng)病的病理屬于“遠(yuǎn)端型軸索病”的類型,其中又以中樞-周圍遠(yuǎn)端型軸索病為最常見。73中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療

27、和處置北京二、病 理（續(xù)）1. 軸索變性73中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處二、 病 理（續(xù)）22.節(jié)段性脫髓鞘 少數(shù)工業(yè)毒物如六氯酚, 選擇性損害雪旺氏細(xì)胞, 引起節(jié)段髓鞘脫失, 當(dāng)整個(gè)節(jié)段髓鞘脫失時(shí), 軸索亦可發(fā)生繼發(fā)性改變。 由于病理上的不同,導(dǎo)致其臨床及電生理改變的差異。74中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京二、 病 理（續(xù)）22.節(jié)段性脫髓鞘74中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診三、臨 床 表 現(xiàn)臨床上多表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)?。挥行┒疚飳?duì)周圍神經(jīng)損害具有不同選擇性，所以臨床表現(xiàn)也不盡相同 。75中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京三、臨 床 表 現(xiàn)臨床上多表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)??；75中毒性神經(jīng) 三、臨 床 表 現(xiàn)（續(xù)

28、）感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙腱反射降低腦神經(jīng)障礙自主神經(jīng)功能障礙76中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 三、臨 床 表 現(xiàn)（續(xù)）感覺障礙76中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（一） 感 覺 障 礙自覺四肢遠(yuǎn)端麻木、剌痛、感覺異常、小腿酸脹；體征顯示四肢遠(yuǎn)端痛覺、觸覺、音叉震動(dòng)覺減退或消失；典型表現(xiàn)呈手套、襪套樣分布 。77中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（一） 感 覺 障 礙自覺四肢遠(yuǎn)端麻木、剌痛、感覺異常、小腿（一）感 覺 障 礙（續(xù)）一些毒物以感覺障礙為突出表現(xiàn)砷中毒性周圍神經(jīng)病1. 急性砷中毒后13周出現(xiàn)肢體麻木或針刺樣感覺異常;2. 多數(shù)患者腳底出現(xiàn)燒灼樣疼痛；3. 當(dāng)病變影響到神經(jīng)根時(shí),出現(xiàn)自發(fā)性放射樣疼痛,

29、Lasegue 征可陽性。78中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（一）感 覺 障 礙（續(xù)）一些毒物以感覺障礙為突出表現(xiàn)78中（一） 感 覺 障 礙（續(xù)）急性鉈中毒周圍神經(jīng)病1. 足趾、足底及足跟疼痛、并逐漸向上蔓延;2. 輕觸皮膚即感疼痛難忍，雙足踏地時(shí)劇烈疼痛，以致不能站立與行走;3. 下肢特別是足部痛覺過敏是鉈中毒周圍神經(jīng)病的突出表現(xiàn)。79中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（一） 感 覺 障 礙（續(xù)）急性鉈中毒周圍神經(jīng)病79中毒性（一） 感 覺 障 礙（續(xù)）丙烯酰胺中毒 以肢體遠(yuǎn)端的帕尼氏小體（Pacinian carpuscles)發(fā)生變性最早，因此，音叉振動(dòng)覺早期減退或消失。80中毒性神經(jīng)

30、系統(tǒng)疾病診療和處置北京（一） 感 覺 障 礙（續(xù)）丙烯酰胺中毒80中毒性神經(jīng)系統(tǒng)（二） 運(yùn) 動(dòng) 障 礙早期表現(xiàn)雙下肢發(fā)沉，步行不能走遠(yuǎn)，跑步困難，下坡時(shí)易屈膝摔倒；上肢無力，提重物困難，雙手精細(xì)動(dòng)作受到影響，如上表弦、剝蛋殼、削蘋果、濕毛巾擰不干;嚴(yán)重者出現(xiàn)腕下垂、足下垂、肌肉萎縮及攣縮畸形。81中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（二） 運(yùn) 動(dòng) 障 礙早期表現(xiàn)雙下肢發(fā)沉，步行不能走遠(yuǎn)，跑步 （二） 運(yùn) 動(dòng) 障 礙（續(xù)） 1. 有機(jī)磷中毒后4 45天，出現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)障礙為突出表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病; 2. 表現(xiàn)四肢對(duì)稱性肌無力，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端, 嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉萎縮、足下垂、腕下垂 ； 3. 部分

