1、中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南2HAP及VAP的定義HAP：患者住院期間沒有接受有機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h新發(fā)的肺炎。VAP：氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48h后，或機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管48h內(nèi)的肺炎。HCAP（醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎）：取消。VAT（呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎）：取消。早發(fā)HAP/VAP與遲發(fā)HAP/VAP：4d，5d。取消。定義同等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)的前提下，優(yōu)先采納我國(guó)自己的證據(jù)和研究成果，以更加符合中國(guó)國(guó)情。中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南2HAP及V

2、AP的定義HAP：患者住院期間沒有接受有機(jī)械通氣3醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是最常見的院內(nèi)獲得性感染。發(fā)病率：我國(guó)獲得性感染發(fā)病率3.22 %-5.22% ,醫(yī)院獲得性下呼吸道感染為1.76% 1.94% 美國(guó)的住院患者中醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為4.0%， 其中肺炎占醫(yī)院獲得性感染的21. 8%死亡率：國(guó)外研究，HAP引起的相關(guān)病死率高達(dá)15.5% 38.2%，VAP病死率為13.0% 25.2%HAP 平均全因病死率 為 22.3%，其中VAP為34.5%HAP/VAP流行病學(xué)中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南3醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及呼吸機(jī)相

3、關(guān)性肺炎(VAP)是最常4危險(xiǎn)因素是發(fā)病機(jī)制的起因危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南4危險(xiǎn)因素是發(fā)病機(jī)制的起因危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制中國(guó)成人醫(yī)院獲得5危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 感染途徑：誤吸（內(nèi)源性感染）： （抗菌藥物暴露、使用制酸劑、置胃管）口腔菌群失調(diào) 口咽分泌物進(jìn)入下呼吸道空氣傳播（外源性感染）血行播散鄰近組織播散中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南5危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制 感染途徑：中國(guó)成人醫(yī)院獲得6VAP發(fā)病機(jī)制中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南6VAP發(fā)病機(jī)制中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷7HAP/VAP的

4、診斷HAP/VAP的治療內(nèi)容提要中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南7HAP/VAP的診斷內(nèi)容提要中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)8臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影。加上下列的2種或以上，可建立臨床診斷：（1）發(fā)熱，體溫 38 C ;（2）膿性氣道分泌物；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10 x 109/L 或 4 x 109/L。注：盡量選擇CT，次之有條件可行床旁肺超聲、X片中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南8臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變9病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，滿足以下1項(xiàng)，可確定病原菌依據(jù)

5、（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒細(xì)胞25，上皮細(xì)胞數(shù)10，或二者比值2.5）、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織或無(wú)菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符;（2）肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)；（3）非典型病原體或病毒的血清IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或以上變化。病毒流行期且有接觸史，呼吸道分泌物相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測(cè)或病毒培養(yǎng)陽(yáng)性。中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南9病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，滿足以下1項(xiàng)，可確定病原菌依據(jù)（10病情嚴(yán)重程度評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)序貫器官衰

6、竭評(píng)分（SOFA）：側(cè)重于器官功能不全或衰竭的評(píng)估，與VAP的復(fù)發(fā)相關(guān)。急性生理與慢性健康 II 評(píng)分（APACHE II）：16分是VAP患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）評(píng)分更適合。中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南10病情嚴(yán)重程度評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）：側(cè)11病情嚴(yán)重程度評(píng)估HAP 符合任一項(xiàng)，視為危重癥患者：需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療；感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。VAP并非均為危重癥，可依據(jù)qSOFA評(píng)分或APACHE II評(píng)分輔助判斷中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南11病情嚴(yán)

7、重程度評(píng)估HAP 符合任一項(xiàng)，視為危重癥患者：需要12臨床診療思路中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南12臨床診療思路中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷13HAP/VAP的診斷HAP/VAP的治療內(nèi)容提要中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南13HAP/VAP的診斷內(nèi)容提要中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則14中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則14中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南培訓(xùn)課件經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則16中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)

8、相關(guān)性肺炎診斷和治療指南經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則16中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性17初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-HAP中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南17初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-HAP中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼18初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-VAP中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南18初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-VAP中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼19初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-HAP中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南19初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-HAP中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼20初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-VAP中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺

9、炎診斷和治療指南20初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-VAP中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼21初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南21初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)22中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南22中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南23中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南23中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南24療效評(píng)估和療程初步療效判斷療程停藥指征（1）4872 h進(jìn)行療效評(píng)估。（2）病原學(xué)結(jié)果明確目標(biāo)治療或降階梯治療（聯(lián)合轉(zhuǎn)單藥，廣譜轉(zhuǎn)窄譜）一般7d或以

10、上。（結(jié)合感染嚴(yán)重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效）根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查（特別PCT）中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南24療效評(píng)估和療程初步療效判斷療程停藥指征（1）4872 25療效評(píng)估和療程指南持續(xù)時(shí)間1999中國(guó)指南HAP患者，伴銅綠假單胞菌感染21-28 天2005美國(guó)指南除外銅綠假單胞菌感染且患者臨床癥狀得到改善，抗菌治療持續(xù)7天2006南非指南治療5-7天2007葡萄牙指南非發(fā)酵菌或軍團(tuán)菌感染治療10-15天，其他病原體感染治療7-8天2008加拿大指南大多數(shù)HAP和VAP患者需治療7-8天，銅綠假單胞菌感染治療14天2008英國(guó)指南若患者抗菌治

11、療后臨床癥狀改善，一般抗菌治療時(shí)間8天2008亞洲共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療7-14天，確診為MDR感染治療14天2013中國(guó)指南VAP抗感染療程一般為7-10天，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-4163、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中華內(nèi)

12、科雜志.2013;52(6):524-543.中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南25療效評(píng)估和療程指南持續(xù)時(shí)間1999中國(guó)指南HAP患者，伴26其它及輔助支持治療吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療、機(jī)械通氣、液體管理、血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持等。白蛋白應(yīng)用：液體復(fù)蘇，大量輸注晶體液時(shí)，可酌情輸注白蛋白；應(yīng)激性潰瘍：不推薦常規(guī)使用抑酸劑；糖皮質(zhì)激素：只適用于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥HAP/VAP患者；營(yíng)養(yǎng)支持：合并膿毒癥或感染性休克患者，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7-10天，蛋白或能量攝入不足60%，腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)條件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)條件，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS-23分，NUTRIC5分），發(fā)病7天后腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，盡早腸外營(yíng)養(yǎng)；中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南26其它及輔助支持治療吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療27其它及輔助支持治療吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療、機(jī)械通氣、液體管理、血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持等。血糖控制：10 mmol/L；免疫治療：重癥HAP/VAP患者，可酌情營(yíng)養(yǎng)免疫球蛋白（0.5-1.0g/kg/d）。胸腺肽1可能有一定作用。中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南27其它及輔助支持治療吸入抗菌藥物、氣道分泌物引流、合理氧療28預(yù)防HAP 預(yù)防：預(yù)防誤吸（床頭抬高30）減少上呼