1、動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說 血小板聚集和血栓形成學(xué)說單克隆學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說 2動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說2動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)理AS的確切機(jī)制尚未完全闡明， 近年來認(rèn)為多種危險(xiǎn)因素 內(nèi)皮功能紊亂(炎癥的啟動(dòng)因子) OX-LDL浸潤(rùn)形成泡沫細(xì)胞(關(guān)鍵環(huán)節(jié)) 細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、生物酶 及平滑肌細(xì)胞增值遷移 導(dǎo)致動(dòng)脈壁炎癥3動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)理AS的確切機(jī)制尚未完全闡明， 近年來認(rèn)正常的動(dòng)脈血管內(nèi)皮動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)單核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜內(nèi)膜基底巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞4動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病正常的動(dòng)脈血管內(nèi)皮動(dòng)脈壁的結(jié)

2、構(gòu)單核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜內(nèi)膜基底巨動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)IntimaLumenFibrous capLipid coreMediaT lymphocyteMacrophage foam cell (tissue factor+)“Activated” intimal SMCNormal medial SMC5動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)IntimaLumenFibrous 病理大型彈力型動(dòng)脈和中型彈力型動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈最多），最早出現(xiàn)的部位多在主動(dòng)脈后壁及肋間動(dòng)脈開口等血管分支處動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和纖維斑塊、復(fù)合病變3類變化 6動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病理

3、6動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病分期和分類無癥狀期或稱隱匿期缺血期壞死期纖維化期7動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病分期和分類無癥狀期或稱隱匿期7動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病治療一般防治治療 合理飲食，適當(dāng)體力活動(dòng)藥物治療擴(kuò)血管藥物調(diào)整血脂藥物抗血小板藥物溶血栓和抗凝藥物介入和外科手術(shù)治療8動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病治療一般防治治療 合理飲食，適當(dāng)體力活動(dòng)8動(dòng)脈粥樣硬化和冠冠心病概念 冠狀動(dòng)脈固定性（動(dòng)脈粥樣化硬化）或動(dòng)力性（血管痙攣）狹窄或阻塞，發(fā)生冠狀循環(huán)障礙，引起心肌氧供銷需之間失衡而導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病 CHD的主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化9動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠心病概念 冠狀動(dòng)脈固定性（動(dòng)脈

4、粥樣化硬化）或動(dòng)力性（血管痙冠心病的臨床分型 無癥狀性心肌缺血 無癥狀；ECG、靜/動(dòng)態(tài)：缺血性改變(ST段壓低,T波減低、變平、倒置) 心絞痛 發(fā)作性胸骨后疼痛，一過性心肌缺血心肌梗死 缺血性心肌病型 心力衰竭 +各種心律失常猝死型 原發(fā)心臟聚停而死亡10動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠心病的臨床分型 無癥狀性心肌缺血10動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠狀動(dòng)脈解剖11動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠狀動(dòng)脈解剖11動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病心 絞 痛(Angina Pectoris)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制氧供與需求失衡，從而導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血缺氧，即產(chǎn)生心絞痛心肌氧耗 心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率 心率收縮壓12動(dòng)脈粥樣硬化和冠心

5、病心 絞 痛(Angina Pectoris)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)發(fā)病機(jī)理冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良) 心肌血供需失衡 心肌急劇短暫缺血缺氧 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多 刺激心臟神經(jīng) 經(jīng)脊髓傳至大腦 心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛13動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病機(jī)理冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良) 13臨床表現(xiàn)癥 狀胸痛部位-胸骨中上段 性質(zhì)-壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感 誘發(fā)因素-體力活動(dòng).情緒激動(dòng)當(dāng)時(shí)持續(xù)時(shí)間-多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周 緩解方式-停止活動(dòng). 含服硝酸甘油放散-左肩.左臂內(nèi)側(cè).頸肩.下頜 14動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病臨床表現(xiàn)癥 狀14動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病體

6、征 平時(shí)無異常體征 發(fā)作時(shí)心率快.血壓高.焦慮不安. 皮膚冷.出汗 心尖部收縮期雜音 奔馬律 交替脈 15動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病體 征 15動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病輔助檢查心臟X線檢查 多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大16動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病輔助檢查心臟X線檢查 多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大16動(dòng)脈粥樣硬心電圖檢查 靜息心電圖: 多為正常,或有陳舊心梗.室內(nèi)阻止和ST-T異常17動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病心電圖檢查 靜息心電圖: 多為正常,或有陳舊心梗.室內(nèi)阻止和心電圖檢查發(fā)作時(shí)心電圖: ST段壓低0.1毫伏 ，T波倒置或直立(平時(shí)倒置)18動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病心電圖檢查發(fā)作時(shí)心電圖: ST段壓低0.1毫伏 ，T波倒

