1、 創(chuàng) 傷 急 救創(chuàng)傷急救進(jìn)展1 創(chuàng) 傷 急 救創(chuàng)傷急救進(jìn)展1 創(chuàng)傷急救進(jìn)展2 創(chuàng)傷急救進(jìn)展2 創(chuàng) 傷 流 行 病 學(xué) 全球 創(chuàng)傷致死100萬(wàn)/年 致傷1000萬(wàn)/年中國(guó) 創(chuàng)傷致死20萬(wàn)/年 致傷200萬(wàn)/年美國(guó) 34歲以下人群中第一死因創(chuàng)傷急救進(jìn)展3 創(chuàng) 傷 流 行 病 學(xué) 創(chuàng)傷急救進(jìn)展3 創(chuàng) 傷 危 害 致死率高 致殘率高 費(fèi)用高致貧率高創(chuàng)傷急救進(jìn)展4 創(chuàng) 傷 危 害 創(chuàng)傷急救進(jìn)展4創(chuàng)傷的三個(gè)死亡高峰與死因 傷后時(shí)間死 因百分比（%）第一高峰數(shù)分鐘 顱腦、高位脊椎損、 心臟、主動(dòng)脈30第二高峰幾分鐘到幾小時(shí) 氣道梗阻、血?dú)庑亍?創(chuàng)傷性休克30第三高峰數(shù)周 ARF、膿毒癥、內(nèi) 環(huán)境紊亂、ARD

2、S、MODS/MOF40創(chuàng)傷急救進(jìn)展5創(chuàng)傷的三個(gè)死亡高峰與死因 傷后死 因百分比第一高峰數(shù)分 創(chuàng) 傷 防 治 1、創(chuàng)傷的發(fā)生，人的因素占主要原因重在預(yù)防 政府高度重視，社會(huì)廣泛參與，學(xué)會(huì)積極支撐 2、創(chuàng)傷救治重在院前（50%以上死于院前） 白金十分鐘，黃金一小時(shí) 3、院內(nèi)救治重在快速、正確、有效、協(xié)作 白金十分鐘，黃金一小時(shí) 創(chuàng)傷急救進(jìn)展6 創(chuàng) 傷 防 治 創(chuàng)傷急救進(jìn)展6急診的獨(dú)特臨床思維方式 急診科 傳統(tǒng)?？?處理 生命威脅 嚴(yán)重度 什么病 是否有病創(chuàng)傷急救進(jìn)展7急診的獨(dú)特臨床思維方式 急診科 急診醫(yī)師具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、溝通能力，良好的心理素質(zhì)、一副鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡

3、、動(dòng)態(tài)的觀念對(duì)待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長(zhǎng)創(chuàng)傷急救進(jìn)展8急診醫(yī)師創(chuàng)傷急救進(jìn)展8創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救體會(huì) 創(chuàng)傷急救進(jìn)展9創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救體會(huì) 創(chuàng)傷急救進(jìn)展9創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救進(jìn)展10創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救進(jìn)展10一、創(chuàng)傷救護(hù)流程（降階梯） 緊急評(píng)估救 命次級(jí)評(píng)估一般處理治 傷去向創(chuàng)傷急救進(jìn)展11一、創(chuàng)傷救護(hù)流程（降階梯） 緊急評(píng)估救 命次級(jí)評(píng)估一般第一步 緊急評(píng)估：判斷有無(wú)危及生命的情況 神志: 是否清楚脈搏: 有無(wú)，循環(huán)是否充分呼吸: 有無(wú)，呼吸頻率和程度氣道: 有無(wú)阻塞出血: 有無(wú)體表可見大量出血 創(chuàng)傷急救進(jìn)展12第一步 緊急評(píng)估：判斷有無(wú)危及生命的情況 神志: 是否第二步 救

4、命：立即解除危及生命的情況 氣道阻塞呼吸異常呼之不應(yīng)，無(wú)脈搏 重要大出血清除氣道血塊和異物開放氣道并保持通暢：大口徑管吸痰氣管切開或者氣管插管心 肺 復(fù) 蘇立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、包扎、結(jié)扎）創(chuàng)傷急救進(jìn)展13第二步 救 命：立即解除危及生命的情況 清除氣道血塊和異第三步 次級(jí)評(píng)估判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況 簡(jiǎn)要、迅速、系統(tǒng)地詢問病史和體格檢查必要和主要的診斷性輔助檢查（床邊為主）創(chuàng)傷急救進(jìn)展14第三步 次級(jí)評(píng)估判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況 第四步 治 傷優(yōu)先處理最為嚴(yán)重的損傷或者其他緊急問題 吸氧：大流量，保持血氧飽和度95%以上 建立靜脈通道 抗休克 控制損傷：胸腔