31、患者于病后2月至數(shù)年出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)。82中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 （二） 運(yùn) 動(dòng) 障 礙（續(xù)） 1. 有機(jī)磷中毒后4 4肌力分級(jí) 為了判斷肢體癱瘓程度，常用的肌力分級(jí)為： 0度 肌肉完全癱瘓，毫無收縮； 1度 可看到或觸及肌肉輕微收縮，但 不引起肢體或關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；83中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京肌力分級(jí) 為了判斷肢體癱瘓程度，常用的肌力分級(jí)為：83中肌力分級(jí) 2度 肌肉在不受重力的影響下，可進(jìn) 行運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗重力； 3度 在和地心引力相反的方向時(shí)尚能 完成其動(dòng)作，但不能對(duì)抗外加阻 力；84中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京肌力分級(jí) 2度 肌肉在不受重力的影響下，可進(jìn)84

32、中毒性肌力分級(jí) 4度 能對(duì)抗一定的阻力，較正 常人低； 5度 正常肌力。85中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京肌力分級(jí) 4度 能對(duì)抗一定的阻力，較正85中毒性神經(jīng)系（三）腱 反 射 降 低四肢腱反射對(duì)稱性減退或消失;中毒性周圍神經(jīng)病患者，跟腱反射減弱或消失較為多見，在俯臥屈膝位檢查不易受被檢查者主觀因素干擾，是一項(xiàng)比較客觀的體征。 86中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（三）腱 反 射 降 低四肢腱反射對(duì)稱性減退或消失;86中毒（三）腱 反 射 降 低（續(xù)）丙烯酰胺中毒性周圍神經(jīng)病由于支配肌梭的遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)末梢發(fā)生變性，所以中毒早期即出現(xiàn)跟腱反射消失，并且恢復(fù)較晚。87中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置

33、北京（三）腱 反 射 降 低（續(xù)）丙烯酰胺中毒性周圍神經(jīng)?。ㄋ模┠X 神 經(jīng) 障 礙 一些毒物中毒后,可伴有腦神經(jīng)障礙 鉈中毒 球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、上瞼下 垂、眼肌麻痹、周圍性面癱、構(gòu)音障 礙、吞咽困難等腦神經(jīng)受損。88中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（四）腦 神 經(jīng) 障 礙 一些毒物中毒后,可伴有腦神經(jīng)障（四）腦 神 經(jīng) 障 礙（續(xù)）甲醇中毒 損害視神經(jīng)，出現(xiàn)視力減退、視野縮小，嚴(yán)重時(shí)引起失明。三氯乙烯中毒 損害三叉神經(jīng)感覺支及嗅神經(jīng)，出現(xiàn)角膜反射遲鈍或消失；面部感覺減退或消失； 嗅覺減退或消失。89中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（四）腦 神 經(jīng) 障 礙（續(xù)）甲醇中毒89中毒性神經(jīng)系統(tǒng)

34、疾病中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置某培訓(xùn)課件（五）自主神經(jīng)功能障礙（續(xù)）以砷及丙烯酰胺中毒性周圍神經(jīng)病較為多見；急性砷、鉈中毒時(shí)，指甲可見白色的Mees 紋 。91中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（五）自主神經(jīng)功能障礙（續(xù)）以砷及丙烯酰胺中毒性周圍神經(jīng)病較（六）神經(jīng)肌電圖檢查 肌電圖 2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV) 92中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京（六）神經(jīng)肌電圖檢查 肌電圖92中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和肌電圖 是檢查軸突變性神經(jīng)病的一項(xiàng)客觀而敏感的指標(biāo)93中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京肌電圖93中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 肌電圖 神經(jīng)源性損害1. 安靜時(shí)：出現(xiàn)較多的纖顫波或正銳波;2. 小力收縮時(shí)：運(yùn)動(dòng)單位平均時(shí)限延長、 多相電位增多；3. 大力收縮時(shí)：運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，呈混合相或單純相改變。94中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療和處置北京 肌電圖 神經(jīng)源性損害94中 神經(jīng)傳導(dǎo)速度髓鞘脫失為主要病理改變的周圍神經(jīng)病