7、置心電圖檢查負(fù)荷心電圖 平板、二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)ST改變?yōu)殛栃詣?dòng)態(tài)心電圖紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖變化19動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病心電圖檢查負(fù)荷心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖19動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠狀動(dòng)脈造影20動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病冠狀動(dòng)脈造影20動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病左前降支狹窄 左前降支正常21動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病左前降支狹窄 左前降支正常21動(dòng)脈粥樣硬化診斷與鑒別診斷冠心病易患因素 典型胸痛表現(xiàn) 心電圖改變 冠狀動(dòng)脈造影22動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病診斷與鑒別診斷冠心病易患因素 22動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病鑒別診斷急性心梗 胸痛更劇烈,時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)),伴休克.心律失常 ST抬高及異常Q波, 酶學(xué)改

8、變 肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎 持續(xù)性刺痛,體位變動(dòng)加劇,局部壓痛 心臟神經(jīng)官能癥 左胸或心尖部,疼痛太短或太長(zhǎng),刺痛或隱痛, 喜深呼吸, 可活動(dòng), 硝酸甘油見效時(shí)間長(zhǎng) 非冠心病心絞痛 主狹、主閉、肥厚型心肌病等 心外疾病 反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病23動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病鑒別診斷急性心梗 胸痛更劇烈,時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)),伴休克.預(yù) 后病變程度,部位,側(cè)枝循環(huán),心功能,心律失常,治療方法選擇緩解-單支輕型病變,治療及時(shí)得當(dāng),側(cè)枝循環(huán)建立 持續(xù)-多支病變或單支嚴(yán)重病變,治療不當(dāng),發(fā)展快,側(cè)枝循環(huán)建立差 加重-多支嚴(yán)重病變或主支嚴(yán)重病變,治療不當(dāng),多發(fā)展為心梗 平均壽命約為

9、10年, 年死亡率高達(dá)30%24動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病預(yù) 后病變程度,部位,側(cè)枝循環(huán),心功能,心律失常,治療方法選治 療治療原則改善冠脈供血 減輕心肌耗氧 治療動(dòng)脈硬化發(fā)作時(shí)的治療休息 藥物: 硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效 消心痛5-10毫克舌下含服, 2-5分起效 亞硝酸異戊酯:0.2毫升吸入25動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病治 療治療原則25動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病緩解期的治療休息, 避免誘因 藥物: 硝酸酯類-消心痛 -阻滯劑甘油-心得安. 美托洛爾. 阿替洛爾 鈣阻滯劑-異搏定. 心痛定 冠脈擴(kuò)張劑-雙嘧達(dá)莫, 安茶堿, ATP 其他治療: 中藥. 低右靜滴. 高壓氧26動(dòng)脈粥樣

10、硬化和冠心病緩解期的治療休息, 避免誘因 26動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病外科冠脈搭橋(CABG)27動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病外科冠脈搭橋(CABG)27動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA) PTCA術(shù)前 PTCA PTCA術(shù)后28動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA) PTCA術(shù)前 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架術(shù)(Stent) 術(shù)前 PTCA預(yù)擴(kuò)張 支架置入 術(shù)后29動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架術(shù)(Stent) 術(shù)前 不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，使局部心肌血流量下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛 30動(dòng)

11、脈粥樣硬化和冠心病不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制30動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病Characteristics of Unstable and Stable PlaqueThin fibrous capInflammatory cellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrous capLack ofinflammatory cellsFoam cellsIntactendothelium MoreSMCsUnstableStable31動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病Characteristics of Unstable an臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛

12、，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。UA與NSTEMI均屬非ST段抬高的ACS，兩者主要根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物區(qū)別 32動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，程度加重UA危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作1mm20min正常中危險(xiǎn)組A：1月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，48h內(nèi)無發(fā)作B：梗死后心絞痛1mm20min正?；蜉p度升高高危險(xiǎn)組A

13、：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛1mm20min升高33動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病UA危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白UA近、遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素心室功能 最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍 年齡合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、腦血管病或惡性腫瘤等34動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病UA近、遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素心室功能 最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素34動(dòng)UA藥物治療一般內(nèi)科治療急性期 臥床休息1-3天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)藥物治療抗血小板 急性期阿司匹林150-300mg/d，3天后 50-150mg/d；或氯吡格雷替代抗凝血酶治療 中危、高危 肝素或低分子肝素硝酸酯

14、口服靜脈-B 鈣拮抗劑 變異性心絞痛溶栓治療 不主張 介入和外科手術(shù)治療 35動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病UA藥物治療一般內(nèi)科治療35動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病重 點(diǎn)心絞痛胸痛的臨床特點(diǎn) 心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖表現(xiàn) 心絞痛的分型 心絞痛治療方法(發(fā)作時(shí).緩解期)36動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病重 點(diǎn)心絞痛胸痛的臨床特點(diǎn) 36動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction)37動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病急性心肌梗塞37動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化 管腔內(nèi)血栓形成.斑塊破潰.內(nèi)膜下出血.持續(xù)痙攣 冠脈供血急劇減少或中斷 心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血(1小時(shí)) 心肌缺血性壞死 心前區(qū)劇痛