5、穿刺、 閉合胸部傷口、制止 反常呼吸等創(chuàng)傷急救進(jìn)展15第四步 治 傷優(yōu)先處理最為嚴(yán)重的損傷或者其他緊急問第五步 主要的一般性處理 體位：昏迷體位、休克體位監(jiān)護(hù)：心電、血壓（脈壓差）、心率、呼 吸，力爭(zhēng)保持在正常狀態(tài)必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓、尿量、腹腔壓力血壓不能反映實(shí)際的組織灌注情況，還需要 評(píng)估末梢循環(huán)創(chuàng)傷急救進(jìn)展16第五步 主要的一般性處理 體位：昏迷體位、休克體位創(chuàng)傷第五步 主要的一般性處理 監(jiān)測(cè):血常規(guī)、血糖嚴(yán)重?fù)p傷還應(yīng)檢查血型、凝血功能有選擇的做動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄑ樗幔└共繐p傷病人應(yīng)檢測(cè)血清淀粉酶固定重要部位的骨折、清創(chuàng)傷口等創(chuàng)傷急救進(jìn)展17第五步 主要的一般性處理 監(jiān)測(cè):血常規(guī)、血糖創(chuàng)傷

6、急救進(jìn)第六步 決定去向 尋求完整、全面的資料（包括病史）選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性輔助檢查以明確診斷正確決定去向（是否住院？去ICU？留院短暫 觀察或回家？）完善記錄，真實(shí)反映搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求創(chuàng)傷急救進(jìn)展18第六步 決定去向 尋求完整、全面的資料（包括病史）創(chuàng)傷急創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救體會(huì) 創(chuàng)傷急救進(jìn)展19創(chuàng)傷急救流程 創(chuàng)傷急救體會(huì) 創(chuàng)傷急救進(jìn)展19 創(chuàng) 傷 急 救 體 會(huì) 創(chuàng)傷急救進(jìn)展20 創(chuàng) 傷 急 救 體 會(huì) 創(chuàng)傷急救進(jìn)展20 一、識(shí)別傷情危重程度判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練才能達(dá)到創(chuàng)傷急救進(jìn)展21 一、識(shí)別傷情危重程度判斷是急診科醫(yī)師必須具備

7、的能力 識(shí)別傷情的輕重 識(shí)別： 意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓 A 危重：有生命危險(xiǎn)，需搶救 病人分類 ： B 嚴(yán)重：治療不及時(shí)有生命危險(xiǎn) C 普通：注意尋找潛在危險(xiǎn)性 成批傷員傷情分類（綠、黃、紅、黑）創(chuàng)傷急救進(jìn)展22 識(shí)別傷情的輕重 成批傷二、休 克 診 治創(chuàng)傷急救進(jìn)展23二、休 克 診 治創(chuàng)傷急救進(jìn)展23休 克 診 斷具有發(fā)生休克的誘因。意識(shí)異常。脈細(xì)速，100次/min或不能觸知。微循環(huán)：四肢濕冷，皮膚花紋、蒼白或發(fā)紺； 尿量0.5 ml/(kgh)或無(wú)尿； 胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽(yáng)性(再充盈時(shí)間2s)收縮壓90 mmHg。脈壓30 mmHg。原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。凡符合以上

8、、中的二項(xiàng)，和、中的一項(xiàng)者，即可診斷為休克。創(chuàng)傷急救進(jìn)展24休 克 診 斷具有發(fā)生休克的誘因。創(chuàng)傷急救進(jìn)展24應(yīng)重視休克患者的早期體征：如脈搏細(xì)速、心率增速、煩躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量減少、少數(shù)血壓升高等。因這些癥狀往往發(fā)生在微循環(huán)障礙或血壓下降之前。血壓是休克的重要體征，但并不是休克的同義詞，而末梢循環(huán)、尿量、尿比重、pH值、血乳酸等監(jiān)測(cè)常可客觀地反映組織灌注情況。創(chuàng)傷急救進(jìn)展25應(yīng)重視休克患者的早期體征：如脈搏細(xì)速、心率增速、煩躁、呼吸急休 克 治 療急救原則：是盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。創(chuàng)傷急救進(jìn)展26休 克 治 療急救原則：

9、是盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量休克治療1病因治療 積極防治引起休克的原發(fā)病，去除休克的原始動(dòng)因，首先最重要的是全力控制失血，如壓迫傷處、結(jié)扎止血、固定骨折、手術(shù)探查等。創(chuàng)傷急救進(jìn)展27休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展27休克治療2一般措施 休克體位：抬高下肢2030度或頭和胸部抬高2030度，下肢抬高1520度的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。 保持病人安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑，可適度鎮(zhèn)痛。 避免過多搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。創(chuàng)傷急救進(jìn)展28休克治療2一般措施 創(chuàng)傷急救進(jìn)展28通暢呼吸道，充分供氧，保持血氧飽和度95