15、、心律失常、心衰、休克 心電圖演變、心肌酶升高 誘因38動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化 誘因38動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病 理冠狀動(dòng)脈病變病變血管多為1支, 也可為2-4支. 管腔狹窄至少75% 閉塞血管與梗塞部位關(guān)系: 左前降支-前壁. 前間壁 左回旋支-高側(cè)壁. 下壁(左優(yōu)勢(shì) 右冠脈-下壁(右優(yōu)勢(shì)). 右室 左主干-廣泛前壁39動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病 理冠狀動(dòng)脈病變39動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病 理心肌病變冠脈閉塞-相關(guān)區(qū)域少數(shù)壞死(20-30min)-多數(shù)壞死(1-2h)-肌溶灶-肉芽組織形成-纖維化(1-2w)-瘢痕愈合(6-8w) 心室壁全層壞死: 透壁性心梗-心電圖Q波 心室壁內(nèi)

16、層或局灶性壞死: 非透壁性心梗. 心內(nèi)膜下心梗-心電圖無Q波 壞死心肌局限性向外膨出: 室壁瘤-ST持續(xù)抬高 40動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病 理心肌病變40動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 前間壁透壁性心梗后壁透壁性心梗41動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病 前間壁透壁性心梗后壁透壁性心梗41動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病理生理左室收縮舒張功能障礙 收縮力和順應(yīng)性下降.收縮不協(xié)調(diào) 舒張末壓. 收縮和舒張末期容量增加 心排血量下降.心率增快.心臟擴(kuò)大 心力衰竭(泵衰竭). 心源性休克42動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病病理生理左室收縮舒張功能障礙 42動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病泵衰竭的Killip分級(jí) I 級(jí) 無明顯心衰 II級(jí) 左心衰 III級(jí) 肺

17、水腫 IV 心源性休克 43動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病泵衰竭的Killip分級(jí) 43動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病臨床表現(xiàn)梗塞先兆乏力. 胸悶. 氣急. 煩躁 初發(fā)性心絞痛. 惡化型心絞痛. 變異性心絞痛 原有心絞痛加重: 頻繁. 劇烈. 持久伴惡心. 嘔吐. 心率失常. 血壓變化 44動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病臨床表現(xiàn)梗塞先兆44動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病臨床表現(xiàn)癥 狀疼痛: 重-伴煩躁.出汗.瀕死感; 長(zhǎng)-數(shù)小時(shí)至數(shù)天; 不緩解 全身癥狀: 發(fā)熱. 心動(dòng)過速. WBC增高. 血沉增快 胃腸道癥狀: 惡心. 嘔吐. 腹脹 心律失常(75-95%): 室早. 室速. 室顫. 傳導(dǎo)阻滯 低血壓和休克(20%): 低血壓(5

18、0%) 再灌注心律失常(2小時(shí)內(nèi).室早.室速) CPK酶峰提前(14小時(shí)內(nèi))70動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病尿激酶70動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA) 急性前壁心梗 前降支中段完全閉塞 PTCA后30%殘余狹窄71動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA) 急性前壁心梗 71動(dòng)脈粥樣硬PTCA急性正后壁心梗 左旋支中段完全閉塞 PTCA后30%殘余狹窄72動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病PTCA急性正后壁心梗 72動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病四.抗心律失常室早或室速-利多卡因 室顫-非同步直流電去顫(300瓦) 緩慢心律失常-阿托品. 異丙腎. 起搏器(臨時(shí)) 室上性快速心律失常-洋地黃. 易搏

19、定. 電復(fù)律五.控制休克 擴(kuò)容 升壓 擴(kuò)血管 糾酸73動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病四.抗心律失常73動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病六.治療心衰減輕心臟負(fù)荷擴(kuò)容: 利尿劑(右心梗塞慎用) 非洋地黃來正性肌力藥物, 慎用洋地黃 擴(kuò)血管: 硝酸甘油, 硝普鈉74動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病六.治療心衰減輕心臟負(fù)荷擴(kuò)容: 利尿劑(右心梗塞慎用) 7七.其他療法 阻滯劑 早期應(yīng)用ACEI和ARB 早期應(yīng)用、小劑量開始極化液靜滴 抗凝 溶栓之后75動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病七.其他療法 阻滯劑 早期應(yīng)用75動(dòng)脈粥樣硬化和冠心八、恢復(fù)期處理康復(fù)療法 九、并發(fā)癥處理 拴塞-溶拴.抗凝 室壁瘤-外科手術(shù) 心臟破裂-外科手術(shù) 心梗后綜合癥-激素76動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病八、恢復(fù)期處理康復(fù)療法 76動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病十、右室心梗充分?jǐn)U容 肺毛壓15-18mmHg多巴酚丁胺 十一、非ST抬高(Non-Q)MI病死率低，再梗率高 低危：阿司匹林肝素(低分子肝素)中危、高危：PTCA77動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病十、右室心梗77動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病預(yù)后與預(yù)防死亡率一般10-15%, 多發(fā)生于一周內(nèi) 心功能差、 休克、嚴(yán)重心律失常者死亡率高CCU、溶栓、急診PTCA與預(yù)后A aspirin, anti-anginalsB beta-blocker, blood pressure controlC cholesterol, cigaret