10、%以上，維持PaO2正常狀態(tài)。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸支持23天，直到證實(shí)無(wú)急性呼吸衰竭危險(xiǎn)時(shí)為止。有嚴(yán)重意識(shí)障礙以及氣道分泌物較多的傷員宜早期行氣管切開。3早期呼吸支持，糾正低氧血癥：休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展29通暢呼吸道，充分供氧，保持血氧飽和度95%以上，維持PaO2檢測(cè)指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（Pao2）: 80-100mmHg (1020.33年齡)混合靜脈血氧分壓（Pvo2）: 37-42mmHg， 35mmHg缺氧 血氧飽和度（SO2）：SaO2 95-100%， SpO2 92-99%， 90%缺氧 SvO2、ScvO265-75%， 50%缺氧休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展30檢測(cè)指標(biāo)：

11、休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展30檢測(cè)指標(biāo)：氧合指數(shù)PaO2/FiO2 400-500mmHg FiO2 =（214氧流量）% 200mmHgARDS 300mmHgALI 動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）: 35-45 mmHg, 45mmHg二氧化碳潴留休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展31檢測(cè)指標(biāo)：休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展31 4、液 體 復(fù) 蘇 限制性液體復(fù)蘇：除腦外傷，MAP：65-70 _Bp：80-90 （MAP舒張壓1/3脈壓差）途徑：（上軀體：近、快、準(zhǔn)、受腹壓影響?。┓N類：晶體、膠體、晶膠體順序：先晶后膠休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展32 4、液 體 復(fù) 蘇休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展325、血管活性藥物的應(yīng)用1) 休

12、克時(shí)微循環(huán)的主要改變是血管痙攣2) 治療主要用血管擴(kuò)張藥物 多巴胺：、多巴胺受體 2-5 g/kg/min 多巴胺受體擴(kuò)血管利尿 5-10 g/kg/min 受體心肌收縮 心排血量 同時(shí)也興奮多巴胺受體擴(kuò)血管 10g/kg/min 受體收縮血管升血壓為主 休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展335、血管活性藥物的應(yīng)用1) 休克時(shí)微循環(huán)的主要改變是血管痙攣 3) 血管收縮劑去甲腎上腺素應(yīng)用適應(yīng)證：嚴(yán)重頑固性低血壓（Bp20有診斷意義）、D-二聚體( D-D，陰性 ) 的測(cè)定有助于判斷休克的進(jìn)展及DIC的發(fā)生。休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展356、休 克 復(fù) 蘇 監(jiān) 測(cè)1）血常規(guī)、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白6、休 克 復(fù) 蘇

13、監(jiān) 測(cè)4）血流動(dòng)力學(xué)檢查: MAP、Bp、P、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排血量(4-8L/min)（連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)：SV, SVV-PICCO、Vigileo技術(shù)）、心臟指數(shù)（CI：2.5-4.0L/min.m2）等。5）意識(shí)、尿量、末梢循環(huán)休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展366、休 克 復(fù) 蘇 監(jiān) 測(cè)4）血流動(dòng)力學(xué)檢查: MAP、Bp 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：CVP 612 cmH2O，PAWP 1215 mmHg；MAP65 mmHg（MAP舒張壓1/3脈壓差）；尿量 0.5 ml/(kgh)；ScvO2或SvO2 0.70；若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)612 cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70

14、，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和(或)輸注多巴酚丁胺（最大劑量20g/(kgmin)）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展37 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展37 復(fù)蘇是一個(gè)持續(xù)的過程，通常把血壓、心率、尿量正常作為復(fù)蘇的終點(diǎn)，但這并不表示休克狀態(tài)完全糾正。在受傷后的24小時(shí)內(nèi)可能仍然需要進(jìn)一步復(fù)蘇：容量替代、輸注紅細(xì)胞、血管活性藥等。 復(fù)蘇過程中定期的重復(fù)評(píng)估非常重要。乳酸水平正?？梢宰鳛槌浞謴?fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)。休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展38 復(fù)蘇是一個(gè)持續(xù)的過程，通常把血壓、心率、尿量正常作為復(fù)蘇的 休克復(fù)蘇不理想原因失血性休克： 重要的是尋找低血壓的原因，創(chuàng)傷后外源

15、性出血得到控制后應(yīng)著手尋找內(nèi)在的、看不見的出血，最常見的出血部位是胸腔、腹腔和骨盆。 非失血性休克：包括阻塞性休克（張力性氣胸、心包填塞）、心臟頓挫傷、急性脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。顱腦損傷很少導(dǎo)致低血壓，但是一旦發(fā)生則預(yù)示著死亡。 休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展39 休克復(fù)蘇不理想原因休克治療創(chuàng)傷急救進(jìn)展39三、創(chuàng)傷并發(fā)癥防治 創(chuàng)傷急救進(jìn)展40三、創(chuàng)傷并發(fā)癥防治 創(chuàng)傷急救進(jìn)展40 致命性三聯(lián)征或“死亡三聯(lián)征”或“死亡三角” 1、低體溫 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互影響，形成惡性循環(huán)，其后果是發(fā)生不可逆的生理學(xué)損害，危及傷員的生命，因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限。創(chuàng)傷急救進(jìn)展41 致命性三聯(lián)征或“死

16、亡三聯(lián)征”或“死亡三角”創(chuàng)傷急救進(jìn)展41 體溫控制：保溫而不降溫 昏迷、中樞性高熱降頭溫酸中毒防治：吸氧、補(bǔ)液、醋酸林格氏液 pH7.15 時(shí)補(bǔ)碳酸氫鈉創(chuàng)傷急救進(jìn)展42 體溫控制：保溫而不降溫創(chuàng)傷急救進(jìn)展42凝血病 由嚴(yán)重創(chuàng)傷所引發(fā)，創(chuàng)傷后即刻發(fā)生， 在輸液復(fù)蘇之前。 約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病； ISS45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。創(chuàng)傷急救進(jìn)展43凝血病 由嚴(yán)重創(chuàng)傷所引發(fā)，創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，創(chuàng)傷急救凝血病過程： 大量血液丟失 組織間液進(jìn)入血管 大量輸液 血液稀釋 大量庫(kù)血 凝血紊亂 低體溫（臨床小于364小時(shí)） 酸中毒（pH 7.2)創(chuàng)傷急救進(jìn)展44凝血病過程：創(chuàng)傷急救進(jìn)展44診斷標(biāo)

17、準(zhǔn)： 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) PT 18s (較正常延長(zhǎng)3秒以上) APTT 60s (較正常延長(zhǎng)10秒以上) TT 15s (較正常延長(zhǎng)3秒以上) 臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血 + 血液制品、替代治療過程。凝血病創(chuàng)傷急救進(jìn)展45診斷標(biāo)準(zhǔn)：凝血病創(chuàng)傷急救進(jìn)展45凝血功能障礙：輸血方案 4U紅細(xì)胞以上，按1:1輸血漿（1U血漿100ml） 10U紅細(xì)胞以上，按1:1:1:1 輸紅細(xì)胞、血漿、血 小板、冷沉淀 創(chuàng)傷急救進(jìn)展46 創(chuàng)傷急救進(jìn)展46FIB低于1.0G/L即可影響PT和APTT，臨床上使用冷沉淀補(bǔ)充目前多數(shù)指南以1.0G/L為FIB最低界限，但臨床上低FIB的低水平效應(yīng)已很難逆轉(zhuǎn)基因重組活化凝血因子

18、 ( rFa ) 制品: 初步臨床應(yīng)用效果良好 凝血功能障礙：創(chuàng)傷急救進(jìn)展47FIB低于1.0G/L即可影響PT和APTT，臨床上使用冷沉四、創(chuàng) 傷 救 治 注 意 事 項(xiàng)檢查：床邊快速無(wú)休克者可搬動(dòng)檢查診斷：范圍廣（模糊）、暫時(shí)性、動(dòng)態(tài)性收住：先聯(lián)系、護(hù)送、途中監(jiān)護(hù)多發(fā)傷：多學(xué)科協(xié)作、互相支持閉門搶救：家屬門外等、集中精力搶救 注意醫(yī)護(hù)交流語(yǔ)言或方式創(chuàng)傷急救進(jìn)展48四、創(chuàng) 傷 救 治 注 意 事 項(xiàng)檢查：床邊快速無(wú)休克者 五、講究溝通藝術(shù)，注重人性化關(guān)懷（生命至上）溝通：及時(shí)、恰當(dāng)、反復(fù)，注意態(tài)度、語(yǔ)言藝術(shù) 人都是有感情的 溝通是建立感情和相互理解的唯一方法 尊重 是溝通和人性化關(guān)懷的前提和基礎(chǔ) 認(rèn)真做事，低調(diào)做人創(chuàng)傷急救進(jìn)展49 五、講究溝通藝術(shù)，注